Gynekolog Milan Mrázek říká: To, co bychom dříve považovali za patologické, dnes pokládáme za normální
Již milión dětí ze zkumavky se narodilo od roku 1978, kdy ve Velké Británii přišla na svět jako první takto počaté dítě Louise Brownová. Minimálně každý desátý pár má dnes potíže s neplodností.
Lékaři si proto uvědomili, že je nutné změnit přístup veřejnosti k neplodnosti a zvýšit informovanost o ní. Proto byl letos poprvé červen vyhlášen světovým měsícem neplodnosti.
Vzhledem k této příležitosti jsme navštívili gynekologa Milana Mrázka z centra asistované reprodukce ISCARE v Praze.
Kolik je asi u nás neplodných párů? Roste jejich počet?
Zdá se, že absolutní počet sterilních párů nijak prudce nevzrůstá, stále se pohybuje kolem deseti až patnácti procent. Spíš se v poslední době mění spektrum příčin - neplodnost způsobená muži se stále prohlubuje a téměř v padesáti procentech je důvodem k použití metod asistované reprodukce. Další příčiny, jako je neprůchodnost vejcovodů, imunologický faktor, endometrióza, což je abnormální výskyt děložní sliznice mimo dutinu děložní, nebo kombinované faktory či nepočetná skupina nevysvětlitelných příčin, zůstávají zhruba na stejné úrovni. Dříve se žena považovala za nositelku života, ale i všech potíží, souvisejících s otěhotněním. Nyní se muž postavil na zcela stejnou úroveň a lékaři jej vyšetřují dříve než ženu.
Můžeme svoji plodnost ovlivnit?
Zcela jistě, a to svojí životosprávou. Bylo jednoznačně prokázáno, že kouření škodí plodnosti mužů i žen. Dále škodí alkohol, omamné látky a drogy. A v neposlední řadě i životní prostředí. Zvažuje se, proč se tolik zhoršuje plodnost mužů, a zřejmě za to mohou právě životní podmínky, jako je používání různých saponátů a jiných chemických prostředků, které působí zcela nenápadně. Někomu třeba zdánlivě nevadí, ale protože jsou spermie velice citlivé, může se působení různých látek odrazit v jejich sníženém počtu či menší pohyblivosti.
V posledních letech také došlo ke snížení normy počtu spermií pro muže - dříve byla norma 40 miliónů spermií na mililitr, dnes je to 20 miliónů na jeden mililitr. Došlo ke změnám i v pohledu na pohyblivost spermií a výskyt jejich abnormálních forem. Nyní se považuje za normální, je-li v ejakulátu alespoň 50 % normálních spermií a pohybuje-li se více než 50 % progresívně - dopředu. Takže to, co bychom dříve považovali za patologické, se dnes pokládáme za normální.
Potom máme takovou přechodnou zónu patologií, které je možné řešit třeba jen časovaným pohlavním stykem v době ovulace, kterou vysledujeme ultrazvukem, nebo ji vyvoláme léčebně. Také můžeme použít inseminaci, která spermiím usnadní cestu do vejcovodů.
Pokud jsou ale spermie málo pohyblivé, využíváme mimotělního oplodnění. Zde pak máme zase další možnosti. Buď spermie v laboratoři pustíme k vajíčkům, aby do nich jedna pronikla, nebo - pokud je jich jen malý počet a mají špatnou pohyblivost - přímo do vajíčka vložíme. Tento způsob oplodnění je nutné provádět asi ve 40 procentech případů.
Jak se na neplodnosti podepisují potraty, kterých u nás bylo ještě před deseti lety mnoho?
Sterilita způsobená komplikacemi po umělém přerušení těhotenství se vyskytuje pouze v těch případech, kdy po zákroku dojde k zánětu. Při následné neprůchodnosti vejcovodů byla tato příčina neplodnosti neřešitelná. Dnes se často u mladých dívek a žen po interrupci podávají preventivně antibiotika, čímž se omezí výskyt závažných zánětlivých komplikací. Pokud však k neprůchodnosti vejcovodů dojde, je řešením mimotělní oplodnění, tedy IVF.
Co je IVF cyklus?
IVF cyklus znamená, že žena se podrobí hormonální léčbě, vedoucí k tvorbě většího množství vajíček. Ta jsou odebrána pro oplození v laboratoři. Pak se vzniklá embrya přenesou zpět do dělohy. To je kompletní cyklus. Nedokončený cyklus znamená, že je na některé úrovni přerušen. Buď je neúspěšná hormonální stimulace, nebo se nezíská vajíčko, nebo se neoplodní, tudíž nedojde k přenosu.
IVF cyklus tedy neznamená, že se narodí dítě?
Na měření úspěšnosti IVF programu máme různé ukazatele. Jedním z nejvíce používaných je úspěšnost otěhotnění na přenos embryí, kterému se říká pregnancy rate. Pokud máme sto přenosů embryí, my říkáme transferů, a z toho otěhotní třicet žen, tak máme třicetiprocentní úspěšnost klinických těhotenství. Jiný parametr je poměr implantace. Když se například přenášejí tři embrya a tři se také uchytí, pak činí sto procent, což ale nebývá často. Obecně se implantation rate - poměr uhnízdění vajíčka - pohybuje kolem dvaceti procent. Dalším kritériem úspěšnosti je birth rate, který se počítá podle dětí, které se narodí. Když se narodí dvojčata nebo trojčata, tak narůstá. Někdy se počítají jenom porody, nikoli děti.
A jaký je ten počet u nás?
Počet klinických těhotenství na transfer se u nás v průměru ve všech centrech asistované reprodukce, kterých je osmnáct, pohybuje kolem 25 %. V našem centru máme úspěšnost lepší, pohybuje se kolem 35 %. U porodů se výsledky pohybují kolem 26 až 30 % - tedy na 100 transferů embryí připadne 26 porodů.
hn: Jaké nové metody pro léčbu neplodnosti se také vyvíjejí?
To, že je možné u mužů, kteří trpí zhoubným onemocněním, ještě před léčbou spermie zmrazit, je známá skutečnost. U žen s rakovinou je to však problém, protože vajíčka se získávají obtížně, většinou až po hormonální stimulaci. Navíc mražení samotných vajíček je dosud problém.
Zdá se, že určitou možností je buď odebírat část vaječníkové tkáně pomocí laparoskopie nebo i celé vaječníky, a ty zamrazit. Po opětovné implantaci a po určité stimulaci by mohla výstelka tkáně vaječníků produkovat opět vajíčka. Z některých prací z posledních let vyplývá, že to skutečně možné je. Takže se tu otevírají možnosti, které dříve patřily do oblasti sci-fi. Jedná se ale o natolik novou věc, že ještě neexistují obecná pravidla, u kterých žen lze tento postup provádět. Jedno z rizik, pokud se jedná o zhoubný nádor, totiž spočívá v tom, že z tkáně vaječníků, která se zamrazí před léčbou, by se mohly do těla opět nově vložit i zhoubné buňky.
Tiskem také proběhla informace, že byla transplantována i děloha
Transplantace dělohy zatím patří k vizím budoucnosti. K tomuto případu se stavím víc než rezervovaně. Tady můžete narazit třeba na otázky imunologické odpovědi a odhojení. Děloha také nemá být nečinná, musí snést dynamiku těhotenství a je zásobená z několika zdrojů. Takže když si představíte, jak je to asi při transplantaci všechno komplikované a pak jaké jsou nároky na těhotenství, na cévní zásobení, aby děloha mohla ještě předávat živiny přes placentu plodu, pak mám pocit, že na dosah ruky tento postup ještě vůbec není.
Ale asi v zemích, kde se nepřipouští náhradní mateřství, bude tlak na toto řešení velký. Ostatně ani u nás není náhradní mateřství povolené, stejně jako v mnoha evropských zemích. Neplodné páry proto v nejhorším případě podstoupí léčbu v Maďarsku, na Slovensku či v Holandsku, kde to povoleno je.
Darovat vajíčka nebo embrya je však u nás možné
Ano. Pokud s tím pár, po kterých zbývá, souhlasí. Měli jsme tu takový případ, kdy se našli dva lidé se stejným handicapem - oba měli vývod. Zároveň muž neměl žádné spermie a u ženy se příliš nedařilo získat vajíčka. Právě na ně by se hodilo dárcovství embryí. Jeden pár souhlasil, ale těhotenství bohužel nevzniklo. Pacienti tedy prošli programem darovaného vajíčka i darované spermie. Pak teprve vzniklo embryo. Žena je nyní již těhotná. Měl jsem z toho opravdu velkou radost.
Jsou lidé ochotni darovat vajíčka nebo embrya?
Ne všechny páry chtějí embrya, která zbudou po úspěšném oplodnění, znehodnotit. Vůli pomoci u některých vidíme a jsme tím potěšeni. Avšak větší část klientů nechce, aby se embryo darovalo a ani aby se využilo pro medicínský výzkum. Dárcovství embryí je také zvláštní v tom smyslu, že embrya by vlastně byla dvojčaty dětí, která se již dříve narodila jiným lidem.
hn: Co by současná medicína mohla dokázat v nejbližší době?
Asi bych měl říct, co bych si přál. Velmi by se mi líbilo, kdyby se podařilo vytvořit z tělesných buněk umělé zárodečné buňky - vajíčka a spermie. Také by bylo úžasné, kdyby se podařilo rozvinout terapeutické klonování natolik, že by bylo možné léčit celou řadu dosud neléčitelných nemocí.
Šárka Speváková, Hospodářské noviny, 6.6.2002