Klíčová slova
virové hepatitidy • onemocnění cestovatelů • výskyt prevence
Virové hepatitidy představují skupinu nejméně 5 infekčních onemocnění, která mají podobný klinický obraz, ale liší se biologickými vlastnostmi svých původců, způsobem šíření v populaci i prognózou onemocnění. Jednotlivé nemoci se označují velkými písmeny A až E. Výskyt všech hepatitid je celosvětový, ale prevalence jednotlivých nákaz v různých oblastech světa je rozdílná.
Zvláště hepatitidy A, B a E se vyskytují zřetelně častěji v oblasti teplého klimatu a v zemích s nedostatečnou hygienickou úrovní. Nepřekvapí proto, že virová hepatitida je často zdravotním suvenýrem, který si cestovatel přiveze z některé exotické země. Základní charakteristiku virových hepatitid a endemické oblasti jejich výskytu uvádějí Tab. 1 a Tab. 2.
Hepatitida A
Patří k nejčastějším nákazám cestovatelů, které postihuje tisíckrát častěji než cholera a stokrát častěji než břišní tyf (Obr. 1). Původcem je malý virus značně odolný vůči zevním vlivům. V suchém prostředí přežívá 1 měsíc, ve vodě 10 měsíců a při teplotě –20 °C roky. Zdrojem nákazy je člověk s manifestní nebo bezpříznakovou formou ná kazy, který vylučuje virus stolicí 1 až 3 týdny před a nejméně 1 týden po začátku onemocnění. Nákaza se šíří těsným stykem nebo prostřednictvím kontaminované vody a potravin.
V zemích s nízkou úrovní hygieny se většina obyvatel nakazí již v útlém věku, kdy nákaza proběhne zpravidla bez klinických příznaků. Manifestní onemocnění dospělých jsou zde ojedinělá. V průmyslově vyspělých zemích promořenost populace v souvislosti se zvyšující se hygienickou úrovní postupně klesá a stále větší část populace je k nákaze vnímavá. Často dochází k onemocnění dospělých, u nichž nemoc probíhá s nápadnou žloutenkou a ve vyšším věku může být průběh onemocnění závažný.
Také v ČR v posledních letech počet hlášených onemocnění klesá, ale podíl importovaných nákaz stoupá. V roce 2002 dosáhl 18 % a v roce 2003 téměř 40 %. Riziko nákazy se při měsíčním pobytu v endemické oblasti u turistů bydlících v dobrém hotelu odhaduje na 0,3 %, ale u cestovatelů žijících a stravujících se v nehygienickém prostředí je až 7krát vyšší.
Ohroženi jsou především cestovatelé konzumující kontaminované potraviny studené kuchyně a cestovatelé žijící v úzkém styku s místním obyvatelstvem, a to zvláště s dětmi. Rizikové potraviny jsou saláty ze syrové zeleniny, neloupané ovoce, tepelně neupravení mořští měkkýši a korýši a také kostky ledu připravené z kontaminované vody a určené k chlazení nápojů. K nákaze může dojít i při koupání v kontaminované mořské či sladké vodě.
Klinický průběh importované nákazy bývá někdy závažnější. Příčinou může být nákaza virulentnějším kmenem viru, větší infekční dávka či duální infekce virem hepatitidy A a dalším patogenem šířícím se alimentární cestou. Opakovaně jsme pozorovali onemocnění hepatitidou A spolu s giardiózou, amébózou a dokonce i s břišním tyfem.
K těžšímu průběhu může přispět i pozdní diagnostika onemocnění, kdy cestovatel prodromální stadium nemoci podceňuje a přechází. Prevencí je dodržování obecných pravidel předcházení alimentárním nákazám: mýt ruce před jídlem a po použití WC, nepít závadnou vodu a nejíst kontaminované potraviny.
Je třeba dodržovat zásadu „cook it, peel it, or forget it“ , tj. „uvař to, oloupej to, nebo na to zapomeň“. Virus hepatitidy A je inaktivován vařením či pečením při teplotě vyšší než 85 °C po dobu delší než 1 minuta. Ke specifické prevenci slouží pasivní nebo aktivní imunizace.
Pasivní imunizace spočívá v aplikaci normálního lidského imunoglobulinu v dávce 0,02 ml/kg hmotnosti (maximálně 2 ml). Tato dávka aplikovaná před stykem s nákazou chrání po dobu 2 až 3 měsíců. Trojnásobná dávka 0,06 ml/kg hmotnosti (maximálně 5 ml) chrání až 6 měsíců.
Při dlouhodobém pobytu je nutné aplikaci imunoglobulinu vždy po 5 měsících opakovat. Ochranný účinek pasivní imunizace kolísá kolem 85 %. Pokud cestujeme do vysoce rizikové oblasti „na poslední chvíli“, lze k zajištění bezprostřední ochrany aplikovat současně imunoglobulin a prvou dávku vakcíny dvěma různými stříkačkami a do odlišných míst aplikace.
V současnosti se v ochraně cestovatelů dává přednost aktivní imunizaci. Ochranná hladina protilátek vzniká za 14 dnů po aplikaci očkovací látky u více než 80 % očkovanců. Za 28 dnů je přítomna téměř u všech očkovaných osob a přetrvává nejméně rok.
Vzhledem k tomu, že k nákaze zpravidla nedojde ihned po příjezdu do rizikové oblasti, skýtá očkování cestovateli ochranu i tehdy, je-li vakcína aplikována až v posledních dnech před odjezdem. Podání imunoglobulinu je vhodné pro cestovatele, u nichž je očkovací látka kontraindikována, pro děti mladší 2 let a pro osoby s výrazným imunodeficitem.
K aktivní imunizaci je v ČR registrováno několik inaktivovaných očkovacích látek, které se aplikují ve 2 dávkách. Po prvé dávce ochrana trvá asi 1 rok a po druhé dávce, aplikované za 6 až 18 měsíců, trvá ochrana nejméně 20 let a pravděpodobně je doživotní. Očkování doporučujeme všem vnímavým osobám, které cestují ze zemí s nízkou prevalencí nákazy do oblastí se střední či vysokou prevalencí, a to bez ohledu na délku pobytu. Přednostně očkujeme cestovatele vyššího věku a cestovatele s chronickou chorobou jater, neboť u nich průběh hepatitidy
A může být závažný. Sérologické vyšet ření imunity před očkováním provádíme jen u osob, které dlouhou dobu žily v endemické oblasti nebo mají v osobní anamnéze onemocnění hepatitidou nejasné etiologie. S vakcínou proti hepatitidě A lze současně aplikovat očkovací látku proti hepatitidě B, břišnímu tyfu a žluté zimnici. Očkování chrání před nákazou nejen cestovatele, ale brání i importu a rozšíření nákazy v ČR.
Hepatitida B
Je jednou z nejčastějších virových nákaz člověka. Původcem je virus přítomný v krvi a některých tělesných tekutinách. Šíří se parenterální cestou a je asi stokrát nakažlivější než virus HIV. Každoročně se na světě nakazí kolem 50 miliónů lidí a v současnosti na zeměkouli žije téměř 400 miliónů nosičů viru hepatitidy B. Z nich každoročně 1 až 2 milióny zemřou na následky chronické virové infekce, kterými jsou jaterní cirhóza a hepatocelulární karcinom.
Zdrojem nákazy je člověk s akutní nebo chronickou infekcí. Přenos se uskutečňuje aplikací kontaminované krve či krevního derivátu, lékařskými i nelékařskými zákroky provedenými kontaminovaným nástrojem a také kontaminací mikrotraumat kůže či sliznice krví nebo tělesnými sekrety infikované osoby. Vehikulem nákazy mohou být i sliny, ejakulát nebo poševní sekret. K přenosu dochází společným používáním jehel či stříkaček mezi intravenózními narkomany a v poslední době stále častěji sexuálním stykem.
Na světě existují oblasti s nízkou, střední a vysokou endemicitou této nákazy (Obr. 2). Hyperendemickými oblastmi jsou Dálný východ, některé ostrovy jižního a západního Pacifiku (např. Kiribati s 31 % prevalencí HBs antigenémie), země tropické Afriky včetně Madagaskaru, amazonská oblast jižní Ameriky, severní oblasti Kanady, Aljaška a pobřežní oblasti Grónska.
Obyvatelé těchto zemí jsou v 8 až 20 % nosiči viru hepatitidy B. V zemích s vysokou a střední prevalencí nákazy žije 85 % světové populace. Oblasti s nízkou prevalencí jsou západní a severní Evropa, USA, Kanada, Austrálie, Nový Zéland a jižní oblast Latinské Ameriky. V ČR prevalence osob chronicky infikovaných virem hepatitidy B dosahuje 0,6 %.
Virus hepatitidy B se vyskytuje v 7 různých genotypech označovaných písmeny A až G. V určitých oblastech světa převládá infekce určitým genotypem. V USA a v Evropě převládají genotypy A a D, zatímco B a C jsou častější v Číně a jihovýchodní Asii. V ČR byl nalezen v 70 % genotyp A, v 30 % genotyp D a jen ojediněle genotyp B a C.
Z dosavadních zkušeností vyplývá, že jednotlivé genotypy se mohou lišit závažností onemocnění i odpovědí na antivirovou léčbu. Při replikaci viru dochází k mutacím, a to jak při jeho šíření v populaci, tak v průběhu chronické infekce lidského organismu.
Těmito mutacemi virus uniká imunitním pochodům či ztrácí svou citlivost k antivirovým lékům. Nejznámější je HBe antigen defektní mutanta, kdy k intenzívní replikaci viru dochází i za přítomnosti HBe protilátek. Mutanta se vyznačuje špatnou odpovědí na léčbu interferonem. Vyskytuje se častěji v jižní Evropě a na Blízkém a Dálném východě. Ve Středomoří je původcem asi třetiny chronických hepatitid B a zpravidla jde o genotyp D.
Riziko nákazy cestovatele záleží na prevalenci nákazy v navštívené zemi a na míře expozice cestovatele krvi a ostatním tělesným tekutinám. Pro běžné turisty je relativně nízké. Hepatitida B ohrožuje cestovatele zejména při dlouhodobém pobytu v endemické oblasti. Často jde o osoby s profesionálním rizikem nákazy (např. zdravotníci), o parenterální narkomany a o turisty, kteří jsou zákazníky místních prostitutek.
Ohroženi jsou také ti, kteří v endemické oblasti byli hospitalizováni, dostali transfúzi krve (např. při úrazu či nutné operaci) nebo se podrobili parenterálnímu zákroku provedenému nedostatečně sterilizovaným nástrojem. Mimo lékařské zákroky včetně ošetření chrupu se cestovatel může nakazit při návštěvě místního holiče, při kosmetickém ošetření, tetováži, tělesném piercingu, akupunktuře nebo při zákroku lidového léčitele.
Pro prevenci je důležité, aby si cestovatel uvědomil rizika nákazy. Při intimních stycích s místními obyvateli je třeba dodržovat zásady bezpečného sexu. Chronicky nemocné osoby by si na cestu do endemických oblastí měly s sebou vzít injekční stříkačky a jehly na jednorázové použití. Narkomani by měli používat vždy vlastní stříkačky a jehly a tyto si nepůjčovat od místních narkomanů.
Specifickou prevencí je očkování pomocí rekombinantních vakcín.
Tyto se aplikují buď v klasickém schématu (0, 1. a 6. měsíc) a nebo v tzv. urychlených schématech (např. 0, 7., 21. den a 12. měsíc), kdy se imunita vytváří dříve. V uvedeném schématu má za měsíc po 3. dávce ochrannou hladinu protilátek 80 % a za 3 měsíce 90 % očkovanců. Očkujeme především cestovatele, kteří vyjíždějí do endemických oblastí opakovaně či na delší dobu a budou v těsném styku s místním obyvatelstvem.
Očkujeme také cestovatele vyjíždějící za sexuálními zážitky, osoby, které budou pracovat ve zdravotnictví, a také osoby, u nichž je pravděpodobné, že za pobytu v endemické oblasti u nich bude nutná zdravotní péče a hospitalizace. K ochraně cestovatelů je výhodné užít kombinovanou očkovací látku proti hepatitidě A a B, která je u nás k dispozici pod názvem Twinrix.
Chronická infekce virem hepatitidy B je častá u imigrantů z endemických oblastí, a to především z jihovýchodní Asie a subsaharské Afriky. U těchto osob je vhodné provést screening nákazy vyšetřením virologických markerů (HBs antigen, celkové HBc protilátky).
Pokud zjistíme nosičství, odešleme vyšetřeného do jaterní poradny za účelem zjištění, zda jde o asymptomatické nosičství viru, nebo o chronickou hepatitidu B. Infikovanou osobu poučíme o její nakažlivosti, dispenzarizujeme a v případě potřeby léčíme. Vnímavým rodinným příslušníkům a sexuálním partnerům infikované osoby nabídneme očkování.
Hepatitida C
Tato nákaza představuje závažný zdravotnický problém, neboť ve více než 80 % přechází do chronické fáze. V průběhu 10 až 20 let onemocnění chronickou hepatitidou C vznikne asi u 20 % nemocných jaterní cirhóza a u 1 až 4 % nemocných s cirhózou se během 1 roku vyvine hepatocelulární karcinom. Původcem je flavivirus šířící se parenterální cestou.
Největší riziko nákazy představují parenterální zákroky, především krevní převody v zemích, kde nejsou vyšetřováni dárci krve, a intravenózní užívání drog. Nebezpečné jsou i ostatní lékařské či nelékařské zákroky prováděné nedostatečně sterilizovanými nástroji. Nakažlivost je však mnohem menší než u hepatitidy B.
Virem jsou infikována asi 3 % světové populace, tj. 180 až 200 miliónů lidí. Výskyt nákazy je celosvětový a rozdíly prevalence v různých oblastech světa nejsou tak výrazné jako u hepatitidy B. Ve vyspělých zemích prevalence kolísá od 0,2 % do 1,8 %, na Blízkém a Dálném východě kolísá od 2 % do 5 %, ale v řadě zemí Afriky přesahuje 10 %.
V některých oblastech Egypta byla zjištěna až 30% prevalence, a to v důsledku dřívější rozsáhlé parenterální aplikace léků proti schistosomóze bez adekvátní sterilizace stříkaček a jehel. Na Tchaj-wanu je 5 % prevalence, ale u bohatě tetovaných mladých mužů dosahuje 13 %.
Virus hepatitidy C má nejméně 6 genotypů s řadou subtypů. Genotypy se liší geografickým výskytem i závažností vyvolaného onemocnění. Ve střední Evropě prevaluje genotyp 1, který působí závažnější onemocnění a je méně citlivý na léčbu interferonem. V ČR byl zjištěn v 74 % subtyp 1b a ve 22 % subtyp 1a. Na Středním východě je nejčastější genotyp 4 a genotypy 5 a 6 se vyskytují v jižní Africe a na Dálném východě.
Pro cestovatele je rizikem krevní transfúze aplikovaná v zemích, kde dárci krve nejsou vyšetřováni na přítomnost virologických markerů hepatitidy C. Vysoce rizikové je společné používání jehel a stříkaček s místními narkomany, neboť prevalence nákazy mezi uživateli nelegálních psychoaktivních látek v některých zemích přesahuje 80 %.
Vedle injekční aplikace byly zaznamenány i méně časté způsoby přenosu, jako např. používání společných trubiček ke šňupání kokainu či cracku. Rizikové jsou i tetováž, piercing a akupunktura a -v menší míře než u hepatitidy B – i nechráněný sex. V letech 1997 až 2002 bylo v ČR hlášeno 3648 hepatitid C a z nich pouze u 44 (1,2 %) šlo o importovanou nákazu, a to většinou cizími státními příslušníky.
Prevence nákazy cestovatelů je podobná jako u hepatitidy B: aplikovat jen řádně vyšetřené krevní konzervy, nesdílet jehly s místními narkomany, lékařské i nelékařské zákroky provádět jen řádně sterilizovanými nástroji a dodržovat zásady bezpečného sexu. Pasivní imunizace ani očkování proti hepatitidě C zatím neexistují.
Hepatitida D
Původcem je defektní virus označovaný jako Delta, který se množí jen v buňkách infikovaných virem hepatitidy B. Člověk se nakazí buď současně virem hepatitidy B a D, nebo častěji člověk již infikovaný hepatitidou B se nakazí ještě virem hepatitidy D. Nákaza se přenáší parenterální cestou.
K přenosu dochází aplikací drog, transfúzí kontaminované krve a také pohlavním stykem. Superinfekce nosiče viru hepatitidy B virem Delta vede ke zhoršení průběhu i prognózy onemocnění. Na světě je asi 5 % nosičů viru hepatitidy B infikováno virem hepatitidy D. Výskyt nákazy je v různých oblastech světa rozdílný.
Vysoká prevalence byla zjištěna ve Středomoří, na Balkánském poloostrově, na Blízkém východě, ve střední Asii, v tropické Africe, v amazonské oblasti Jižní Ameriky a na některých ostrovech západního Pacifiku. V Amazonii se nákaza mezi Indiány přenáší zákroky lidového léčitelství. Ve střední Evropě včetně ČR je výskyt nákazy zanedbatelný. V posledním desetiletí v souvislosti se zaváděním očkování proti hepatitidě B a důslednější prevencí parenterálního přenosu prevalence hepatitidy D na světě klesá.
Na možnost nákazy hepatitidou D pomyslíme při závažné exacerbaci chronické hepatitidy B, ke které došlo po pobytu v endemické oblasti a kde epidemiologická anamnéza svědčí pro možnost parenterálního přenosu. Laboratorní průkaz nákazy je možný vyšetřením specifických protilátek v Národní referenční laboratoři.
V prevenci je třeba chránit nosiče viru hepatitidy B před superinfekcí virem Delta zejména při parenterální aplikaci drog, při aplikaci krevní transfúze a při nechráněném pohlavním styku. Očkování proti hepatitidě B chrání i proti hepatitidě D, neboť virus Delta se nemůže šířit v populaci, která je imunní proti hepatitidě B.
Hepatitida E
Je častou příčinou sporadicky i epidemicky se vyskytující hepatitidy v řadě rozvojových zemí. Původcem je virus šířící se fekálně-orální cestou, a to především prostřednictvím kontaminované vody. Vyskytuje se nejméně ve 4 genotypech s odlišným geografickým výskytem.
Epidemie vznikají v období dešťů, záplav, při poruchách zásobování vodou a často v uprchlických táborech. Prvou retrospektivně rozpoznanou epidemií hepatitidy E byla epidemie v roce 1955 v městě New Delhi v Indii, kde po fekální kontaminaci vody městského vodovodu onemocnělo 29 tisíc lidí.
K největší epidemii v novodobé historii došlo v letech 1986 až 1988 v Číně, kde onemocnělo více než 120 tisíc lidí. V současnosti probíhají rozsáhlé epidemie v Africe na území Súdánu a Čadu, kde jsou postiženy tisíce utečenců z oblastí zasažených občanskými nepokoji.
Vehikulem nákazy mohou být i virem kontaminované potraviny, např. syrové ústřice či jiné tepelně neopracované potraviny exotického původu. Viry podobné původci hepatitidy E byly nalezeny u některých zvířat, a to především prasat, skotu a hlodavců.
Zdá se, že také zvířata mohou být rezervoárem nákazy pro člověka. Byla zaznamenána onemocnění po požití nedostatečně tepelně opracovaných vepřových jater nebo jeleního masa. Nakažlivost hepatitidy E je zřetelně menší než u hepatitidy A a mezilidský přenos nákazy kontaktem je méně častý.
Nejvýznamnější endemické oblasti jsou indický subkontinent, střední, jižní a východní Asie, severní a subsaharská Afrika a Mexiko (Obr. 3). Ve vyspělých zemích mírného klimatu se nákaza vyskytuje sporadicky v podobě onemocnění importovaných z endemických oblastí. V ČR bylo v letech 1997 až 2004 zaznamenáno 28 importovaných nákaz, a to nejčastěji z Indie, Afghánistánu a Egypta.
Klinicky se onemocnění podobá hepatitidě A, ale průběh bývá těžší a protrahovanější. Závažný je průběh u těhotných žen, kde ve 3. trimestru smrtnost dosahuje 20 %. Byly prokázány i duální nákazy virem hepatitidy A a E. Na hepatitidu E pomyslíme u hepatitidy, kde v anamnéze zjistíme pobyt v endemické oblasti a virologické vyšetření vyloučí hepatitidu A, B i C.
Sérologická diagnostika pomocí stanovení IgM a IgG protilátek je dostupná v Národní referenční laboratoři. Pozitivitu protilátek je však třeba hodnotit s určitou opatrností, neboť některé testy mohou být méně specifické.
Prevencí nákazy je pití nezávadné vody a dodržování zásad hygie ny stravování na cestách. Těhotné ženy by neměly do endemických oblastí cestovat. Očkování ani pasivní imunizace dosud nejsou k dispozici.
Diagnostika jaterního poškození u cestovatelů
Při diferenciální diagnostice jaterního onemocnění u osob, které pobývaly v oblasti tropů či subtropů, pamatujeme, že žloutenka není jediným příznakem jaterní choroby a že řada nemocí včetně virových hepatitid často probíhá bez žloutenky. Dalšími příznaky postižení jater jsou hepatomegalie, bolest a bolestivý pohmat v jaterní krajině nebo jen zvýšená aktivita jaterních enzymů v séru. Je-li přítomna žloutenka, rozhodneme, zda jde o hemolytickou, parenchymovou nebo cholestatickou žloutenku.
Při ikterickém i anikterickém poškození jaterního parenchymu je třeba určit, zda jde o nedávno vzniklé akutní poškození jater, nebo o klinický projev dosud latentně probíhajícího chronického jaterního onemocnění. Uvážíme, zda poškození jater souvisí nebo nesouvisí s pobytem v tropech či subtropech, kde se vyskytuje řada onemocnění, která jsou v oblasti mírného klimatu vzácná, nebo se zde vůbec nevyskytují.
Z infekčních nemocí je třeba rozpoznat především akutní či chronické záněty jater způsobené obligatorně hepatotropními viry, tj. hepatitidu A až E. Proto vyšetříme virologické markery těchto nákaz. Nezapomeneme na celosvětově rozšířené viry EB virus a cytomegalovirus, které v rámci syndromu infekční mononukleózy působí jaterní poškození.
U cestovatelů a imigrantů je třeba vzít v úvahu řadu dalších virových, bakteriálních a parazitárních nemocí, které postihují játra či žlučové cesty. Přehled těchto nákaz podává Tab. 3. Z virových nákaz jde nejčastěji o anikterické poškození jater při horečce dengue a jiných arbovirózách s chřipkovitým syndromem, artromyalgiemi a vyrážkou (horečka chikungunya a horečka údolí Rift).
Žloutenka často provází onemocnění žlutou zimnicí a hemoragickou horečkou Kongo-Krym. U žluté zimnice na rozdíl od virové hepatitidy se žloutenka rozvíjí za horečky a aktivita sérové aspartátaminotransferázy zpravidla převyšuje aktivitu alaninaminotransferázy. Z bakteriálních nákaz se nejčastěji setkáváme s anikterickým či ikterickým průběhem leptospirózy.
Ikterický průběh se označuje jako Weilův syndrom, který zahrnuje vedle žloutenky i poškození ledvin, meningeální příznaky a krvácivé projevy. U tohoto syndromu bývá nápadný nepoměr mezi vysokou bilirubinémií a jen nízkým vzestupem aktivity aminotransferáz. K anikterickému poškození jater dochází u brucelózy, Q-horečky a rickettsiových klíšťových tyfů.
Z parazitóz poškozují játra amébóza (jaterní absces), toxokaróza (bolestivá hepatomegalie se vzestupem aktivity jaterních enzymů a eozinofilií) a hydatidóza (v játrech lokalizovaná echinokoková cysta). Střevní schistosomóza působí v akutní fázi anikterickou jaterní lézi s nápadnou eozinofilií a v chronické fázi fibrózu a cirhotickou přestavbu jaterního parenchymu.
Průnik škrkavky do žlučovodu může způsobit žlučovou koliku. Nákaza jaterními motolicemi se projeví příznaky recidivující cholangitidy s cholestatickou žloutenkou a eozinofilií. U osob, které pobývaly v malarické oblasti, při výskytu horečky provázené žloutenkou vždy provedeme vyšetření na malárii, abychom včas rozpoznali tropickou malárii.
Doc. MUDr. Jiří Vaništa, CSc., MUDr. Zdenka Manďáková
FN Na Bulovce, Infekční klinika
IPVZ, Katedra infekčních nemocí, Praha
*
Literatura
HADEM, J., WEDEMEYER, H., MANNS, M. Hepatitis als Reisekrankheit. Internist, 2004, 45, S. 655–668.
HUSA, P., HUSOVÁ, L. Význam virových hepatitid v cestovní medicíně. Zdravotnictví a medicína, Lékařské listy, 2002, 27, s. 8–12.
KEYSTONE, E., et al. Travel medicine. Edinburgh : Mosby, 2004, 584 p.
KHUROV, M. Viral hepatitis in international travelers. Int J Antimicrob Agents, 2003, 21, p. 143–152.
KOŠŤÁLOVÁ, J., ČÁSTKOVÁ, J., BENEŠ, Č. Virová hepatitida E a recentní rozsáhlé epidemie. Zpráva Centra epidemiologie a mikrobiologie, 2004, 13, s. 382–384.
KREKULOVÁ, L., ŘEHÁK, V. Virové hepatitidy. Praha : Triton, 2002, 167 s.
MANĎÁKOVÁ, Z. Akutní onemocnění jater u cestovatelů. Zdravotnictví a medicína, Lékařské listy, 2003, 27, s. 13–16.
NĚMEČEK, V., STRUNECKÝ, O. Genotypy viru hepatitidy B v České republice. Epidemiol Mikrobiol Imunol, 2004, 53, s. 55–61.
**