Ne příliš častou, ale o to závažnější komplikací rozsáhlého popáleninového úrazu je zasažení dýchacích cest. Nejčastější příčinou bývá výbuch či hoření v uzavřeném prostoru nebo vdechování horkého vzduchu.
Prognosticky je příznivější postižení horních cest dýchacích (sliznice dutiny ústní, oblouky patrové, uvula, epiglotis), které se v mírné formě projevuje překrvením sliznic, event. lehkým otokem, při těžší formě pak jednotlivými puchýřky (hlavně oblouky a uvula), známky nekrózy jsou přítomny výjimečně. Mnohem závažnější je zasažení dolních cest dýchacích, kde se spolupodílí složka teplotní a vdechování pevných částic (saze). Velmi významné a stav zhoršující je vdechování a vstřebávání toxických zplodin hoření (umělé hmoty).
U pacientů s postižením dolních cest dýchacích je nutná co nejrychlejší intubace a dlouhodobá umělá plicní ventilace (optimální je přímo na místě úrazu), několikrát denně prováděná bronchoskopie s laváží a cíleným odsáváním ulpívajících zplodin hoření. Často nacházíme po odsátí ve stěně bronchů drobné či splývající bělavé plošky - nekrózy. Tento nález je velmi nepříznivý pro další vývoj, protože po odloučení nekróz je stěna velmi fragilní a snadno podléhá účinkům tlaku endotracheální kanyly a žaludeční sondy.
Výsledkem bývá, při závažnějším postižení, tracheoezofageální komunikace, která bývá většinou primárně diagnostikována středním zdravotnickým personálem při péči o toaletu dýchacích cest, kdy se při odsávání objevuje přítomnost žaludečního obsahu (sondová výživa). Léčba je velmi obtížná, pouze chirurgická a s velmi nejistým výsledkem. Ojedinělým případem je postižení dýchacích cest průchodem elektrického proudu s následnou nekrotickou tracheitidou.
Kazuistika
Třicetisedmiletý pacient byl přijat na Kliniku popáleninové medicíny FNKV s úrazem elektrickým proudem o vysokém napětí (dotkl se trolejí při manipulaci s drátem). Utrpěl popáleniny II.b-III. stupně obličeje, obou HK, trupu, zad, hýždí, obou DK. Vstup na levém předloktí, výstup na dorsu PDK. Rozsah 53 %. Na místě úrazu intubace. Podle vstupního bronchoskopického vyšetření známky lehkého inhalačního traumatu. UPV prováděna 3 dny, poté extubován. Postupný rozvoj inspiračního stridoru a dechové insuficience vyústily po 7 dnech k reintubaci, provedena tracheostomie ORL týmem - nález nekrotizující tracheitidy se subglotickou stenózou trachey.
Postupně prováděny chirurgické výkony - plochy na obou DK, pravém předloktí nekrektomovány, následně autotransplantovány dermoepidermální štěpy, ostatní plochy zhojeny spontánně při aplikaci antimikrobiálních krémů. Reziduální granulační plochy nad pravou Achillovou šlachou a hýždích. Od reintubace byly opakovaně prováděny bronchoskopické kontroly ORL lékařem. Tracheostomická kanyla byla extrahována 45. den léčby a po 5 dnech musela být provedena z vitální indikace retracheotomie pro akutní dechovou tíseň. Podle kontrolní bronchoskopie a CT potvrzena stenóza subloticky nad tracheostomatem, po bronchoskopickém vyšetření na pneumologii v Motole byl pacient indikován k chirurgickému řešení na hrudní chirurgii.
Závěr
Jedná se o ojedinělý průchod elektrického proudu dýchacími cestami s těžkými následky pro další život pacienta.
prim. MUDr. Ludomír Brož, MUDr. Monika Tokarik, MUDr. Igor Pafčuga Klinika popáleninové medicíny, 3. LF UK a FNKV, Praha Subkatedra popáleninové medicíny, IPVZ, Praha