Úraz je náhle vzniklý stav, který působí na organismus zvenčí a poškozuje jej. Ke vzniku traumatu vede úrazový děj, jehož následkem je poranění (porucha zdraví objektivně zjistitelná). Definice úrazu zní: „Jakékoli neúmyslné či úmyslné poškození organismu, ke kterému došlo následkem akutní expozice termální, mechanické, elektrické či chemické energie a z nedostatku životně nezbytných energetických prvků či veličin, jako jsou kyslík nebo teplo.“ (Haddon, NCIPC, 1989) Nejčastější příčiny traumat (podle mechanismu vzniku), ke kterým ZZ S vyjíždí:
Dopravní nehody – autonehody, motonehody, nehody cyklistů a chodců, železniční nehody. Bývá zde poraněno více osob (někdy potřeba triáže). Vysoká mortalita a invalidita, častá jsou polytraumata, kraniocerebrální traumata (KCT). Nezbytná je součinnost integrovaného záchranného systému (IZS) a v některých případech je nutnost vyproštění.
Pracovní úrazy (stavební, dřevozpracující a těžební průmysl, zemědělství) – pády z výšek, ztrátová poranění, úrazy elektrickým proudem, poleptání, závaly (crush syndrom). Často se stanou v nepřístupném terénu.
Domácí úrazy a volnočasové aktivity – popáleniny (opařeniny), pády z malé výšky (schody, prolézačky), prosté pády u starších osob, pokousání zvířetem.
Sportovní úrazy – cyklistika, adrenalinové sporty, vysokohorská turistika, horolezectví, lyžování, kontaktní sporty, míčové sporty. * Kriminální úrazy (napadení, násilné činy, domácí násilí) – syndrom týraného dítěte, syndrom třeseného dítěte, tupá poranění, rány bodné a střelné, popř. blast syndrom.
Sebevražedné (suicidiální) pokusy – dokonané, nedokonané, demonstrační (parasuicidium), sebezabití, sebepoškození.
Při vzniku úrazů hraje svou roli také alkohol a drogy. Specifická poranění řidičů a spolujezdců:
Nepřipoutaní, volné bezpečnostní pásy – náraz na volant, decelerace (kontuze srdce, ruptura aorty), náraz hlavy do předního skla (KCT, maxillofaciální trauma).
Seat belt syndrom – kontuze myokardu, tupé poranění jater, fraktury bederní páteře.
Whiplash (opěrkový) syndrom – hyperextenze krční páteře s následnou hyperflexí při nárazu zezadu (trauma krční páteře).
Paper bag syndrom – pneumotorax (PNO) při nevelkém nárazu na hrudník, je-li zadržen dech v inspiriu.
Trauma palubní desky – nárazem ohnutého kolene na palubní (přístrojovou) desku nebo jinou část vybavení vozu v jeho přední části (luxace a zlomeniny čéšky, zlomeniny stehenní kosti, luxace kyčelního kloubu, zlomeniny pánve).
Náraz na airbag – komoce až kontuze srdce, ruptura aorty, porucha sluchu.
Volant a pedály – zlomeniny pažní kosti, předloktí a prstů HKK při pokusu zapřít se o volant, zlomeniny pravé DK nárazem a tlakem na pedál brzdy.
Při převrácení vozidla – při zaklínění a stlačení těla pod vozidlem dochází ke zlomeninám končetin, pánve, crush syndromu a ztrátovým poranění.
Pády z výšky: O druhu poranění může rozhodovat výška a způsob dopadu. Při pádech na hlavu je to KCT a trauma krční páteře (míchy). Trauma skeletu při pádech na záda. Při dopadu na břicho jsou to hrudní a břišní traumata a při pádech na dolní končetiny to bývají zlomeniny (páteře, pánve, femuru, bérce a hlezna, patní kosti).
Specifické úrazy poražených chodců:
decollement (tzv. kočárové trauma) – při nižších rychlostech a valivém mechanismu,
tzv. blatníkové trauma – při střední rychlosti, odhození chodce nárazem (způsobuje těžké etážové zlomeniny dolních končetin),
tzv. kapotové trauma – vyšší rychlost, pád na kapotu s odmrštěním těla na velkou vzdálenost (dochází k devastujícím poraněním dolních končetin a pánve jako součásti polytraumat). Některé trauma již v PNP hodnotíme jako neslučitelné se životem (devastující trauma, dekompozice, dekapitace, exsanguinace). Může se také jednat o trauma staršího data (pád z výše beze svědků a v nepřístupném terénu, zavalení zdivem). Jisté známky smrti – livores mortis, algor mortis, rigor mortis, pallor mortis. Dále Tonelliho příznak (zornice mění tvar po stisku prsty – nebývá po dušení, oběšení, tonutí a glaukomu), zasychání kůže a sliznic, zkalení rohovky. Od 2. až 3. dne začíná mrtvolný rozklad.
První kontakt s poraněným
Vyšetření na místě úrazu má své charakteristické zvláštnosti. Samo místo úrazu, vliv okolí, meteorologické podmínky i další okolnosti působí nejen na zraněného, ale i na posádku. Důležitá je bezprostřední orientace na místě a v nestandardních podmínkách (okolní prostředí, bezpečnost posádky a zásahu, ulice, dálnice, domov, veřejné prostory, agresivní okolí, psychické vypětí, vliv omamných látek, strach rodičů o dítě, počasí, terén, fyzická námaha, riziko poranění, infekce, týmová práce, nemožnost konzultace, časový stres, tlak veřejnosti). V závislosti na podmínkách jsou často omezeny možnosti vyšetření. Je velice důležité postupovat systematicky, účelně a přitom rychle a rozhodně. Téměř vždy zde hrozí nebezpečí z prodlení. Je třeba rychle rozpoznat selhávání základních životních funkcí. Diagnostika je navíc znesnadněná nutností provádět souběžně s diagnostickými výkony i neodkladná léčebná opatření. Samozřejmostí je dokonalá znalost anatomie, fyziologie, patologie a patofyziologie. Pacientovo poranění nemusí být zjevně patrné. Častou a běžnou chybou je příliš velká pozornost věnovaná viditelným poraněním. Stává se tedy, že zatímco ošetřujeme závažné, ne však život ohrožující povrchní poranění, pacient masivně krvácí např. z němé ruptury sleziny. To znamená, že zjevná poranění ošetřujeme až po kompletním vyšetření. U mnohočetného poranění je tedy víc než důležitý účinný a koordinovaný postup a pochopení principů posuzování, ošetřování a léčby tohoto typu poranění. To vše znamená zlepšení prognózy a šancí přežít úraz s co možná nejmenšími následky.
Anamnéza
Při úrazu není odběr všech součástí anamnézy (RA, SA) tak důkladný jako v jiných případech. Odebíráme ji přiměřeně ke stavu nemocného. Zajímá nás vážné onemocnění (OA), které mohlo vést ke vzniku úrazu (kardiální onemocnění, epilepsie, diabetes mellitus). Polymorbidita zhoršuje prognózu. Zajímá nás také infekční onemocnění (hepatitis, HIV). Samozřejmostí je, že v rámci prevence ke každému z pacientů přistupujeme jako k infekčnímu. Také se ptáme po anamnéze alergií (analgetika, náplast, kontrastní látka), popř. jak probíhala alergická reakce (exantém, alergický edém, anafylaktický šok). Ptáme se na léky (FA), které pacient užívá (např. antikoagulancia). Co nejdůkladněji zjišťujeme mechanismus. Ptáme se svědků události (kolemjdoucí, spolupracovníci, rodina, ostatní účastníci silničního provozu). Zajímá nás úrazový děj, co předcházelo, v jakém stavu se postižený nacházel před příjezdem ZZS (křeče aj.). Ptáme se, zda si postižený před událostí na nic nestěžoval (stenokardie, slabost). Při dopravních úrazech se ptáme na rychlost, směr jízdy, kde postižený seděl (pokud není patrné). Všímáme si použití bezpečnostních pásů, aktivace airbagů, použití dětských autosedaček, rozbitého čelního skla, zlomeného volantu. Sám postižený je často ve stavu, kdy nám není schopen poskytnout validní informace. Také může každou chvíli dojít ke zhoršení stavu vědomí (KCT, závažné hemoragie).
Bolest a její vyšetření při úrazech
Úraz může být doprovázen bolestí různé intenzity, od mírné po nesnesitelnou a šokující. Pátráme po přesné lokalizaci a případné propagaci. Zjišťujeme charakter bolesti (tupá, tlaková, palčivá aj.), intenzitu, provokující a potlačující faktory (úlevová poloha) a její snášení. U postižených, kteří nejsou ve stavu, kdy mohou sami upozornit na bolest, si všímáme objektivních příznaků, které mohou bolest doprovázet. Patří mezi ně grimasy, pocení, tachykardie, lakrimace, zatínání pěstí, neklid aj. Bolest vyšetřujeme a hodnotíme před podáním analgetika, jež může zastínit klinické příznaky.
Subjektivní příznaky a typy bolestí, které mohou doprovázet úraz: cefalea, thorakalgie, kostalgie, cervikalgie, abdominalgie, koxalgie, myalgie, stenokardie, palpitace (kontuze myokardu), odynofagie, xerostomie, vertigo, světloplachost (úraz oka), mžitky před očima (fosfény), tinitus (úraz ucha), kauzalgie, ischialgie, parestezie, pahýlové a fantomové bolesti (nějaký čas po traumatické amputaci), nauzea, lumbalgie, nefralgie, dorzalgie, uretralgie aj.
Vyšetření fyziologických funkcí při úrazech v PNP
Vědomí: Za normálních okolností je člověk při vědomí (lucidní, vigilní). V poúrazovém stavu je třeba myslet na lucidní interval, kdy je pacient při vědomí, ale lze předpokládat nitrolební krvácení. Reaguje na oslovení. Je orientován časem, místem, osobou i situací. Psychomotorické tempo je klidné.
Kvantitativní alterace – apatie, letargie, bradypsychie, somnolence, sopor, areaktivita (oslovení, algický podnět), areflexie (korneální, okulocefalický, pupilární, palpebrální reflex aj.), synkopa, kóma.
Kvalitativní alterace – amence, delirium, konfuze, dezorientace (autopsychická, allopsychická), obnubilace, hysterie, myšlenkový trysk, amnézie (anterográdní, posttraumatická, retrográdní, totální).
Poruchy psychomotoriky – útlum, posttraumatický stupor, psychomotorický neklid, agitovanost. Vždy hodnotíme Glasgow Coma Scale.
Dýchání: Fyziologická je spontánní ventilace, dýchání je volné a suficientní. Exspirium střídá inspirium. Eupnoe, normoventilace. Při poslechu je bilaterálně čisté (sklípkové, alveolární). Bez vedlejších dýchacích fenoménů.
Patologií je zástava dechu a bezdeší (apnoe), gasping, hypoventilace (mělké, povrchové), hyperventilace, bradypnoe, tachypnoe, tzv. strojové dýchání, dyspnoe (klidová, námahová), ortopnoe, respirační insuficience, hemoptoe, hemoptýza, expektorace (růžové, krvavé sputum, saze ve sputu při inhalačním traumatu), kašel (nucení ke kašli), singultus (pneumoperitoneum), prodloužené exspirium (inspirium), aspirace, sufokace, Biotovo dýchání, Cheyneovo-Stokesovo dýchání, Kussmaulovo dýchání, abdominální dýchání, paradoxní dýchání, usilovné dýchání. Stridor (lokální trauma) a ostatní distanční fenomény. Při postižení můžeme zjistit absenci poslechového nálezu (neslyšné dýchání), oslabené dýchání, vlhké chrůpky a chropy, spastické vrzoty a pískoty (inhalační trauma), zostřené dýchání, zeslabená bronchofonie.
Saturace kyslíku (SpO2) – vypovídá o situaci na periferii, nikoli centrálně. Normosaturace 96– 100 %. Patologií je hyposaturace (hypoxemie, hypoxie, asfyxie, anoxie). Nejčastější chyby při vyšetření jsou: špatná poloha senzoru, při centralizaci zkreslené hodnoty (falešně nízké), lak na nehtech (není vidět barvu nehtu) aj.
Kapnometrie (EtCO2) – vyhodnocuje maximální koncentraci CO2 v dechovém cyklu. Normokapnie 5,0–6,3 kPa (36–46 mmHg). Hypokapnie, hyperkapnie.
Oběh (krevní tlak, tepová frekvence): Oběh je fyziologicky hemodynamicky stabilní (kardiopulmonálně kompenzovaný), normotenze, přiměřený kapilární návrat, normovolemie. Puls je pravidelný a dobře hmatný (plněný). Patologií je zástava oběhu, hemodynamicky nestabilní oběh. Dále kardiopulmonální dekompenzace; hypotenze či hypertenze; obleněný kapilární návrat; hypovolemie či hypervolemie (tonutí). Abnormální tlaková amplituda. Arytmie, dysrytmie, periferní deficit.
Monitorace EKG – normální hodnotou je fyziologická křivka (sinusový rytmus, normokardie). Při úrazech můžeme pozorovat bradykardii, tachykardii, asystolii, fibrilaci komor, supraventrikulární extrasystoly, poruchy atrioventrikulárního převodu (míšní léze, kontuze srdce). Pozor na artefakty, jako jsou pohyb, třes pacienta, vadné nebo nezapojené kabely.
Tělesná teplota: Vzhledem k nespecifickým příznakům se při úrazu počínající hypotermie (teplota tělesného jádra pod 35 °C) často přehlédne. Je třeba na ni myslet u úrazů při zimních sportech, u dopravních nehod s vyprošťováním při nízké okolní teplotě, úrazů v opilosti, prodlení mezi úrazem a příjezdem ZZS. Příznaky podchlazení (od počínajícího po fatální) jsou tremor, tachypnoe, tachykardie, apatie, spavost, obtížná artikulace, svalová ztuhlost, bradykardie, arytmie (komorová extrasystola, fibrilace síní, bradypnoe), porucha vědomí bez reakce na algický podnět, hypotenze, obtížně hmatný puls, mělké dýchání s pauzami, J (Osbornova) vlna na EKG křivce, fibrilace komor a asystolie, areflexie, nehmatný puls, mydriáza, negativní fotoreakce, apnoe, smrt. Měření periferní TT nemusí dát představu o teplotě jádra.
Klinický obraz (objektivní příznaky)
S diferencovanějším vyšetřením započneme, až když vyloučíme perakutní ohrožení života výpadkem některé z vitálních funkcí nebo pokud jsme již zahájili základní symptomatickou léčbu. Postiženého hodnotíme jako celek. Polohu, v jaké se nachází, schopnost pohybu, chůze (stoj, rovnováha), řeč. Člověk by měl být sám schopen udržet aktivní polohu a kdykoli ji změnit. Patologií je poloha vynucená (bolest, dušnost), např. ortopnoická. Poloha pasivní, kdy postižený není schopen ovládat polohu svou vůlí, dokazuje vážný stav (bezvědomí, ochrnutí, exhausce – vyčerpanost). Postoj by měl být vzpřímený a chůze pružná bez titubací. Patologický nález: apraxie, titubace, ataxie, chorea aj.
Řeč je fyziologicky srozumitelná, plynulá a koherentní. Při úrazech může být pozorována afázie, dysartrie, anartrie, dysfonie a afonie (trauma hrtanu), zhrubění hlasu (tracheobronchiální trauma), nesrozumitelná, zmatená a setřelá řeč.
Podrobnější klinické vyšetření „od hlavy k patě“
Kůže: U neporaněného jedince má kůže normální barvu a neporušenou integritu. Je bez kožních eflorescencí a známek krvácení. Normální kožní turgor, sliznice jsou vlhké. V opačném případě můžeme pozorovat změnu v barvě kůže (cyanotická, mramorovaná, lividní, bledá, erytém, flush). Známky krvácení u zavřených poranění (sufuze, hematom, sugilace, petechie, ekchymóza). Můžeme pozorovat některé kožní eflorescence, jako exkoriace a eroze. U popálenin a traumat elektrickým proudem jsou přítomny vezikuly, buly, eschara a nekrózy. Kůže může být chladná, vlhká, opocená. Piloerekce („husí kůže“ u míšní léze).
Porušení kožní integrity – rána. Rány můžeme rozdělit na jednoduché (povrchové) a komplikované (hluboké, penetrující). Můžeme také rozlišovat rány čisté a znečištěné (infikované, kontaminované). Jednotlivé druhy ran dělíme podle vzniku: řezná (scissum), sečná (sectum), bodná (punctum), střelná (sclopetarium), kousnutí (morsum), zhmožděná (contusum), tržná (lacerum). Rány jsou spojeny s různě závažnou hemoragií. Snažíme se odhadnout krevní ztrátu (krev na podlaze, krevní koagula, prosáknutí oděvu či krytí). Všímáme si také cizích předmětů v ráně.
Hlava: Hlava je fyziologicky mezocefalická a bez deformit. Na poklep nebolestivá, skelet pevný, bez krepitací. Obličej a mimika symetrické. Bez fatických poruch a lateralizace. Uši i nos bez patologického výtoku. Je volně pohyblivá. Patologické jsou deformity, asymetrie, krepitace, bolestivost při poklepu a pohybu. Lateralizace a fatické poruchy (ptóza koutku, víčka). Akrocyanóza (rty, uši, nos). Epistaxe (stopy po ní), likvorea, otorea, otolikvorea, hemotympanum, rinorea, rinolikvorea (nazolikvorea), hematootorea. Skalpace (částečná, úplná). Prolaps mozkové tkáně. Trismus (čelistní kontraktura), risus sardonicus (křeč obličejového svalstva u traumatu obličeje, čelisti). Alární souhyb (rozšiřování nosního chřípí). Hypomimie. Ztrátové poranění. U kojenců vyklenutá nebo vtažená fontanela.
Oči: Fyziologická je symetrie, izokorie. Správná fotoreakce (reakce na osvit) a reakce na konvergenci. Bulby ve středním postavení a volně pohyblivé všemi směry. Patologií je anizokorie, mióza, mydriáza, nystagmus. Exoftalmus (krvácení při úrazech spodiny lebeční). Brýlový hematom. Blefaroptóza, oftalmoplegie, hyphéma. Abnormální reakce na osvit a konvergenci. Deviace bulbů (konjugovaná, vertikální, doleva, doprava). Omezená hybnost bulbů. Ztrátové poranění oka. Poruchy vizu – diplopie (ambiopie, polyopie), amauróza, hemianopsie. Dutina ústní: Fyziologicky je dutina ústní a chrup bez známek traumatu a patologické sekrece. Jazyk je vlhký, bez povlaku (plazí středem). Sliznice mají normální barvu. Dech je bez zápachu. Dutina ústní čistá a hrdlo klidné. Při úrazech můžeme pozorovat krvácení, poruchu okluze, fonace a mastikace. Fraktury, luxace a subluxace zubů s odontoragií. Je možné cítit zápach (např. alkoholu). Objevuje se zvracení (komoce mozku), tzv. projektilové zvracení (nitrolební hypertenze).
Krk: Při fyziologickém nálezu jsou trny krčních obratlů palpačně i při tlaku nebolestivé. Náplň krčních žil je nezvětšena, pulzace karotid je symetrická a bez šelestu. Aktivní i pasivní hybnost šíje je volná, nebolestivá a ameningeální (neoponuje). Patologií je omezená a bolestivá hybnost. Bolest trnů při poklepu a tlaku. Zvýšená náplň krčních žil, Kussmaulovo znamení. Podkožní emfyzém měkkých tkání krku. Deviace trachey. Zatahování jugula. Torticollis traumatica (cervikální dystonie). Opozice šíje. Strangulační rýha.
Hrudník: Je fyziologicky symetrický, při inspiriu se rovnoměrně rozvíjí, dýchací pohyby jsou volné a nebolestivé. Hrudník je na tlak pevný, stabilní a bez deformit. Patologií jsou deformity, asymetrie. Zatahování nadklíčků a mezižeberních prostor. Podkožní emfyzém. Dilatace povrchových žil horní poloviny hrudníku. Omezení dýchacích pohybů. Nestabilní (vlající, flail chest) hrudník. Trvalé inspirační postavení hemithoraxu, vyklenutí hrudníku. Defekt v hrudní stěně (může tudy být nasáván vzduch – „syčící rána“). Strangulace, hematom (bezpečnostní pás). Bolestivost při bimanuální kompresi ze stran. Krepitace úlomků. Poklep hrudníku je fyziologicky plný, jasný, srovnatelný na obou stranách. Patologií je zkrácený, ztemnělý poklep a naopak hypersonorní, bubínkový. Při poslechu srdce by měly být srdeční ozvy ohraničené a bez šelestu. Při postižení můžeme zaznamenat srdeční šelesty, oslabené srdeční ozvy.
Záda: Fyziologicky jsou symetrická. Pozorujeme krční a bederní lordózu a hrudní a křížovou kyfózu. Ledviny a trny obratlů jsou při poklepu a tlaku nebolestivé. Při úrazu můžeme pozorovat asymetrii, bolestivost, krepitace.
Břicho: Fyziologicky symetrické, in niveau, měkké, prohmatné, bez hmatné rezistence a organomegalie (slezina nezvětšena, játra v oblouku), poklepově a palpačně nebolestivé, peristaltika slyšitelná při poslechu. Úraz může značit asymetrie, břicho pod či nad niveau (hemoperitoneum, ascites). Hmatné rezistence, hepatomegalie, splenomegalie. Défense musculaire (napětí břišních svalů). Ztužování střevních kliček (usilovná, viditelná peristaltika při ileózních stavech). Prolaps střev. Absence střevní peristaltiky. Přítomnost poslechových fenoménů GIT v pleurální dutině (poranění bránice). Obranné napětí břišní stěny při bolestivém palpačním vyšetření (kontuze břicha).
Končetiny: U horních a dolních končetin se vyšetření, fyziologický i patologický nález podobá. Fyziologicky jsou končetiny symetrické, intaktní, stejné délky a bez deformit. Normální konfigurace končetin a kloubů. Aktivní i pasivní hybnost končetin a kloubů je volná a nebolestivá. Jsou bez otoků a dobře prokrvené. Je hmatná pulzace do periferie a zachována citlivost. V případě úrazu můžeme pozorovat asymetrie, defigurace, deformity, desaxace (vybočení), dislokace (úhlové, rotační, do strany, do strany se zkrácením, do délky s odtažením). Otok, hematom, krepitace úlomků a vyčnívající kostní fragment u otevřených zlomenin. Omezený rozsah aktivních či pasivních pohybů (bolestivá, patologická, abnormální hybnost) až žádná pohyblivost a funkce. Antalgické držení. Známky ischemie, nehmatný tep. Poruchy čití (dysestezie, hypestezie až anestezie). Plegie (monoplegie, diplegie, hemiplegie, paraplegie, tetraplegie, kvadruplegie), paréza (monoparéza, diparéza, hemiparéza, paraparéza, tetraparéza, kvadruparéza). Změny svalového tonu (dystonie, hypotonie, atonie). V případě úrazu jedné končetiny porovnáváme se zdravou končetinou. Končetiny také postihují ztrátová poranění (totální amputace, subtotální, semiamputace). V případě horní končetiny může být hmatná prázdná kloubní jamka ramenního kloubu (bolestivá i pasivní hybnost, pružinový odpor). Dilatace povrchových žil (tenzní PNO, pokud není přítomna hypovolemie). Při vyšetření dolních končetin je patologickým nálezem nestabilní pánev (open book) při tlaku na lopaty kosti kyčelní.
Genitál: Při úrazech můžeme pozorovat otok, krvácení (uretroragie, hematurie), hematom, bolestivost, cizí předmět, priapismus (transversální léze míšní).
Jsou zde vypsány nejčastější, méně časté i výjimečné klinické příznaky z oblasti traumatologie. Při interních, neurologických či jiných stavech se samozřejmě objevuje řada dalších příznaků.
**
Souhrn
V článku jsou vypsány nejčastější, méně časté i výjimečné klinické (objektivní) příznaky z oblasti traumatologie. Při interních, neurologických či jiných stavech se samozřejmě objevuje řada dalších příznaků. Klíčová slova: trauma, mechanismus úrazu, klinické vyšetření, objektivní příznaky, fyziologické funkce
Literatura
POKORNÝ, J. et. al. Urgentní medicína. Praha: Galén, 2004. 547 s. ISBN 80–7262–259–5. VOKURKA, M.; HUGO, J. Velký lékařský slovník. Praha: Max dorf, 2009. 1159 s. ISBN 978–80–7345–202–5. ŠTEFAN, J.; MACH, J. Soudně lékařská a medicínsko-právní problematika v praxi. Praha: Grada Publishing, 2005. 220 s. ISBN 80–247–0931–7.
O autorovi| Radomír Faltys, DiS. ZZS UK, Oblastní středisko Most (rafalta@seznam.cz)