Výsledkem přirozeného průběhu onemocnění je těžké postižení centrální zrakové ostrosti (CZO) až na úroveň praktické slepoty. Další nepříznivou skutečností je přesun počátečních stadií VPMD do nižších věkových kategorií, což představuje závažný sociálně-ekonomický problém. Výsledky studií uskutečněných v posledních 25 letech ukazují na existenci úzké spojitosti mezi věkem a výskytem pozdních stadií VPMD. Tato spojitost se jeví být až exponenciální.
Onemocnění bylo poprvé popsáno velmi záhy po objevu Helmholzova oft almoskopu. Bylo to v roce 1855, kdy oft almolog Donders jako první popsal drúzy v makulární oblasti sítnice. Převratnou změnou v historii VPMD byl objev metodiky fl uorescenční angiografi e (FA), která umožnila zobrazení cévního systému retiny.
Epidemiologie
VPMD je onemocnění s velmi úzkou věkovou vazbou a jeho prevalence s věkem roste. U pacientů mezi 50.-60. rokem věku činí asi 2 %, naproti tomu u pacientů starších 75 let představuje již téměř 30 % a u pacientů starších 90 let je to více než 40 %. Jedná se většinou o onemocnění oboustranné, přičemž nález na obou očích může být asymetrický (jedno z očí je postiženo pokročilejším stadiem choroby). Riziko postižení některou z forem VPMD u druhého oka je podle velkých klinických studií asi 40% v průběhu 5 let. Vzhledem ke světovému trendu stárnutí populace bude prevalence onemocnění s největší pravděpodobností i nadále narůstat.
Klasifikace
VPMD se rozděluje na 2 základní formy: suchou a vlhkou. Suchá forma značně převažuje a je jí postiženo asi 85 % pacientů s VPMD. Vlhkou formou je postiženo zbylých 15 %. Co do závažnosti postižení centrální zrakové ostrosti je však vlhká forma zodpovědná v 85 % za těžkou ztrátu zrakové ostrosti.
Suchá forma VPMD je charakteristická výskytem drúz, změnami ve vrstvě pigmentového epitelu (PE) (obr. 1) a v konečném stadiu onemocnění geografi ckou atrofi í pigmentového epitelu sítnice (obr. 2). Vlhká forma VPMD je poté charakterizována edémem sítnice makuly, hemoragiemi a choroideální neovaskularizací (CNV), která je základním klinickým znakem tohoto stadia onemocnění (obr. 3). Terminální stadium vlhké formy VPMDpředstavuje disciformní jizva (obr. 4).
Základním klinickým projevem vlhké formy VPMD je tedy CNV. Jedná se o patologickou proliferaci cév v cévnatce. Podle lokalizace neovaskulárního komplexu vůči pigmentovému epitelu rozeznáváme 2 typy: klasickou a okultní CNV (obr. 5). Existují však i smíšené formy. Podle podílu jednotlivých složek hovoříme o převážně klasické či převážně okultní formě CNV.
Klinický obraz
VPMD se projevuje především poklesem centrální zrakové ostrosti, vznikem centrálního výpadku zorného pole a metamorfopsiemi (pokřiveným viděním). Nejdříve je postižena zraková ostrost do blízka, což je společným znakem všech makulárních onemocnění. Podle charakteru VPMD je pokles vizu buď pozvolný (suchá forma), nebo rychle progredující (vlhká forma).
Centrální výpadek zorného pole pacienty velmi omezuje a znemožňuje především schopnost čtení a rozpoznávání detailů (např. obličejů). Velikost centrálního výpadku zorného pole a metamorfopsií lze vyšetřit pomocí Amslerovy mřížky. Výsledek vyšetření u zdravého oka a oka postiženého VPMD znázorňuje obr. 6.
Etiopatogeneze
Ve studiu etiopatogeneze VPMD došlo v posledních 10 letech k výraznému posunu. Bylo zjištěno, že vlivem věku dochází ke snižování počtu buněk pigmentového epitelu sítnice. Tím dochází ke snížení počtu melanosomů, které mají protektivní efekt vůči toxickým účinkům zejména modrého světla. Vlivem zvyšujícího se věku dochází taktéž k akumulaci lipofuscinu, který je označován za protein stárnutí. Jeho aktivace volnými kyslíkovými radikály vede k urychlení procesu apoptózy (přirozené buněčné smrti).
Fotoreceptory (světločivné buňky) jsou přitom na existenci buněk pigmentového epitelu metabolicky závislé. Jinými slovy, pokud dojde k odumření buněk pigmentového epitelu, odumírají sekundárně i fotoreceptory.
Vyšetřovací metody Základní vyšetřovací metodou, která přinese první cenné informace, je biomikroskopické vyšetření v artefi ciální mydriáze. Dovede odhalit změny v neuroretině, ale i ve vrstvě pigmentového epitelu. Nezastupitelnou roli zde hraje vyšetření na štěrbinové lampě za pomoci 90, 78 či 66 D čočky nebo vyšetření makuly klasickou Goldmannovou čočkou. Výhodou těchto vyšetřovacích postupů je možnost binokulárního vyšetření, které umožňuje vznik prostorového vjemu u vyšetřujícího (posouzení prostorových vztahů uvnitř sítnice). Další nezastupitelnou metodou je fl uorescenční angiografi e. Ta dokáže odhalit, zda má neovaskulární komplex charakter klasické CNV (je lokalizován mezi neuroretinou a PE), či okultní CNV (je lokalizován mezi buňkami PE a Bruchovou membránou).
Další velmi přínosnou metodou, která se prosadila v posledních letech, je optická koherentní tomografi e (OCT), jež bývá označována jako „biopsie bez operace“. Za pomoci interference referenčního a měřicího paprsku je přístroj schopen vytvořit optický řez neuroretinou a vrstvou pigmentového epitelu. Zobrazení choroidey je ale též pro blokádu průchodu skenovacího paprsku buňkami pigmentového epitelu omezené. OCT však umožní upřesnit lokalizaci neovaskulárního komplexu vzhledem k neuroretině a dalším strukturám, a tím pomoci v rozlišení mezi klasickou a okultní CNV.
Možnosti léčby
Profylaktická farmakoterapie u počátečních stadií VPMD jistě kauzálně neřeší podstatu onemocnění, ale dovede alespoň oddálit rozvoj časných stadií onemocnění (drúzy a depozita lipofuscinu), ale také podle výsledků klinických studií pozastavuje progresi onemocnění k pozdním formám (GA, CNV). V tomto smyslu se v posledních několika letech intenzivně diskutuje o významu dostatečného přísunu vitaminů a minerálů. Terapeutické úsilí tedy v poslední době směřuje k výzkumu látek, které dovedou ovlivňovat samotný proces choroideální neovaskularizace.
Jde především o inhibitory a protilátky vůči angiogenním retinálním substancím. Koncept této terapie byl vyvinut v 70. letech minulého století v protinádorové terapii. Pozornost se soustřeďuje především na vaskulární růstový cévní faktor. Protilátky zaměřené proti jeho receptorům jsou nyní ve III. fázi klinického výzkumu.
Nevýhodou této metody je nutnost opakované nitrooční aplikace ve formě injekce, což může vést ve výjimečných případech k nezvladatelné nitrooční infekci, která může znamenat i ztrátu CZO.
Nové možnosti farmakoterapie zahrnují také aplikaci steroidů (triamcinolon) či jejich analogů (anecortave acetát) do prostoru sklivce opět formou nitrooční injekce. Anecortave jako analog steroidu má tu výhodu, že vykazuje menší nežádoucí účinky, které s sebou nitrooční aplikace steroidů přináší (kataraktogenita, zvýšení nitroočního tlaku) při zachované antiangioproliferativní aktivitě.
Další metodou k léčbě VPMD je fotodynamická terapie s preparátem Visudyne (PDT), která je založena na aktivaci molekuly fotosenzibilizátoru (verteporfi nu) laserovým světlem červené barvy (690 nm). Vaskulární mechanismus představuje dominantní efekt PDT. Je založen na destrukci endoteliálních buněk kapilár, což vede k venózní stáze a tvorbě mikrotrombů. Cévní okluze ve tkáni CNV však není u převážné většiny pacientů trvalá. Během 3 měsíců dochází u většiny pacientů vlivem fyziologických reparačních mechanismů k rekanalizaci okludovaných cév.
Je proto indikováno opakování PDT. U většiny pacientů dochází poté po 2 až 3 sezeních PDT, tj. za 6 až 9 měsíců, ke stabilizaci nálezu s vymizením aktivity CNV.
Další léčebnou technikou je transpupilární termoterapie (TTT) za pomoci infračerveného laserového světla (810 nm). Tato metoda byla vyvinuta původně pro terapii choroideálních nádorů. Její princip tkví v tkáňové hypertermii 45 °C, která vede k nekróze buněk CNV, a tím shodným mechanismem jako u PDT k trombotizaci cévní struktury CNV. Klasická laserová terapie argonovým laserem (532 nm) je vyhrazena pouze pro extrafoveolárně lokalizované klasické CNV. Vzdálenost takovéto membrány od fovey (centra vidění) musí být větší než 200 mým. Takovýchto pacientů je ovšem minimum. Podle literatury je k tomuto způsobu terapie vhodných pouze asi 6 % pacientů postižených vlhkou formou VPMD.
Chirurgická terapie zahrnuje přímou extrakci CNV bez makulární translokace nebo s ní. Tyto techniky jsou však zatíženy vysokým procentem komplikací i v rukou renomovaných vitreoretinálních chirurgů. Jejich praktické využití je proto z tohoto důvodu velmi problematické. Základními a velmi obtížně řešitelnými komplikacemi jsou především proliferativní vitreoretinopatie (PVR), recidiva CNV a atrofi e pigmentového epitelu sítnice.
Závěr
VPMD představuje nejčastější příčinu slepoty u pacientů nad 65 let věku ve vyspělých zemích. Nejintenzivněji je přitom postižena zraková ostrost na blízko. Přitom schopnost číst novinový text a rozeznávat drobné detaily je pro člověka synonymem nezávislosti a mentálního zdraví.
Snahou všech terapeutických postupů, jejichž rozmach jsme v posledních 25 letech zažili, je tedy zajistit našim pacientům postiženým touto závažnou chorobou tuto schopnost na co nejdelší dobu. Pokud je však ztráta centrálního vidění neodvratná, je naším úkolem pacienty na tuto nepříznivou skutečnost co nejlépe připravit.
SOUHRN
Věkem podmíněná makulární degenerace je nejčastější příčinou těžké ztráty zraku ve vyspělých zemích v populaci nad 65 let. Autor se věnuje epidemiologii, klasifikaci a klinickému obrazu tohoto onemocnění v závislosti na etiopatogenezi, kde v posledních letech došlo k výraznému posunu, zaměřuje se na léčbu a novinky z oblasti vyšetřovacích metod a také možnosti farmakoterapické léčby.
SUMMARY
Age related macular degeneration is the most common case of vision loss among population over 65 years in developed countries. The author addresses epidemiology, classification and clinical picture of the disease based on etiopathogenesis where much progress has been made in recent years. He focuses at treatment, new diagnostic methods and pharmacotherapy.
O autorovi: MUDr. Petr Kolář, Drahomíra Vižďová, Makulární a diabetologická poradna, Oční klinika, FN Brno-Bohunice (pkolar@fnbrno.cz)