Inkontinenci definujeme jako nechtěný únik moče, který není vůlí ovladatelný. Jde zejména o problém řady žen různého věku, muže postihuje minimálně. Klientky přicházejí do urogynekologické ambulance po předchozím doporučení gynekologem, případně praktickým lékařem.
Rizikovými faktory či příčinou jsou pohlaví (ženy bývají postiženy častěji než muži), parita (vaginální porod, zejména komplikovaný, porodní hmotnost plodu více než 4000 g, porod císařským řezem představuje z pohledu vzniku inkontinence zátěž minimální). Rovněž přibývající věk způsobuje nárůst výskytu i závažnost potíží, hormonální změny (zhoršení obtíží s nástupem klimakteria). K přidruženým faktorům řadíme též obezitu, neboť při nadváze se soustavně zvyšuje nitrobřišní tlak, kouření, recidivující infekce močových cest, předchozí gynekologická onemocnění a operace, omezení hybnosti, nadměrné a opakované zvyšování nitrobřišního tlaku (chronický silný kašel, přenášení těžkých předmětů).
Vstupní vyšetření představuje první kontakt pacientky se sestrou. Za zásadní považuji vyjádření podpory klientce za snahu, odvahu a ochotu daný problém řešit. Pacientce vysvětlíme postup při vyšetřování. Provedeme odběr anamnézy – četnost a charakter potíží, následuje podrobné vyšetření lékařem urogynekologem včetně ultrazvuku, odebereme vzorek cévkované moče k vyloučení infekce v močových cestách. Pacientka obdrží dotazník a mikční deník, následně je poučena o významu jejich vyplnění pro další diagnostiku. Při prokázání infekce v močových cestách je nezbytné podat ATB podle citlivosti. Poté následuje urodynamické vyšetření.
V závislosti na typu onemocnění a komplexním zhodnocení potíží lékař doporučí příslušnou konzervativní či operační léčbu.
Typy inkontinence
Rozlišujeme několik typů inkontinence, z nichž nejčastější jsou stresová a urgentní. Stresová inkontinence představuje poruchu uzávěrového mechanismu měchýře. Znamená samovolný únik moče při zvýšení nitrobřišního tlaku (např. při kašli, kýchnutí, smíchu, sportovních aktivitách, rychlé chůzi…). Příčinou je narušení funkce svalů a vazů pánevního dna, které běžně udržují močovou trubici ve správném postavení a tím je zajištěna správná funkce svěračů.
Urgentní inkontinence je způsobena nadměrnou dráždivostí močového měchýře, jejíž důvod není zcela jasný. Na vzniku se mohou podílet jiná onemocnění dráždící močové cesty, např. infekce močových cest, anatomicky blízká nádorová onemocnění. Projevuje se těžkým nucením na močení s velmi častou frekvencí močení, které nelze vůlí ovlivnit a dochází k samovolnému vyprázdnění.
V případě kombinace obou základních typů inkontinence mluvíme o inkontinenci smíšené. Jsou přítomny příznaky více než jednoho typu inkontinence. Méně často se můžeme setkat s tzv. inkontinencí z přeplnění. Projevuje se špatným odtokem moči. Ta se hromadí v močovém měchýři a po jeho přeplnění začne samovolně unikat.
Pro neurologická onemocnění (roztroušená skleróza, poranění či onemocnění míchy) je typická inkontinence z přeplnění – po naplnění močového měchýře moč samovolně odkapává.
Obecně lze projevy inkontinence pojmenovat jako únik moče, náhlý bez nucení, nebo po předchozím nekontrolovatelném nucení, časté nucení v průběhu dne, pálení a řezání při močení, časté noční močení.
Urogynekologické vyšetření
Pro stanovení správné diagnózy je zásadní a nezbytné urodynamické vyšetření. Jedná se o vyšetření prováděné s pomocí urodynamického přístroje, který je propojen s PC. Před samotným vyšetřením je nutné vyloučení infekce močových cest (negativní bakteriologické vyšetření moče). Pacientka je poučena o vhodnosti dostavit se k vyšetření s řádně vyplněnými dotazníky, a pokud je to možné, tak i s naplněným močovým měchýřem. Urodynamika (UD) v současnosti představuje nejpřesnější metodu, s jejíž pomocí lze diagnostikovat dysfunkce dolních močových cest. Poskytuje komplexní informace o funkci močového měchýře, jeho uzávěrovém mechanismu a močové trubice. UD se skládá z několika funkčních testů, které mohou být na základě klinického nálezu prováděny jednotlivě nebo v kombinaci.
Urodynamika obvykle zahrnuje uroflowmetrické vyšetření, kdy se pacientka vymočí do speciálně upravené toalety a pomocí průtokoměru – uroflowmetru – se měří průtok moče. Počítač zobrazuje křivku, hodnotí se její tvar, délka močení, přerušování mikce, rychlost, objem moče. Následuje plnící cystometrie, při které se měří vztah intravezikálního tlaku (tlakové změny během plnění močového měchýře) a objemu močového měchýře. Do močového měchýře zavedeme speciální trojcestný katétr, jímž měříme intravezikální tlak – tlak vyvolaný svalovinou močového měchýře. Po zavedení rektálního měřicího balonku do konečníku měříme intraabdominální tlak, tj. tlak uvnitř dutiny břišní. Současně se plní močový měchýř sterilní vodou nebo fyziologickým roztokem pokojové teploty, obvykle do množství 300 ml. V průběhu vyšetření je žádoucí spolupráce pacientky. Při plnění močového měchýře udává pocit prvního, normálního a silného nucení na močení. Výslednou hodnotou je detruzorový tlak vyjadřující aktivitu samotného močového měchýře zobrazený cystometrickou křivkou.
Dále pokračujeme mikční cystometrií, která se používá k posouzení aktivity detruzoru během mikce. Pacientka je vyzvána k vymočení do speciálně upravené toalety při stále zavedených měřicích katétrech v močovém měchýři a konečníku. Dalším vyšetřením je tzv. VLPP – Valsalva leak point pressure. Po naplnění močového měchýře na 200 ml sterilní vody vyzveme pacientku k zakašlání nebo provedení Valsalvova manévru a současně měříme hodnotu intraabdominálního tlaku, při kterém dochází k úniku moče. Na závěr provedeme profilometrii neboli uretrální tlakový profil. Takzvaná stresová profilometrie spočívá v extrahování katétru z močového měchýře konstantní rychlostí při stresových manévrech (zakašlání) a za současného měření tlakových poměrů v močové trubici.
Výsledkem UD vyšetření je soubor jednotlivých křivek a parametrů měření, které zpracovává PC program. Má zásadní význam pro určení rozlišení dvou základních typů inkontinence – stresové a urgentní. Zhodnocení anamnézy, symptomatologie, urogynekologického a urodynamického vyšetření jsou nezbytná pro stanovení správné diagnózy a následného léčení.
Léčba a další péče
Léčba z pohledu sestry znamená zejména vyjádření podpory pacientce za „odvahu a ochotu“ daný problém řešit. Diskrétní přístup a pocit důvěry mezi klientkou a zdravotnickým personálem je jistě vítanou součástí práce v urogynekologické ambulanci.
Léčba doporučená lékařem bývá medikamentózní – obvykle při urgentním typu inkontinence, zahrnuje léky ke zmírnění neovladatelných kontrakcí močového měchýře, hormonální preparáty, inkontinenční pomůcky. Při stresovém typu inkontinence je nejúčinnější
léčba operační. Možností je celá řada, nejvíce používaná je tzv. pásková operace TOT (transobturator tape), kdy se v oblasti pánevního dna voperuje transobturátorová páska, která mechanicky podepře močovou trubici a tím umožní správnou funkci sfinkteru. TOT páska probíhá více fyziologicky a zavedení je bezpečnější z pohledu komplikací při operaci než u TVT pásky. Zavedení TOT pásky je minimálně invazivní chirurgický výkon prováděný v rámci krátkodobé hospitalizace (4–5 dnů), úspěšnost operace dosahuje 90–95 %. Primárně je potřeba léčit jiná onemocnění způsobující inkontinenci (např. infekce, nádory, neurologická onemocnění).
Prevenci a léčbu současně představuje vhodná rehabilitace, nejlépe na specializovaném pracovišti s vyškolenými zaměstnanci, cvičení k posilování svalů pánevního dna, prevence vzniku obezity.
Dispenzarizace a kontroly v urogynekologické ambulanci probíhají podle potřeby pacientek při změně zdravotního stavu, zhoršení obtíží. Při zavedené medikamentózní léčbě obvykle za 1–3 měsíce. Po operaci TOT dispenzarizujeme za 3, 6 a 12 měsíců.
LITERATURA
www.urogynekologie.cz Česká urologická společnost ČLS JEP. Dostupné z: www.cus.cz www.urologieprostudenty.cz www.incoforum.cz
SOUHRN Urogynekologie vznikla jako podobor gynekologie. Spojuje znalosti a dovednosti z oblasti urologie a gynekologie. Urogynekologická ambulance nabízí vyšetření, diagnostiku a léčbu ženám se samovolným únikem moči a řešení potíží při sestupu pánevních orgánů. Klíčová slova: urogynekologická ambulance, močová inkontinence, urodynamické vyšetření, cystometrie
O autorovi| Petra Janotová Gyneko Vsetín (janotova.p@email.cz)
R