Ránu definujeme jako ztrátu či porušení kožního krytu, vznikající v důsledku fyzikálního, mechanického, termického nebo chemického poškození či patofyziologických poruch nebo poškození anatomických či fyziologických funkcí tkáně, různého rozsahu, dosahující různé hloubky. V případě působení mechanických sil dělíme rány na tržné, zhmožděné, tržně-zhmožděné, bodné, řezné, sečné, střelné a rány vzniklé kousnutím. Hojení ran je komplexní děj, jehož průběh ovlivňuje několik faktorů. Jedná se o proces obnovy tkání patřící mezi základní děje, které zajišťují přežití organismu. Tento proces probíhá v několika na sebe navazujících fázích. Bez ohledu na druhy ran dělíme proces hojení do tří fází, které se časově překrývají. Délka jednotlivých fází u různých druhů ran není stejná. Pro zdárnou reparaci poraněné tkáně je účinná hemokoagulace. Krevní koagulum u akutní rány zastavuje krvácení a poskytuje dostatek zdrojů pro tvorbu mezibuněčné hmoty. V místě poranění se uvolňuje řada růstových faktorů umožňujících rozvoj zánětlivé fáze hojení. Jejím cílem je débridement rány. Délka této fáze je při hojení rány per primam přibližně čtyři dny. Při hojení per secundam se jedná o neurčitý časový úsek. Efektivní zánětlivá fáze je předpokladem pro nastartování další fáze hojení. V klinickém obraze dochází k nárůstu granulací, sekrece z rány se zmenšuje a dochází k postupné epitelizaci rány. V závěrečné fázi dochází ke kompletní přestavbě epidermis. Za pomoci kolagenních vláken se rána zpevňuje a mění se v jizevnatou tkáň.
Cílem každého hojení je dosáhnout co nejrychlejší reparace tkání, dosáhnout zhojení rány a umožnit pacientovi rychle se zapojit do normálního života. Ošetřování ran se uskutečňuje v rámci doporučených postupů a standardů, vždy bychom měli vycházet z aktuálních požadavků rány. K ošetřování ran máme k dispozici terapeutická krytí, oplachové roztoky, moderní postupy a nové technologie, které proces péče o rány výrazně zefektivňují. Pro výběr vhodného terapeutického krytí a metody je rozhodující, čeho je třeba v léčbě rány dosáhnout. Běžnou komplikací hojení bývá bakteriální kolonizace rány a raná infekce (obr. 1). V ráně se mohou vyskytovat jak jednoznačně patogenní mikroorganismy, tak rovněž potenciální patogeny a mikroorganismy běžně kolonizující tělesný povrch. Rané infekční komplikace se mohou projevovat píštělemi, prodlouženým hojením rány i vznikem sepse. V případě lokální terapie volíme materiály s antiseptickými vlastnostmi. Jako prevence vzniku sekundárních raných infekcí je nutné aseptické ošetřování ran (obr. 2) i ochrana invazivních vstupů (obr. 3).
K odstranění bakteriální zátěže, k čištění rány lze využít některou z metod débridementu. Pojem débridement totiž neznamená pouze odstranění nekrotické tkáně, ale zahrnuje i postupy vedoucí k eliminaci a odstranění cizího materiálu a kontaminovaných tkání z traumatické nebo infikované rány. Dochází tak k odstranění biofilmu ze spodiny rány, zmenšení zánětlivé reakce, zápachu a sekrece z rány. Lze tedy říci, že je jednou z nejdůležitějších součástí ošetřování rány nejen traumatické. Jednou z metod débridementu, kterou na chirurgické klinice využíváme s velkým úspěchem, je ultrazvukový čistič ran – SonicOne, jehož předností je méně traumatizující ošetření, minimální krvácení a bolestivost. Tento přístroj pracuje na principu přeměny elektrického napětí na elektrický signál a během několika sekund vytváří mechanické vibrace. Vlivem ultrazvukového záření dokáže pracovní nástroj rozpoznat tkáň zdravou od tkáně poškozené a odebírá pouze tkáň poškozenou (obr. 4, 5). Přístroj má několik druhů pracovních nástrojů pro různé použití (obr. 6). Ošetření lze provádět jak ambulantně, tak na operačním sále (obr. 7, 8). Pracovní nástroj je dutý, aby mohla proudit kapalina do rány a odplavovat tak odstraněnou tkáň, bakterie a výpotek. Ošetření tímto přístrojem je díky kontinuálnímu zavlažování pro pacienty minimálně bolestivé. Délka i počet ošetření jsou závislé na místě, rozsahu, hloubce a druhu poranění. Na chirurgické klinice používáme ultrazvukový přístroj s velkým efektem k odstranění avitální tkáně a k čištění spodiny rány. Používání ultrazvukového přístroje přináší rychlejší léčbu (zkrácení první fáze hojení) a daleko méně traumatizující přístup oproti standardním chirurgickým metodám (obr. 9, 10).
Závěr
Celkově se výrazně zlepšily znalosti o možnostech hojení ran. Zavádějí se nejen nové chirurgické metody ošetřování ran, ale i konzervativní možnosti v ošetřování ran. Moderní terapie ran není založena výhradně na lokální či systémové léčbě. Její nezbytnou součástí je kauzální léčba příčiny stagnace hojení, následných komplikací, rehabilitace a v neposlední řadě i prevence.
LITERATURA
KRŠKA, Z. a kol. Techniky a technologie v chirurgických oborech. Praha: Grada Publishing, 2011. 162 s. ISBN 978-80-247-3815-4.
POKORNÁ, A.; MRÁZOVÁ, R. Kompendium hojení ran pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2012. 200 s. ISBN 978-80-247-3371-5.
STRYJA, J. Repetitorium hojení ran 2. Semily: Geum, 2011. 370 s. ISBN 978-80-86256-79-5.
ZEMAN, M.; KRŠKA, Z. a kol. Chirurgická propedeutika. Praha: Grada Publishing, 2011. 512 s. ISBN 978-80-247-377-6. http://www.misonix.com/medical/products/sonicone.php
SOUHRN
Efektivní terapie ran vyžaduje multidisciplinární přístup. V příspěvku jsou prezentovány výsledky moderního ošetření ran, které umožňují rychle a efektivně odstranit nekrotickou tkáň. Klíčová slova: nekrektomie, hojení ran, débridement, traumatologie
O autorovi| Mgr. Kateřina Čurdová, Mgr. Dagmar Škochová, MBA I. chirurgická klinika, Všeobecná fakultní nemocnice, Praha (curdova.katerina@vfn.cz, skochova.dagmar@vfn.cz)
Obr. 1: Defekt po autonehodě – infekce v ráně
Obr. 3: Zevní fixátor
Obr. 5: Débridement ultrazvukem
Obr. 2: Ošetření fasciotomie
Obr. 4: Defekt po válečném zranění
Obr. 6: Ošetření defektu
Obr. 7: Termické poškození kůže
Obr. 9: Nekróza po úraze bérce
Obr. 8: Defekt po odstranění avitální tkáně ultrazvukem
Obr. 10: Nekrektomie s použitím ultrazvukového přístroje
R