Málek a kol. (2011) popisuje pooperační bolest jako typický příklad pro akutní bolest z patofyziologického i léčebného hlediska.
Kategorie pooperační bolesti u dětí
Malé děti mohou vnímat pooperační bolest intenzivněji než děti větší. Děti všeobecně nejsou schopné pochopit důvod bolesti a trpí.
Obecně můžeme bolest rozdělit na:
akutní pooperační bolest – vzniká bezprostředně po výkonu,
chronickou pooperační bolest – trvá déle než jeden měsíc po operačním výkonu.
Rozdělení pooperační bolesti podle trvání a intenzity v závislosti na druhu operačního výkonu:
1. silná pooperační bolest (VAS 7–10):
trvání do 48 hodin – cholecystektomie, laparotomie,
trvání více než 48 hodin – vyskytuje se po operačních výkonech v epigastriu, operacích hrudníku, operacích hrdla, páteře, konečníku, kloubů, kostí, zlomenin pánve, velkých cév, ledvin a tonzilektomii,
2. středně silná pooperační bolest (VAS 4–6):
trvání do 48 hodin – vyskytuje se při operacích meziobratlových plotének, torakoskopii, operacích středního ucha, adenotomii, při neurochirurgických výkonech a po operačních výkonech v oblasti břicha, jako jsou appendektomie, inguinální herniotomie, plastika hernie a laparoskopie,
trvání nad 48 hodin – po operacích srdce, bederních kloubů, osteosyntéze dlouhých kostí, operacích hrtanu a hltanu,
3. slabá pooperační bolest (VAS 1–3):
trvání do 48 hodin – po laparoskopické cholecystektomii, malých plastických výkonech na těle a končetinách, po malých urologických a gynekologických operacích, po operaci strabismu a artroskopie.
Faktory ovlivňující bolest
Trachtová a kol. (2006) rozdělují faktory ovlivňující bolest do 4 hlavních skupin: fyziologickobiologické (fyziologie bolesti, věk, vývojové faktory, nemoc), psychicko-duševní (osobnost člověka, nálada, pocity, strach, úzkost, zlost, hostilita, frustrace), sociálně-kulturní (výchova, sociální závislost, osamělost, etnografické vlivy) a faktory životního prostředí (chlad, teplo, ultračervené a ultrafialové záření). Gulášová (2008) dělí faktory ovlivňující bolest na faktory, které * přispívají ke vzniku bolesti: mechanické (poúrazové, pooperační, procedurální), fyzikální (teplotní extrémy), psychosociální (úzkost, deprese, odloučení od rodiny, postoje a chování matky), prostředí ošetřovací jednotky * a na faktory, které ovlivňují vnímání bolesti: etické a kulturní (bolest považovaná za trest, součást rituálů), okolí (člověk zaujatý činností nepociťuje bolest intenzivně), emoce (sportovní zaujetí), věk (nabyté zkušenosti ovlivňují vnímání bolesti především negativně) a denní doba.
Pro dítě je návštěva lékaře, vyšetření, ošetření, následné diagnosticko-terapeutické výkony či samotná hospitalizace zásahem do emotivní sféry, což vyvolává reakce, které jsou ovlivněné různými faktory.
Intenzitu, kvalitu a trvání pooperační bolesti ovlivňují:
genetická výbava,
fyzický a psychický stav,
individuální přístup dítěte k bolesti, předcházející zkušenosti s bolestí,
podmínky, ve kterých se péče odehrává (prostorové, materiální, akustické, tepelné, světelné, časové),
předoperační psychofyzická a farmakologická příprava,
vhodně načasovaná premedikace, která u dítěte odstraní iniciální stres způsobený transportem na operační sál a úvodem do anestezie,
druh anestezie, úroveň analgezie,
místo, typ, způsob a trvání operačního výkonu, způsob incize a rozsah chirurgického traumatu, šetrné zacházení s operovanými tkáněmi, ostrá preparace, operace v anatomických vrstvách, vyhýbání se průběhu cév a nervů, v indikovaných případech před skončením operace blokáda nervu v operační zóně déle působícím lokálním anestetikem,
pooperační tlumení bolesti,
pochopení a očekávání důvodu a vzniku bolesti, stupeň sebeovládání,
výskyt chirurgických komplikací,
kvalita celkové pooperační péče – obnovení homeostázy organismu, zmenšení obav a nejistoty (analgezie, informovanost, rehabilitace…). Plevová (2010) k výše zmíněným faktorům přidává zdravotnické prostředí, přístup a chování zdravotnického personálu, rodičů, sourozence či jiné doprovázející osoby, jakož i vliv rodinné výchovy.
Diagnostika a hodnocení bolesti
Pro klinickou praxi je vhodné stanovit metody, které budou diagnostiku a hodnocení pooperační bolesti objektivizovat.
Metody měření bolesti by měly splňovat důležitá kritéria: * validity – musí měřit bolest samotnou, ne její proměnné, * reliability – musí být spolehlivé, odolné vůči zkreslení, která souvisí s věkem dítěte, pohlavím, kulturními a etnickými rozdíly, * adekvátnosti – musí odpovídat věku dítěte a měřené dimenzi bolesti, * senzitivity – musí být citlivé na změny bolesti u daného dítěte a daného onemocnění, * jednoduchosti a rychlosti – jednoduché na pochopení, provedení úkolu a vyhodnocení. Při samotné diagnostice a posouzení bolesti se u dítěte zaměřujeme na: lokalizaci bolesti (kde to bolí?), intenzitu bolesti (jako moc to bolí?), radiaci bolesti (kam bolest vystřeluje?), časovou dimenzi (jak se bolest mění v čase?), charakter a kvalitu bolesti (jaká je to bolest?), ovlivnitelnost bolesti (po čem bolest ustupuje? kdy je bolest větší?), strategii zvládání bolesti (co udělat pro to, aby bolest byla menší?), příčiny bolesti podle dětského vnímání (proč to asi bolí?), doprovodné vegetativní projevy (nauzea, zvracení, pocení, změny hodnot fyziologických funkcí), toleranci bolesti dítětem, výskyt bolesti s diagnostickými a léčebnými výkony, vliv bolesti na plnění každodenních potřeb dítěte. Základem diagnostiky bolesti je anamnéza dítěte s bolestí, která je zaměřena na komplexní posouzení období před vznikem problému spojeného s bolestí. Má také terapeutický význam, protože při jejím sběru dochází k sociální interakci. Anamnéza má obsahovat i informace zaměřené na okolnosti spojené s bolestí, typické behaviorální projevy v současném vývojovém období dítěte, reakce na odloučení od matky, adaptabilitu dítěte, prožívání choroby dítěte rodiči. Po ní by mělo následovat hodnocení bolesti – algometrie – dolometrie (Dobiášová, 2005).
Hodnoticí schémata
Neverbální projevy dítěte je možné zařadit do několika skupin: paralingvistické projevy (vzdechy, sykání, pláč, akustické nespisovné zvuky, nářek, vzlykání), mimické projevy (grimasy, zkřivení tváře), pohyby končetin (ustrnutí, cuknutí, tření příslušné oblasti rukou, útěk od zdroje bolesti apod.), posturologické projevy (ustrnutí v určité poloze, napětí a obrana před zdrojem ohrožení), aktivita autonomního nervového systému (zvracení, zčervenání kůže ve tváři anebo na těle, obtížné dýchání, lapání po dechu, prudké bušení srdce apod.).
Z těchto projevů vychází i škály určené k hodnocení bolesti:
NFCS – Neonatal Facial Coding System hodnotí mimiku tváře, především mimiku čela. Další skórovací metody hodnotí kromě výrazu tváře i postavení končetin, hlavy, trupu a při posuzování berou do úvahy i vitální funkce.
CHEOPS – The Children´s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (Škála bolesti Dětské nemocnice ve východním Ontariu). Posuzuje 6 kategorií: pláč, verbalizaci, pohyby trupu, mimiku tváře, sahání si na ránu a pohyby končetin.
OPS – Objective Pain Scale (Objektivní škála bolesti), která sleduje změny krevního tlaku, pohyby dítěte, stupeň neklidu, intenzitu pláče a verbální popis bolesti.
Dimenze bolesti
Nejobjektivnější formou hodnocení lokalizace bolesti je tzv. mapa bolesti – The Pain Chart. Tento způsob lokalizace je vhodný u dětí od 4. roku života, kdy je dítě schopno na postavičce ukázat, kde ho bolí. Alternativou je způsob použití volné kresby. Děti jsou vnímavější na bolest a často na ni reagují pláčem.
Intenzita bolesti patří k nejvýznamnějším parametrům hodnocení bolesti a pro volbu optimálního léčebného postupu. Pro lepší objektivizaci subjektivních pocitů bolesti byly sestaveny verbální a analogové škály, které nám pomohou najít odpověď na otázku „Jak velmi to bolí?“. Vizuální analogová škála (VAS) je nejčastěji používanou metodou měření intenzity bolesti ve světě. Intenzita bolesti se znázorňuje na úsečce s krajními body „žádná bolest“ až po „nejintenzivnější bolest“. V klinické praxi se používají i alternativní zobrazení VAS, např. tvářičky s mimikou od úsměvu po pláč, tzn. žádná bolest a nejintenzivnější bolest (vizuální analogová škála). Číselná hodnoticí škála, někdy označovaná jako Melzackova škála hodnocení bolesti, využívá číselné hodnoty od 0 do 10 k popisu bolesti na úsečce, kde 0 znamená žádná bolest a 10 představuje nesnesitelnou bolest (Arnstein, 2006). Alternativou pro dětského pacienta je znázornění ve formě teploměru bolesti a podmínkou je ovládání pojmu číslo a znalost matematických vztahů menší, větší, stejný. Verbální analogová stupnice ve formě posuvného pravítka dává pacientovi možnost hodnotit svoji bolest v rozmezí žádná bolest – mírná bolest – střední bolest – rušivá bolest – nesnesitelná bolest.
Mezi verbální schémata hodnocení intenzity bolesti patří i polostandardizovaný rozhovor (klíčové otázky jsou dané) a klinický rozhovor. Slouží k rozpoznání bolesti jako celku u daného dítěte od 7. roku života. Pro rozhovor musí být vytvořeny optimální podmínky – atmosféra důvěry, klid, ticho, nezasahování rodičů, pochopení dětského pohledu na danou situaci (Plevová, 2010). Průběžné hodnocení vývoje bolesti je možné realizovat formou deníku bolesti. Behaviorální metody v kombinaci s fyziologickými ukazateli se nejvíce uplatňují u nejmenších dětí (novorozenci až batolata). Některé hospitalizované děti mohou reagovat paradoxně „stažením se“. Pláč patří k nejvýraznějším ukazatelům bolesti a je obtížné ho diferencovat od jiných druhů pláče. Někdy je limitovaný intubací dítěte, deformací hlasivkových struktur, proto nesmíme zapomínat na posuzování výrazu tváře dítěte.
Reakce na bolestivý stimul zůstává zachována i při poruchách vědomí. Hodnocení intenzity bolesti tak patří k nejpropracovanějším oblastem, jednotlivá schémata lze shrnout na: * posuzovací škály využívající předmět: metoda pokrových žetonů (určená pro děti od 4 do 8 let, zvyšující se počet žetonů signalizuje vyšší intenzitu bolesti), metoda stejně/nestejně velkých kostek (přímo úměrně vyjadřuje velikost bolesti k velikosti kostky), prstový test na ukázání intenzity bolesti apod., * grafické posuzovací škály: např. teploměr
bolesti, výrazy tváře, úsečka atd., * analogové škály: VAS – tato škála je vhodná pro děti od 5 let, alternativou jsou numerické škály nebo škály barev – nejvyšší přípustná hodnota je 3, při vyšším čísle je potřebné reagovat na bolest léčbou, * numerické škály s individuálním odstupňováním 0–10 nebo od 0 do 100, * verbální posuzovací škály – jsou vhodné pro děti školního věku, mohou být čtyř-, pětianebo
šestistupňové, s krajními body „vůbec to nebolí“, až po „nejhorší bolest“, * kombinace grafických a numerických škál – nejznámější je škála FLACC, která byla vytvořena pro posuzování pooperační bolesti u dětí od 2 měsíců a nevyžaduje spolupráci s dítětem. Analýzu dětské kresby a dětských výtvorů můžeme použít u dětí v předškolním a v mladším školním věku.
Posuzování kvality bolesti u dětí je složitější než u dospělých pacientů. Důležitou úlohu sehrávají vyjadřovací schopnosti dítěte, jakož i sledování podnětů, které bolest vyvolaly, zhoršily anebo zmírnily. Určení příčin bolesti, tedy subjektivního názoru dítěte na bolest, vyžaduje použít při diagnostice metodu rozhovoru, dotazníku, projektivní metodu nebo použití modelových situací. Pátrání po problémech skrytých v pozadí může při léčbě bolesti výrazně pomoci. Při posuzování bolesti u dětí patří k rizikové skupině, kromě novorozenců i mentálně, tělesně postižené děti a děti v pubertě. U těchto skupin dětských pacientů je extrémně náročné odhadnout bolest, protože demonstrují chování bez stimulace, případně vědomě potlačují projevy, které jsou typické při bolestivých vjemech. Anamnéza a diagnostika se zakládá na dialogu s rodiči a opatrovníky handicapovaných dětí, pro které byl vytvořen Non-communicating Children´s Pain Checklist (Dotazník bolesti u nekomunikujících dětí).
Léčba pooperační bolesti
Pooperační bolest je možné ovlivnit farmakologicky (celkově či místně) a nefarmakologicky (fyzikálními metodami, psychologicky) (Mareš a kol., 1997). K možnostem ovlivnění pooperační bolesti patří i metody lokální anestezie a analgezie. Ve světě je již standardem tzv. Acute Pain Service (APS – léčba pooperační bolesti) v péči o chirurgického pacienta od jeho přijetí do zdravotnického zařízení a pohovoru s ním o pravděpodobnosti výskytu bolesti po operaci, přes možnosti léčby, operační techniku až po péči v pooperačním období. APS má různé modely struktury. Lékař a sestra pod jeho vedením jsou pacientům s bolestí k dispozici 24 hodin, mají konziliární a vzdělávací úlohu pro pacienty a zdravotnické pracovníky všech oborů. Léčba bolesti přináší kromě odstranění subjektivního utrpení i pozitivní vliv na léčbu a hojení pooperační rány. Důraz klade na důsledné vyšetření každé pooperační bolesti, aby to nebyl znak přidruženého onemocnění (trombóza, embolie apod.).
Zásady léčby bolesti u dětí
Zásady přístupu k dětské bolesti shrnuli Kalousová a kol. (2008) do akronymu POMÁHEJ:
Ptát se dítěte na bolest, Ohodnotit bolest podle škály, Měřit změny fyziologických funkcí a zhodnotit chování, Aktivní účast rodičů, Hledat příčinu bolesti anebo zhoršení, Eliminovat faktory okolí, které mohou bolest zhoršovat, Jednat, tzn. učinit opatření proti bolesti a vyhodnotit účinek. U dětí platí zásada, že je nutné bolesti předcházet, ne ji pozdě léčit. Správná taktika (dávkování, načasování) podávání léků je potřebná především při buzení z anestezie, při převozu na oddělení a v prvním období pobytu na pokoji.
Při sestavování plánu pooperační analgezie je nutné brát v úvahu tyto faktory:
rozsah a invazivitu chirurgického výkonu,
intenzitu očekávané bolesti,
předpokládaný průběh zlepšování zdravotního stavu,
zdatnost pacienta,
přání pacienta a jeho rodiny,
předcházející medicínské a psychologické problémy,
zkušenosti ošetřujícího týmu,
technické možnosti pooperační analgezie,
prostředí, ve kterém se pacient nachází.
Farmakologické ovlivnění
V managementu bolesti u dítěte má stěžejní místo farmakoterapie. Preemptivní analgezie, jako součást farmakoterapie, spočívá v podávání analgetik v předoperačním období na léčbu skutečné anebo předpokládané bolesti, čímž se sníží spotřeba analgetik v pooperačním období. Premedikace slouží také na odstranění strachu, nejistoty a obav. V premedikaci dětí se používají léky z různých skupin (analgetika, sedativa, hypnotika, trankvilizéry apod.) a bohužel se zatím nenašla ideální látka. Je možností volby anesteziologa nechat dítě bez premedikace (nejčastěji děti do 12 měsíců), v mírné sedaci, či v bazální anestezii. V premedikaci je nejčastěji kombinována aplikace benzodiazepinů (midazolam = Dormicum) a vagolytik (Atropin), z důvodu výskytu nauzey a zvracení se ustupuje od podávání opioidů. Při volbě vhodného analgetika je potřebné brát v úvahu věk dítěte, invazivitu chirurgického výkonu, aplikační cestu. Dávky léků se vztahují k aktuální hmotnosti dítěte, jejich příjem a metabolismus je u dětí odlišný od dospělých pacientů. Podle Firmenta a kol. (2009) se dospělému pacientovi začínají děti přibližovat asi od 10. roku života.
Nefarmakologické postupy
Nefarmakologická léčba pooperační bolesti se kombinuje s farmakologickou léčbou a hlavní složkou je psychologický přístup k pacientovi. Strach, úzkost, nepohoda a bezmocnost zhoršují průběh pooperačního období. V posledních letech se pozornost zaměřuje na integraci nefarmakologických postupů v léčbě pooperační bolesti pro redukci podaných analgetik, redukci možných nežádoucích účinků, snížení zatížení dětského organismu a vliv na neuromodulaci paměťových stop. Výhodou je možnost aplikace zdravotnickým personálem, případně rodiči. Dětským pacientům nefarmakologické postupy pomáhají překonat perioperační stres, a z tohoto důvodu je potřebné s dětmi pracovat už v době predoperační přípravy. Vyžaduje to dostatek informací, terapii hrou, kdy je aplikací edukačních postupů možné přiměřeně a srozumitelně věku slovně popsat, nakreslit anebo ukázat např. na panence, co se bude dít po dobu operace a v pooperačním období. Dobrý vztah mezi zdravotníkem a dítětem, vliv okolí a pooperační bolest jsou ve vzájemné interakci a mají u dětí velký psychologický účinek. Vlivem okolí rozumíme prostředí, kde se bolestivý výkon bude realizovat. Z tohoto hlediska je lepší nechat novorozence v jeho inkubátoru či termolůžku. Kojenci a batolata chápou postýlku jako své útočiště a tyto děti je vhodnější vzít do zákrokové místnosti. Podávání glukózy per os, kojení, dudlík, zavinování, klokánkování, termoneutrální prostředí, kontakt „skin to skin“ patří k doporučeným postupům u novorozenců. Taktilní stimulace a přítomnost rodiče, pohlazení, dotyk, přivinutí se osvědčilo zejména u nejnižších věkových kategorií. Při léčbě bolesti se používají i fyzikální metody, teplo stimuluje tvorbu serotoninu, čímž se znásobuje pocit uvolnění, klidu a bezpečí. Aplikuje se teplými zábaly, obklady, polštáři anebo koupelí. Chlad krátkodobě lokálně aplikovaný napomáhá snížení vnímání bolesti. Pro standardní pooperační analgezii nemá velký význam. Imobilizace také patří mezi fyzikální metody, ale cílem pooperační analgezie je účinně potlačit bolest i při pohybu. Masáže patří mezi manuální stimulační metody, které mají nezastupitelné místo v léčbě bolesti, jejich adjuvantní charakter se upřednostňuje při léčbě chronické bolesti. Tradiční čínská technika akupunktura patří mezi nefarmakologické postupy. Základ tvoří poznání aktivního bodu a jeho podráždění pomocí speciálních jehel. Odpovědí je reflexní navození rovnováhy vegetativního nervstva. TENS (transkutánní elektrická nervová stimulace), kdy pomocí kožních elektrod jsou stimulována nervová vlákna definovaným elektrickým proudem, má adjuvantní charakter v léčbě pooperační bolesti a může vést ke snížení spotřeby analgetik. Řízená představivost a relaxace patří mezi kognitivněbehaviorální techniky, které využíváme především u starších dětí. Nejjednodušší technikou je odvedení pozornosti (TV, hudba, oblíbená hračka, kniha, počítání, soustředění se na dýchání), mezi pokročilé metody patří hypnóza. Relaxaci můžeme podpořit třením zad. Navození psychických a fyzických změn, které způsobí snížené vnímání bolesti, můžeme dosáhnout i pomocí tzv. placebo efektu. Důležitou součástí managementu pooperační bolesti je dostatečný spánek, odpočinek a vhodná úlevová poloha po různých operačních výkonech. Léčba bolesti vyžaduje spolupráci anesteziologů, internistů, neurologů, psychologů, fyzioterapeutů a sester. Bolest, jak chronická, tak i akutní, vyžaduje harmonický vztah mezi zdravotníkem a dítětem či jeho průvodcem a holistický přístup ze strany celého personálu.
Závěr
Základem léčby pooperační bolesti je komplexnost, která zabezpečí ochranu dítěte před nepříjemnými stimuly z okolí – nadměrným hlukem, ostrým světlem, tepelným anebo chladovým stresem, nepřiměřenou stimulací, izolací od rodičů, a to i po dobu samotného diagnosticko-terapeutického výkonu. Management pooperační bolesti u dětského pacienta se nesmí bagatelizovat z důvodu možných dlouhodobých účinků bolesti na proces uzdravování a samotný vývoj dítěte.
SOUHRN
Cílem příspěvku je definovat pooperační bolest, techniky hodnocení a léčbu, charakterizovat rozmanitost dětského věku v souvislosti s pooperační bolestí a poukázat na úkoly sestry pracující s dětským klientem na pooperačním oddělení. Klíčová slova: bolest, pooperační bolest, léčba bolesti u dětí, pooperační péče
O autorovi| PhDr. Iveta Ondriová, PhD.1, MUDr. Anna Sinaiová, PhD.2 katedra ošetrovateľstva, Fakulta zdravotníckych odborov PU v Prešove1, Perinatologické centrum FNsP J. A. Reimana, Prešov2 (ondrioi0@unipo.sk)
Literatura k dispozici u autorek.
R