Varikokéla

Klíčová slova

varikokéla • plexus pampiniformis • infertilita • spermiogram • ultrasonografie • laparoskopie • mikrochirurgická varikokélektomie

Definice

Varikokéla neboli varikózní rozšíření plexus pampiniformis a vv. testiculares.

Etiologie a patogeneze

Podle původu vzniku varikokély ji můžeme dělit na idiopatickou a symptomatickou.

Idiopatická - primární - varikokéla vzniká na podkladě retrográdního venózního toku krve, venózní stázy při chybění venózních chlopní faktorem gravitace či kvůli nepříznivému vtokovému úhlu mezi v. spermatica a v. renalis. V 90 % případů jde o levostranné postižení.(1) Převaha levostranného výskytu varikokély je vysvětlována anatomickými poměry, a to právě nepříznivým vtokovým úhlem. Venózní krev ze skrota je odváděna jednak přes povrchovou, jednak přes hlubokou venózní pleteň. Povrchová pleteň je tvořena v. scrotalis anterior a posterior, jež se vlévají do v. saphena magna. Hluboká venózní pleteň čili plexus pampiniformis tvoří vv. testiculares, v. cremasterica a v. ductus deferens. Vv. testiculares se postupně redukují na jedinou žílu, která vlevo ústí do vena renalis sinistra a vpravo do vena cava inferior.

Dalšími faktory podílejícími se na vzniku varikokély jsou kongenitální nedostatečnost pojivové tkáně, zvýšený hydrostatický tlak v levé spermatické véně při stoji vzhledem k její větší délce a vertikálnějšímu průběhu oproti straně pravé, komprese v. renalis l. sin. mezi horní mezenterickou tepnou a aortou (tzv. horní louskáčkový příznak) či stlačení levé společné ilické vény mezi pravou společnou ilickou tepnou a páteří (tzv. dolní louskáčkový efekt).(2)

Methew a kol. popisuje vliv obezity na výskyt varikokély. V souboru 2106 pacientů porovnával poruchu fertility, erektilní dysfunkci a varikokélu v souvislosti s tělesnou konfigurací pacienta, tedy s jeho výškou a hmotností. Zjistil, že u pacientů s BMI (body mass index, index tělesné hmotnosti, norma je 18-25) nad 35 se varikokéla téměř nevyskytla. Nález varikokély u pacientů s nadváhou byl signifikantně nižší než u pacientů, kteří měli BMI v normě.(3) Symptomatická varikokéla vzniká na obou stranách téměř stejně často. Je způsobena zevním útlakem vén při tumoru ledvin, ureteru či při uzávěru žil nádorovým trombem.

Klinická symptomatologie

Varikokéla se vyskytuje především jednostranně, a to kvůli výše popsaným poměrům častěji vlevo. Vzácně se projeví tahavými bolestmi varlete vyzařujícími do třísla, většinou je však nebolestivá. Pokud se objeví bolesti, projeví se zejména při fyzické námaze či erekci. Varikokéla bývá často diagnostikována jako jedna z možných příčin poruchy fertility, kvůli níž přijde pacient do ambulance lékaře.(4)

Klasifikace varikokély

Varikokélu dělíme do tří stupňů podle různých autorů (Tab. 1, 2, 3). Obecně je možno ji popsat následovně:I. stupeň je stav, kdy se varikokéla plní při Valsalvově manévru,II. stupeň popisuje varikokélu, která se vleže vyprazdňuje, vstoje se plní a je jasně hmatná,III. stupeň - varikokéla je výrazná i vleže.

Diagnostika

Aspekce a palpace

Aspekce neboli posouzení varikokély pohledem stejně jako palpace neboli posouzení varikokély pohmatem patří k nejjednodušším vyšetřením, která by měl být schopen provést každý lékař. Varikokéla je palpovatelná v horní části skrota jako konvolut naplněných žil pampiniformního plexu. Palpační vyšetření varikokély je vzhledem k posouzení stupně varikozity nutno provádět jak vleže, tak vestoje. Vestoje se plní dilatované městkové žilní konvoluty, které leží nad varletem, varle na straně varikokély bývá často hypotrofické.(5, 1) U II. stupně varikokély lze usuzovat, zdali se jedná o idiopatickou či symptomatickou varikokélu.

 

Idiopatická varikokéla se vleže vyprazdňuje, zatímco symptomatická nikoli, neboť útlak vén v tomto případě se s polohou pacienta nemění. Pokud se jedná o pravostrannou varikokélu, jde o varikokélu symptomatickou, na rozdíl od levostranné, která může být jak symptomatická, tak idiopatická.

Ultrasonografické vyšetření

Ultrasonografické vyšetření skrota je nedílnou součástí vyšetřovacího algoritmu varikokély. Hodnotíme nejen velikost a homogenitu varlete, ale i varikózně změněné žíly při horním pólu varlete. Indikací k terapii varikokély je průměr vén větší než 3 mm.(4) Velký důraz se klade na dopplerovské ultrasonografické vyšetření pampiniformního plexu. Toto vyšetření je schopno zachytit zpětný tok krve v žilách plexu(6), a tím posoudit závažnost refluxu. Při vyšetření ultrasonografií je vhodné doplnit též ultrasonografii ledvin, a to zejména v případě nově vzniklé varikokély u mužů vyššího věku, neboť právě zde se často jedná o varikokélu symptomatickou. Je tedy nezbytně nutné vyloučit nádorové postižení ledvin, ureteru či trombózu renální žíly.

Flebografie

Flebografie je na rozdíl od ultrasonografie invazívní vyšetření, které indikujeme především v případech recidivující varikokély(7) či v případech, kdy uvažujeme o terapii varikokély pomocí embolizace spermatické vény. Provádí se v lokální anestézii punkcí pravé femorální žíly a zavedením flexibilního katétru za skiagrafické kontroly do dolní duté žíly, z ní do levé renální žíly a následně do levé spermatické žíly. Poté je aplikována kontrastní látka a pacient je vyzván k Valsalvově manévru. Na monitoru se sleduje reflux spermatickou žílou či cévní anomálie. Nevýhodou flebografie je radiační zátěž.

Termografie

Termografie posoudí rozdílnou teplotu v oblasti skrota, kdy na postižené straně je teplota varlete vyšší. Nesmíme ale zapomínat na diferenciální diagnostiku zánětlivých procesů v oblasti skrota a jeho obsahu. Normální teplota skrota je 29,33 °C 0,18 °C. Při provádění termografie je rozhodující porovnání pravé a levé poloviny skrota, kdy si pozornost zaslouží rozdíl teplot o jeden stupeň Celsia.(8)

Spermiogram a endokrinní vyšetření

Spermiogram (vyšetření spermatu) by měl být nedílnou součástí vyšetření varikokély. V souvislosti s varikokélou bývá často omezena spermiogeneze a nemalé procento pacientů, u kterých byla diagnostikována varikokéla, je do ambulance urologa doporučeno po předchozím vyšetření pro infertilitu. Důvodů poruchy fertility u varikokély je hned několik. V první řadě se jedná o zvýšení intraskrotální teploty, a tím zpomalení spermiogeneze(1), podobný vliv má také venostáza a hypoxie zárodečných buněk.(5) Reflux katecholaminů z nadledviny do v. testicularis vede k vazokonstrikci, což vede také k hypoxii, a tím k poškození varlete. Vyšetření spermatu by mělo být provedeno před operací a následně po operaci ke zhodnocení úspěšnosti terapie infertility.

Tzv. nativní spermiogram, jenž popisuje pH, objem, vzhled a viskozitu či příměs v ejakulátu, počet spermií, a z nich podíl pohyblivých a podíl morfologicky abnormálních spermií, je pouze vstupní informace. Udává v podstatě jen to, zda spermie jsou přítomny či nikoli, nevypovídá nic o kvalitě spermií.(9) Pokles fertility se též vysvětluje řetězcem změn ve funkci hypotalamohypofyzo-gonadální (HHG) osy. Proto u mužů s abnormálním spermiogramem někteří odborníci doporučují endokrinní vyšetření. Zpravidla stačí stanovení gonadotropinů v séru.(2) Rozhodující význam má pak vzájemný poměr testosteronu, LH, FSH a prolaktinu (je známo, že hyperprolaktinémie vede ke snížení objemu ejakulátu a oligospermii). Hladiny těchto hormonů jsou pak obrazem stavu HHG osy. Ačkoli u mužů se sníženou fertilitou a varikokélou jsou často zjišťovány abnormální výsledky GnRH stimulačních testů, nepatří tato vyšetření k rutinním screeningovým metodám.(10)

Terapie

Základem terapie varikokély je operační řešení. Obecně se jedná o přerušení spermatické vény, a tím zabránění refluxu do pampiniformního plexu. Kromě operačního řešení existuje i nechirurgická terapie.

Indikace k operaci varikokély

Indikacemi k operačnímu řešení varikokély jsou infertilita, tahavé bolesti v oblasti skrota a třísla či kosmeticky obtěžující varikokéla. Operačních postupů je několik.

Chirurgický přístup může být skrotální, subingvinální a supraingvinální. Skrotální přístup je využíván především při anterográdní sklerotizaci, kdy se z vysoké skrotální incize aplikuje sklerotizační látka přímo do pampiniformního plexu.(8) Po otevření fascia spermatica profunda se vypreparuje jedna z dilatovaných žil pampiniformního plexu, do níž se zavede flexibilní kanyla. Nejprve se provede anterográdní flebografie k ozřejmení anatomických poměrů. Před podáním sklerotizační látky (aetoxysklerol 3%) se aplikuje kontrastní látka, která tvoří jakousi zátku a také rozhraní, které je mezi oběma látkami lépe skiaskopicky detekovatelné. Po aplikaci sklerotizační látky je pacient vyzván, aby provedl Valsalvův manévr. Tím se sníží průtok krve v testikulární žíle, a tak prodlouží čas působení sklerotizace na cévní endotel. Výkon je ukončen podvazem proximálního úseku vypreparované žíly.

Subingvinální přístup je využíván při operaci podle Ivanisseviche, kdy jsou preparovány vény v oblasti anulus ing. superficialis a následně ligovány. U supraingvinálního přístupu u tzv. operace podle Bernardiho či Paloma je incize vedena 2 cm nad ligamentum inguinale, poté následuje opět pečlivá preparace testikulárních vén a jejich ligace. Možnou nevýhodou tohoto přístupu je ponechání vena ductus deferens a kremasterické žíly, což může být důvodem recidivy varikokély.(2) Operace podle Bernardiho a Paloma je v poslední době pro menší invazivitu nahrazována podvazem testikulárních vén laparoskopickou technikou. Bebas ve své studii uvádí posouzení pooperační hospitalizace a návratu pacienta do běžného života u pacientů operovaných laparoskopickou technikou a klasickou otevřenou ligací testikulárních vén.

Jeho soubor tvořilo 193 pacientů, z toho 65 jich bylo operováno podle Paloma a 128 laparoskopickou varikokélektomií. V 5 případech byla k laparoskopické varikokélektomii připojena i operace přímé ingvinální hernie. Počet hospitalizačních dnů byl u pacientů operovaných otevřenou operací podle Paloma 3,5 dne a u skupiny pacientů operovaných laparoskopicky to bylo pouhých 1,3 dne. Závěrem Bebas uvádí větší bezpečnost, efektivitu, menší invazivitu a lepší kosmetický efekt laparoskopických operací oproti operacím otevřeným.(11) Kratší doba hospitalizace a dřívější návrat do normální aktivity jsou jednoznačně lepšími ukazateli a hovoří spíše pro využití laparoskopických operací před otevřenými. I u laparoskopických operací však platí pravidlo zachování a. testicularis, omezeně se dá hovořit o zachování lymfatických cév.

Nejméně invazívní metodou je mikrochirurgická varikokélektomie, která díky operačnímu mikroskopu umožňuje ponechání a. testicularis a lymfatických cév, což snižuje vznik pooperační hydrokély, testikulární atrofie a omezuje recidivu varikokély. Při mikrochirurgické varikokélektomii se vyjme semenný provazec z 2-3cm incize a ozřejmují se postupně artérie a vény semenného provazce zásobující varle. Pod operačním mikroskopem se oddělují vv. testiculares, artérie a lymfatické cévy. A. testicularis spolu s lymfatickými cévami jsou pak zachovány a navráceny na původní místo. Spermatické vény jsou dvojitě ligovány, a to buď malými hemoklipy, či hedvábnými stehy. Goldstein ve své studii uvádí, že v počátcích této operační techniky měl soubor 24 pacientů s 33 varikokélami, pooperačně se u nich objevily 3 unilaterální hydrokély a 3 unilaterální recidivy varikokély.

V dalších 12 případech to pak byly jiné pooperační komplikace (hematomy, dehiscence aj.). Po této zkušenosti provedl nové šetření s těmito výsledky. Ve skupině 429 pacientů s 640 varikózními poruchami pampiniformního plexu prováděl mikrochirurgickou varikokélektomii. Pooperační sledování trvalo v rozmezí od 6 měsíců do 7 let po operaci. Výskyt komplikací uzavřel takto: hydrokéla se v daném souboru nevyskytla, stejně jako testikulární atrofie či infekční komplikace. Popsány byly pouze 4 hematomy a 4 recidivy varikokély.(12) Mikrochirurgická varikokélektomie nám tedy umožňuje lepší identifikaci jednotlivých anatomických struktur, tím jejich lepší a šetrnější ošetření, a to zejména a. testicularis a lymfatických cév. Právě díky šetrnějšímu ošetření se pak vyskytuje méně pooperačních komplikací či recidiv varikokély. Podobné zkušenosti popisuje i Yaman, který prováděl šetření výsledků mikrochirurgické subingvinální varikokélektomie v dětském a mladistvém věku chlapců.(13)

Další možnosti terapie varikokély

Perkutánní embolizace

Alternativou výše popsaných výkonů je perkutánní embolizace vnitřní spermatické žíly, kterou však může provádět pouze zkušený radiolog. Jde o okluzi vnitřní spermatické žíly, kdy se k embolizaci používá horká kontrastní látka, dextróza, izobutylakrylát, Gianturcova spirála či odpoutatelné balónky.(8) Výhodou této metody je možnost provedení embolizace i případné aberantní cévy. Nevýhodou je pak skutečnost, že u 20 % pacientů není možno nasondovat vnitřní spermatickou žílu pro atypický odstup. Výsledek perkutánní embolizace je velmi závislý na zkušenostech radiologa, který ji provádí, a proto k ní přistupujeme až tehdy, nelze-li provést operační zákrok.

Skrotální hypotermie

Je všeobecně známo, že při varikokéle dochází k hypertermii skrota a z ní vyplývajícím důsledkům, ve smyslu negativního ovlivnění spermiogeneze. Proto bylo v USA sestaveno „testikulární hypotermní zařízení“(8), jež má snižovat teplotu v oblasti skrota, a tím zlepšovat spermiogenezi. Používání této metody se v našich zeměpisných šířkách neujalo.

Pooperační komplikace

Komplikace mohou být všeobecné, jako jsou krvácení, infekce či dehiscence rány, a komplikace specifické, jako jsou nekróza varlete způsobená sníženou arteriální perfúzí, recidiva varikokély při špatné ligaci testikulárních vén, hydrokéla při poruše lymfatické drenáže nebo vzácně poranění peritonea či střeva.

Závěr

Varikokéla je onemocnění především mladých mužů, které je často spjato s poruchou fertility. Podle rozsahu varikózního rozšíření pampiniformního plexu ji dělíme do tří stupňů podle různých klasifikací. Pro diagnózu varikokély postačí pouhá aspekce a palpace, ale k ozřejmení stupně je vhodné využít ultrasonografické vyšetření a Valsalvův manévr. Vzhledem k tomu, že je často spojena s poruchou fertility, je důležité před zahájením terapie u každého pacienta provést vyšetření spermiogramu, aby pak bylo možno posoudit úspěšnost terapie. Ta je v zásadě operační a přistupujeme k ní tehdy, pokud varikokéla působí pacientovi potíže - ať již poruchou fertility, bolestmi či kosmetickým defektem. Operačních řešení je několik a stále se vyvíjejí. Vzhledem k výskytu rozšíření pampiniformního plexu především u mladých mužů je nutné se zabývat možnostmi co možná nejšetrnějšího operačního řešení.

MUDr. Romana Pavelkováe-mail: Rpavelkova@centrum.czMUDr. Zdeněk HačeckýFN Na Bulovce, Praha, Urologické oddělení

*

Literatura:

1. ROLF, HE., VANHERPE, H. Urology for clinic and practise. 1st ed., Scientia Medica, 1992, p. 334.

2. JAROW, JP., SHARLIP, ID., BROKER, AM. Optimální způsob vyšetření mužské infertility a léčba obstrukční azoospermie. Mezinárodní medicínské nakladatelství, AUA UPDATE SERIES, 2003, 12.

3. BEBAS, G., at al. Laparoscopic versus open high ligation of the testicular vene for the treatment of varicocele. JSLS, 2000, 4, p. 209-213.

4. KOČÁREK, J., KOULET, O., REŽNAR, P., et al. Mikrovarikokélektomie - Moderní léčby varikokély. Urologie pro praxi, 2005, 2, s. 47.

5. TANAGHEO, EA., McANINCH, JW. Smith’s General Urology. Appleton-Lange, 1995, p. 761-762.

6. ZÁčURA, F., ŠTUDENT, V., SCHEINAR, J. První zkušenosti s dopplerovskou diagnostikou onemocnění scrota. Acta Univ Palacki Olomouc Fac Med, 1994, s. 5960.

7. COOLSAET, BRLA. The varicocele syndrome: Venography determining the optimal level for surgical management. J Urol, 1980, 124, p. 833.

8. ŠTUDENT, V., ZÁčURA, F., MUCHA, Z. Základy urologické andrologie. Praha : Galén, 2003, s. 91-114.

9. VLACHOVÁ, L. Spermie v IVF laboratoři - několik postřehů z rutinní praxe. Postgraduální medicína, 2004, 6, s. 223-224.

10. WALSH, PC., RETIK, AB., VAUGHAN, ED. Campbell’s Urology. 8th ed., Philadephia : WB Saunders, 1996.

11. ZVARA, V., KUČERA, J., HORŇÁK, M. a kol. Klinická urológia. Osveta, 1990, s. 405-407.

12. McANINCH, JW. Disorder of the Testi, Scrotum and Spermatid Cord. In Smith’s General Urology. Appleton-Lange, 1995, p. 685.

**13. GOLDSTEIN, M., at al. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the tests an artery and lymphatic sparing technique. J Urol, 1992, 148, p. 1808-1811. [Medline]