Ultrazvukový screening v I. trimestru

Rychlé zvyšování kvality ultrazvukových přístrojů, zavedení vaginální sonografie do rutinní diagnostiky a nové poznatky sonoembryologie umožnily převést významnou část ultrazvukového vyšetření v graviditě již na konec I. trimestru. V těhotenství jsou nyní dvě základní vyšetření, která umožňují detekci vrozených vad a screening chromozomálních aberací plodu: vyšetření v 11.-13.+6 týdnu a 20.-22. týdnu gravidity. 

Ultrazvukové vyšetření v 11.-13.+6 zahrnuje

* potvrzení životaschopnosti plodu

* přesné datování stáří těhotenství

* časnou diagnostiku většiny zásadních vrozených vad plodu

* diagnostiku vícečetného těhotenství (jindy než v prvním trimestru nelze spolehlivě identifikovat chorionicitu vícečetné gravidity, která významně rozhoduje o výsledku vícečetného těhotenství)

Záchyt chromozomálních aberací

V 90. letech minulého století bylo zjištěno, že přebytek kůže u jedinců s Downovým syndromem může být zobrazen ultrasonograficky jako prosáknutí záhlaví ve 3. měsíci intrauterinního života.

Následně byla hodnota tloušťky šíjového projasnění u plodu v 11.-13.+6 týdnu použita spolu s mateřským věkem, hladinou volné beta-podjednotky lidského choriového gonadotropinu a těhotenského placentárního proteinu A v mateřském séru k výpočtu individuálního rizika Downova syndromu (také se nazývá kombinovaný test).

Záchyt chromozomálních aberací touto metodou se pohybuje kolem 85–90 %. V roce 2001 bylo objeveno, že u 6070 % plodů s trizomií 21 není v období 11.-13.+6 týdne gravidity na ultrazvuku viditelná nosní kůstka plodu a její vyšetření může zvýšit záchyt v kombinaci s biochemií mateřského séra na více než 95 % při 1% falešné pozitivitě.

Certifikace vyšetřujících

Jako při zavedení každé nové technologie do rutinní klinické praxe je zásadním požadavkem, aby ti, kteří provádějí ultrazvuková vyšetření v 11.-13.+6 týdnu těhotenství, byli přiměřeně proškoleni a jejich výsledky podléhaly přísnému průběžnému auditu.

Slouží k tomu mezinárodní Certificate of Competence in the 11.-13.+6 weeks scan, který je plně akceptován Sekcí ultrazvukové diagnostiky České gynekologicko-porodnické společnosti. Podmínkou získání tohoto oprávnění jsou dobré teoretické i praktické znalosti problematiky ultrazvukového screeningu v I. trimestru, včetně adekvátního řešení patologických stavů zjištěných touto metodou.

Každý certifikovaný sonografista souhlasí se zapojením do auditu, který probíhá v půlročních intervalech. Při neplnění kvalitativních ukazatelů je nejprve třeba podstoupit znovu proces certifikace a teprve při neúspěchu je oprávnění odebráno. Podmínky k získání certifikátu jsou k dispozici na stránkách našeho Centra fetální medicíny (http://cfm.lf1.cuni.cz) nebo v angličtině na http://www.fetalmedicine.com.

Centrum fetální medicíny 1. LF UK a VFN Praha je akreditovaným školicím centrem pro screening v I. trimestru a Biochemická laboratoř Všeobecné fakultní nemocnice v Praze je držitelem mezinárodní evropské akreditace k provádění screeningu v I. trimestru, garantující kvalitu a zapojení do mezinárodního auditu screeningového procesu. Pacientka přichází v gestačním stáří 10+1 až 11+6 na biochemické vyšetření krve (PAPP-A a beta-hCG).

Po provedení odběru se sama objedná na ultrazvukové vyšetření do Centra fetální medicíny (Gynekologicko-porodnická klinika, Apolinářská 18, Praha 2, tel. 224 915 886 nebo 224 967 273). Ultrazvukové vyšetření se provádí za týden po provedení odběru krve, kdy již máme v naší databázi přístupný výsledek biochemického testu, a po změření šíjového projasnění u plodu pacientku ihned informujeme o výsledku testu.

Tento odběr lze spojit se všemi ostatními náběry prováděnými v I. trimestru těhotenství (krevní obraz, krevní skupina a Rh, nepřímý Coombsův test, BWR, HbSAg, HIV atd.). Díky tomu, že se biochemické vyšetření provádí v rámci multicentrického grantového projektu, je pro naše pacientky bezplatné. Pojišťovny toto vyšetření zatím nehradí.

Důvody zavádění kombinovaného testu v I. trimestru 

V současné době je u nás v praxi dobře zaveden biochemický screening ve II. trimestru (je hrazen pojišťovnou). Jeho maximální výtěžnost je jen asi 65 % detekce Downova syndromu při 5% hladině falešné pozitivity. Biochemický screening nebyl u nás nikdy auditován, takže o kvalitě tohoto procesu chybějí jakékoli informace.

Z praxe víme, že kvalita je velmi rozdílná. Jako hrubý ukazatel mohou sloužit dosavadní výsledky: loni se provedlo asi 16 tisíc amniocentéz při asi 90 000 porodech, tj. 18 % těhotných žen podstoupilo amniocentézu, většina z nich pro pozitivní biochemický screening ve II. trimestru.

A tento trend je stále stoupající. Všeobecně se udává riziko amniocentézy 1 %, tj. ztráta 1 těhotenství ze sta v důsledku invazivního výkonu, tj. přibližně 160 těhotenství při současných asi 16 tisících odběrech vody plodové ročně. Nárůst procenta invazivních výkonů je pravděpodobně dán vyšším zájmem budoucích rodičů mít jistotu, že jejich potomek má normální genetickou výbavu.

Jak velkou měrou se na tomto smýšlení podílí společenský tlak touhy po dokonalosti a odmítání toho, co je postižené či slabé, a jak velkou měrou je tento nárůst iatrogenním efektem (konzultování pacientky spíše ve smyslu doporučení invazivního vyšetření i při hraničním výsledku screeningu či jiné nejednoznačné indikaci), lze jen těžko posoudit.

Kombinovaný test dosahuje při maximálně 5 % hladině falešné pozitivity 90 % záchytu plodů s Downovým syndromem. Kombinovaný test vyjde pozitivní i u 90 % těhotenství s trizomií 13 a 18. Naší snahou by však mělo být udržení, resp. dosažení „rozumného“ procenta invazivních výkonů.

Zda je tímto „rozumným“ procentem 5% hladina falešné pozitivity, je otázkou osobního názoru. Motivací nabídky kombinovaného testu je vyhovět požadavku zvýšené hladiny detekce plodů s trizomií 21, 13 a 18 bez zvyšování hladiny falešné pozitivity, tj. bez zbytečného zvyšování počtu, resp. procenta invazivních výkonů.

Proč nabízíme kombinovaný test, a nikoli test integrovaný nebo sekvenční 

Integrovaný test je stanovení rizika genetické vady na podkladě věku těhotné, biochemického testu v I. trimestru (PAPP-A a beta-hCG) a změření nuchální translucence (NT) a biochemického testu v II. trimestru (uE3 a AFP). Při integrovaném testu se pacientce nesděluje výsledek vyšetření po provedení screeningu v I. trimestru, ale až po integraci rizika vzešlého z tohoto testu s rizikem z biochemie II. trimestru.

Integrovaný test má vyšší senzitivitu než kombinovaný test, zachytí nejvíce plodů s trizomií 21 při stejné falešné pozitivitě. Jeho zásadní nevýhodou je však to, že po provedení kombinovaného testu v I. trimestru -biochemie I. trimestru (PAPP-A a beta-hCG) a změření nuchální translucence (NT) – nesmíme podat pacientce žádnou informaci o našem nálezu, což je v praxi velmi obtížné až neproveditelné.

Sekvenční test je stanovení rizika genetické vady na podkladě stejných markerů jako u integrovaného testu. Rozdíl je jen v tom, že po provedení kombinovaného testu sdělíme pacientce výsledek testu. Při jeho pozitivitě pacientku konzultuje genetik (návrh invazivního vyšetření karyotypu).

Pacientky s negativním kombinovaným testem následně podstoupí biochemický screening ve druhém trimestru tak, jak je u nás prováděn v současnosti (beta-hCG, AFP, event. uE3). Při pozitivním výsledku opět následuje genetická konzultace s návrhem invazivního vyšetření. Integrovaný screening nedoporučujeme vzhledem k výše zmíněnému problému s nemožností sdělit výsledek kombinovaného testu.

Sekvenční screening považujeme za nejméně šťastný vzhledem k vysoké falešné pozitivitě (teoreticky téměř 10 %, prakticky však pravděpodobně vyšší) s následkem dalšího nárůstu počtu invazivních výkonů. Sekvenční test má také nejhorší poměr výkon/cena: má nejvyšší náklady, které nejsou vyváženy přínosem.

Sekvenční screening má téměř 10% falešnou pozitivitu 

Kombinovaný test označí jako pozitivní 5 % těhotných ze všech, které podstoupily vyšetření. Následně jsou konzultovány genetikem s návrhem invazivního vyšetření, a tak se nalezne 90 % těhotenství s trizomií 21, 13 a 18.

Zbylých 95 % těhotných s negativním výsledkem podstoupí biochemický test v II. trimestru, který označí jako pozitivní dalších 5 % těhotných a identifikuje 65 % ze zbylých plodů s trizomií, které nebyly identifikovány kombinovaným testem. Co to v praxi znamená v absolutních číslech?

Podstoupí-li kombinovaný test 90 000 těhotných, bude jako pozitivní označeno 4500 těhotných, v této skupině bude 90 % všech těhotenství s plodem s trizomií 21 (při současné incidenci Downova syndromu u těhotných v ČR podle Gregora a Šípka se jedná o asi 125 plodů s Downovým syndromem).

U zbylých 85 500 těhotných s negativním výsledkem testu zůstává 10 % neidentifikovaných plodů s Downovým syndromem (to je asi 12 plodů). Tyto těhotné podstoupí biochemický test ve II. trimestru, který označí jako pozitivní 4275 těhotných a identifikuje 65 % plodů s Downovým syndromem, které neidentifikoval kombinovaný test (tj. asi 8 plodů).

Jak vyšetření probíhá

Těhotná se dostaví k ultrazvukovému vyšetření, poté co jí byla odebrána krev na PAPP-A a beta-hCG. Provedeme ultrazvukové vyšetření plodu (nebo plodů – pokud zjistíme vícečetné těhotenství), změříme jeho temenokostrční vzdálenost, srdeční frekvenci plodu a šířku šíjového projasnění.

Prohlédneme celý plod k vyloučení vážných vrozených vad: v této době můžeme dobře prohlédnout končetiny, hlavu, trup, částečně obličej a srdce. Naměřené hodnoty zaneseme do expertního soft waru, v našem případě firmy ASTRAIA, který nám okamžitě spočítá individuální riziko trizomie 21, 13 a 18 pro daný plod.

Pokud je screening pozitivní, nabídneme těhotné biopsii choria (lze provést okamžitě) nebo amniocentézu (nedoporučuje se provádět před ukončeným 15. týdnem gravidity pro vyšší riziko pro plod). Riziko biopsie choria (Chorion Villi Sampling) a amniocentézy (odběru vzorku plodové vody) je podle publikovaných velkých studií stejné, asi 1 %.

V obou případech lze provést také rychlé stanovení pomocí FISH (Fluorescent In Situ Hybridisation) či amnion-PCR, vždy ale jen jako doplněk klasické kultivace. Kvalita chromozomů z biopsie choria je dostačující k vyšetření numerických aberací.

Pokud je důvod se domnívat, že by se mohlo jednat o strukturální vadu chromozomů, je amniocentéza výhodou. Kompletní výsledky vyšetření plodové vody jsou většinou k dispozici až po 18. týdnu gravidity, zatímco výsledky biopsie choria budou nejpozději do 2–3 týdnů po odběru, tj. mezi 14.-15. týdnem těhotenství, tedy prakticky o měsíc dříve.

Ultrazvukové vyšetření ve II. trimestru

Nedílnou součástí screeningu ve II. trimestru je ultrazvukové vyšetření mezi 20. a 22. týdnem gravidity. Protože v současnosti lze kvalitním ultrazvukovým vyšetřením vyloučit rozštěpové vady páteře a stěny břišní a ultrazvuková diagnostika je všeobecně dostupná, není vyšetření alfafetoproteinu mezi 16.-20. týdnem těhotenství nezbytné.

Tento postup však vyžaduje, aby ultrazvukové vyšetření v polovině gravidity vyloučilo spolehlivě všechny ultrazvukem detekovatelné vrozené vady, včetně rozštěpů páteře a stěny břišní. Pokud jsme nalezli zesílení šíjového projasnění v I. trimestru, doporučujeme také detailní vyšetření srdce plodu, protože plody se zesílením šíjového projasnění mají častěji vrozené vady srdce.

Vývoj prenatální diagnostiky je velmi rychlý a zavádění nových poznatků do praxe také. Těhotná žena si dnes může vybrat mezi v současnosti zavedeným screeningem ve II. trimestru či novějším a účinnějším screeningem v I. trimestru, který má jistě budoucnost.

Každá žena by měla mít možnost volby a je na dohodě s ošetřujícím gynekologem, kterou metodu zvolí. Screening v I. trimestru musí provádět pouze lékař s certifikátem, kde je zajištěna kvalita měření průběžným auditem.

Biochemické vyšetření má provádět pouze certifikovaná laboratoř, jejíž výsledky jsou průběžně auditovány. Proto tam, kde není možné splnit tyto podmínky, je lépe zůstat u dnes již sice přežitého, ale organizačně zvládnutého biochemického screeningu v II. trimestru, než vystavit pacientky nekvalitně provedenému kombinovanému testu.

Doc. MUDr. Pavel Calda, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF a VFN Praha