Všeobecná sestra v domácí ošetřovatelské péči se při ošetřování ran setkává s různými druhy moderního obvazového materiálu, kdy musí dokonale ovládat nejen jeho použití, ale i kontraindikace a komplikace použití daného materiálu. Sestra zde vystupuje v roli prostředníka mezi klientem a lékařem ordinujícím danou léčbu ran. V případě našeho zařízení je tato ordinace založena na rozhodnutí nejčastěji chirurga nebo dermatologa. Někdy však bývá indikována i obvodním lékařem.
Důležitým faktorem při ošetřování a léčbě chronických ran je domácí prostředí a s ním související sociální situace klienta. V následujících kazuistikách je demonstrován vliv domácího prostředí na hojení ran.
Kazuistika 1
Klientka (63 let) s mnohočetnými bércovými vředy levé dolní končetiny. Již v minulosti podstoupila transplantaci kožního štěpu v oblastech vředů bérce. Klientka žije ve společné domácnosti s manželem v rodinném domě, má dobré sociální zázemí. Kuřačka. Lékařské diagnózy: Ischemická choroba dolních končetin, stp. PTA pro chronický ulcus cruris l. sin, varixy dolních končetin, ischemická choroba srdeční, stp. IM a stp. úspěšné KPCR, stp. aspirační pneumonii, kardiální insuficience, dysfunkce levé komory srdeční s ejekční frakcí 40 %, nestabilní angina pectoris (NAP), esenciální hypertenze, DM na inzulinoterapii s mnohočetnými komplikacemi, antifosfolipidový trombofilní syndrom, pupeční kýla, obezita. Domácí ošetřovatelská péče indikována k pravidelným převazům bércových vředů LDK. Klientka si vždy před příjezdem sestry sejme obvazy, ránu sama mechanicky očistí a dezinfikuje Octeniseptem. Rány byly ošetřovány od března 2011 mastným tylem a sterilním krytím vlhčeným Octeniseptem. Za této léčby se stav ran zlepšoval, spodina ran byla čistá, granulující, od okrajů počínající epitelizace, okolí klidné, ohraničené. Při kontrole lékař chirurg indikoval léčbu Flamigelem a krytí Solvaline. I za této léčby se stav ran zlepšoval. Při následné kontrole však lékař indikoval opět změnu léčby, tentokrát Suprasorb Ag. Po prvním přiložení nového léčebného materiálu nastala negativní reakce. Došlo k prudkému zhoršení stavu ran, dolní končetina zčervenala do výše kolena, byla patrná hojná sekrece z ran, okolí začínalo macerovat. Sestra domácí péče ihned ukončila použití Suprasorbu Ag a doporučila okamžitou návštěvu chirurgické ambulance, kde lékař opět indikoval léčbu mastným tylem a sterilním krytím vlhčeným Octeniseptem. Opětovně došlo ke zlepšení stavu ran na původní stav.
Na tomto případu lze pozorovat pečlivost a starostlivost samotné klientky o svůj zdravotní stav. Příznivý vliv zde má i dobrá sociální situace klientky. Rodina, po zhoršení lokálního nálezu, zajistila časný odvoz na chirurgii. Klientka dobře spolupracuje se sestrami domácí ošetřovatelské péče. Lze tedy do budoucna předpokládat, že bude-li optimálně nastavena léčba lékařem a nenastanou-li žádné akutní komplikace zdravotního stavu, bude se stav ran zlepšovat a možná dojde i k jejich úplnému zhojení (obr. 1).
Kazuistika 2
Klientka (70 let) s rozsáhlým chronickým defektem bérce pravé dolní končetiny a drobnými chronickými defekty bérce levé dolní končetiny. Stav defektů je kolísavý již několik let. Klientka žije spolu s manželem, neteří a její rodinou v rodinném domě, sociální zázemí však není dobré. Neteř zpočátku velmi dobře spolupracovala se sestrami agentury, ale po několika týdnech její zájem opadl a přestala spolupracovat úplně. Klientka s manželem se starají o hospodářství (holuby, slepice, kachny a několik koček), kdy však kočky obývají společně kuchyň domu. V kuchyni zároveň probíhají i převazy ran klientky. Při probíhajících převazech nebylo výjimkou, že se kočky procházely po stole mezi převazovým materiálem. Klientka i manžel byli sestrami agentury opakovaně poučeni o zvýšené hygieně a nevhodnosti koček pobývajících v kuchyni. Klientka se pokusila eliminovat tento problém, při převazech se kočky většinou pohybují venku.
Lékařské diagnózy: Klientka je polymorbidní, proto je následovně uveden pouze výběr nejdůležitějších lékařských diagnóz. Stp. osteosyntéze femoris bilaterálně, stp. ablaci mammae l. sin pro karcinom, karcinom střední část prsu l. sin., extrarenální uremie, artróza kolenního kloubu, ulcus cruris l. sin et dx., venózní insuficience, plicní embolie bez akutního cor pulmonale, vrozený strabismus, hypokalemie, DM kompenzovaný dietou.
Domácí ošetřovatelská péče indikována k pravidelným převazům bércových vředů PDK i LDK. Klientka byla v lednu 2011 propuštěna z infekčního oddělení, kde byla hospitalizována pro výskyt erysipelu bérce l. dx. Za hospitalizace došlo k výraznému zlepšení ran a redukci otoků DKK. Defekty dále ošetřovány v domácím prostředí mastným tylem a sterilním krytím vlhčeným Octeniseptem 2krát denně. Za této léčby se stav ran v domácím prostředí zlepšoval. V březnu byla nutná opětovná hospitalizace na infekčním oddělení pro erysipel l. dx. a MRSA infekt. Po propuštění zaléčena antibiotiky a léčba ran indikována se záměnou Octeniseptu za Prontosan. Nyní pokračuje ošetřování mastným tylem a sterilním krytím vlhčeným Prontosanem, okolí je ošetřováno zinkovou mastí. Dále jsou obě DKK bandážovány elastickými obinadly. Stav defektu je nyní stabilní a stagnující, místy dochází k mírnému zhoršení. Střídají se fáze regrese a progrese stavu hojení. V průběhu ošetřování došlo i k situaci, kdy sestra agentury domácí péče zjistila, že klientka do nádobky určené na Prontosan nalila vodu z vodovodu. Údajně jí došel Prontosan. Tato situace byla okamžitě oznámená ošetřujícímu lékaři chirurgovi.
Na tomto případu lze pozorovat laxní přístup klientky i rodiny k léčbě chronických ran v domácím prostředí. Špatné hygienické zázemí zde má nejspíše velký vliv na četnost opakovaných hospitalizací klientky s infekcí v ráně na infekčním oddělení a stagnaci hojení. Do budoucna tedy nelze za stávající situace předpokládat dobrou prognózu v léčbě ran. Je velmi pravděpodobné, že nedojde ke zhojení ani zlepšení stavu chronických ran (obr. 2).
Kazuistika 3
Klientka (73 let) s mnohočetnými chronickými defekty bérců obou dolních končetin – flegmona bércových vředů. Klientka žije sama v domě s pečovatelskou službou. Do domácnosti dochází pečovatelka, která dopomáhá klientce s osobní hygienou a úklidem. Po několika měsících klientka služby pečovatelky odmítla a ukončila tak jejich poskytování. Od pečovatelky se sestra agentury dozvídá, že klientka neužívá pravidelně léky ordinované lékařem a je zde i podezření na pravidelné požívání alkoholu. Klientka je mobilní pomocí dvou francouzských holí, občas ji navštěvuje sestra a bratr. Klientku rovněž navštěvuje sousedka, která jí dělá společnici, a neteř, která je zplnomocněná k vyřizování úředních záležitostí. Sociální zázemí se jeví být relativně dobré.
Lékařské diagnózy: Angina pectoris, chronická ischemická choroba srdeční, dilatace levé srdeční síně, esenciální hypertenze, chronická fibrilace síní, středně významná aortální stenóza, těžká gonartróza bilaterálně, pangastritida, divertikulóza, chronická venózní insuficience – ulcus cruris bilaterálně.
Domácí ošetřovatelská péče indikována k pravidelným převazům bércových vředů obou DKK. Spolupráce s klientkou je dobrá. Klientčina rodina s agenturou domácí péče nekomunikuje. Při návštěvách sester domácí péče klientka vypráví, že si občas vypije skleničku červeného vína večer na spaní. Někdy lze nalézt u stolu prázdnou láhev od tvrdého alkoholu. Na cílený dotaz klientka jakoukoli nadměrnou konzumaci alkoholu odmítá. Stav defektů DKK je kolísavý, často přetrvávají otoky DKK i při ordinaci Furosemidu forte 1/2 tablety jednou denně. Klientka přiznává, že občas Furosemid vynechá, neboť pak musí často na záchod. Defekty léčeny od ledna 2011 Iruxolem a mastným tylem na defekty PDK a Betadine roztokem a krytím na LDK. Rány silně sekretují, jsou povleklé. V únoru záměna léčby na přikládání sterilního krytí vlhčeného Prontosanem 2krát denně. V dubnu lékař chirurg klade důraz na nutnou redukci otoků DKK a navrhuje léčbu za hospitalizace, což klientka odmítá. Pokračováno v ošetřování ran stejným způsobem 2krát denně. Defekty proplachovány Prontosanem, klientka celkově zaléčená antibiotiky. Poté dochází k mírnému zlepšení stavu defektů i otoků DKK. Při červnové kontrole lékař již rány hodnotí jako zlepšené se stopovou retencí, klidné, s přetrvávajícími otoky DKK. Podle jeho doporučení pokračováno ve stávajícím ošetřování ran. Lze však předpokládat, že stav ran se při nezlepšení sebepéče klientky bude spíše opětovně zhoršovat. Bude-li však klientka dbát na důkladnou hygienu a dodržovat léčebný režim včetně pravidelného užívání léků, je možné zlepšení chronických defektů či úplné zhojení.
Závěr
Ošetřování ran v prostředí domácností klientů je náročné na osobnost ošetřující sestry, která se v některých případech musí smířit s možností, že nemůže danému klientovi již více pomoci. Musí být kladen důraz na jedinečnou osobnost klienta a jeho autonomii. Zároveň je však potřeba klienta vhodným způsobem motivovat a vést k vyřešení jeho zdravotního problému, což je vždy velice obtížné pro obě zúčastněné strany. Klient není vždy ochoten ke spolupráci podle představ sestry a pak záleží na schopnostech, zkušenostech i dovednostech sester domácí péče zajistit co nejkvalitnější a optimální péči o daného klienta. Na třech výše uvedených případech bylo snahou objasnit vliv domácího prostředí na léčbu chronických ran u tří klientek, kdy se každá z nich dívá na svůj zdravotní problém zcela odlišně. Zároveň příspěvek dává prostor k diskusi, zdali je péče v domácím prostředí vždy vhodná – za každou cenu u každého klienta.
**
Souhrn
Příspěvek se zabývá problematikou hojení chronických ran ve vlastním sociálním prostředí klienta. Chronické rány jsou prostřednictvím všeobecných sester domácí ošetřovatelské péče ošetřovány v domácnostech klientů na základě indikace ošetřujícího lékaře – praktického nebo odborného. V sociálním prostředí klienta se však mohou vyskytovat mnohá úskalí a komplikace péče. Klíčová slova: chronická rána, domácí prostředí, ošetřovatelská péče
O autorovi| Bc. Jana Bizoňová, Šárka Slonková (jancle@seznam.cz, sarkaslon@seznam.cz) Literatura k dispozici u autorky.
Obr. 2: Chronická rána bérce u 70leté klientky
Obr. 1: Chronická rána bérce u 63leté klientky