Rozdílná šíře zornic může být vrozená i získaná. Objeví-li se náhle, vyhledejte okamžitě lékaře

Lidské oko

Zornice (jinými slovy také pupila, panenka nebo zřítelnice) je černý kruh uprostřed oka, který slouží k regulaci toku světla do dalších částí zrakového orgánu (například na sítnici). Jedná se konkrétně o otvor v duhovce, jenž reaguje na intenzitu světla v našem okolí, přičemž nepostradatelnou úlohu plní také při zaostřování detailů.

V některých případech dochází k zužování obou zornic (mióza), což se děje například při silném ozáření či v momentě, kdy se pacient otráví opioidy. Druhým případem je naopak rozšiřování zornic (mydriáza), k čemuž dochází vlivem sníženého osvětlení, stresu, některých léků a drog nebo zdravotních komplikací. Člověk ale tyto procesy není schopný vlastním přičiněním ovlivnit.

Šíře zornic je ovládána působením nervových systémů sympatiku, který je zodpovědný za jejich rozšiřování, a parasympatiku, jenž se stará o jejich zužování. Sympatická vlákna přitom vycházejí z oblasti krčních ganglií a ta parasympatická z ganglia v oblasti očnice. O samotný proces těchto změn se pak starají drobné hladké svaly oka (musculus sphincter iridis a musculus dilatator iridis).

Za normálních okolností jsou zornice levého a pravého oka přibližně stejně velké a společně se stahují i rozšiřují v závislosti na tom, jak se v pacientově okolí mění úroveň světla. Takový stav, kdy je šíře zornic souměrná, se pak odborně označuje jako izokorie. Daný termín ovšem hovoří pouze o symetrii zornic, nikoliv o tom, zda jsou zároveň zúžené, nebo naopak rozšířené. [1, 2, 3, 4, 5, 6]

Co je anizokorie?

Tímto termínem se označuje rozdílná šíře levé a pravé zornice. To znamená, že jedna z nich je buď miotická (tedy zúžená oproti normálnímu stavu), nebo naopak mydriatická (čili rozšířená oproti běžné situaci). Na pohled to pak vypadá tak, že pacient má jednu zornici větší než tu druhou, přičemž tento rozdíl musí být větší než 0,3 mm.

Zhruba u 20 % populace je možné zaznamenat fyziologickou anizokorii do 1 mm. Většinou je však tento rozdíl tak malý, že si jej člověk běžně ani nevšimne. Objeví ho pak například lékař během očního vyšetření ze zcela jiného důvodu. Pokud je však rozdíl výraznější nebo vzniká náhle, hovoříme o patologické anizokorii, která může mít původ v oku samotném, ale i v nervovém systému. [7, 8, 9, 10, 11]

Typy anizokorie:

• Fyziologická anizokorie (také označovaná jako jednoduchá) – jde o benigní stav, který je možné zaznamenat zhruba u 20 % populace. Obě zornice přitom reagují na světlo normálně a pacient nepociťuje žádné další potíže.
• Patologická anizokorie – tento stav se rozvíjí náhle, a to konkrétně v důsledku nějakého onemocnění nebo jiných zdravotních komplikací.
• Mechanická anizokorie – v tomto případě je za rozdílnou šíři zornic zodpovědné poškození duhovky nebo jejích nosných struktur. Důvodem může být například poranění oka či nějaká vrozená anomálie, ale vznik potíží mívají na svědomí i komplikace po očních operacích nebo různé infekce.
• Farmakologická anizokorie – rozdílná šíře zornic může být v některých situacích také vedlejším účinkem užívání léků nebo drog. [12, 13, 14, 15]

Příčiny anizokorie

Pokud jsou pacientovy zornice rozdílně široké, ale tato odchylka je jen sotva postřehnutelná, nemusí se jednat o žádný závažný problém. Taková situace se označuje jako fyziologická anizokorie, a pokud pacientovi nezpůsobuje žádné další potíže a lékař při vyšetření také nezaznamená nic neobvyklého, není nutné daný stav nijak řešit.

Ačkoliv v některých případech bývá anizokorie vrozená, většinou vzniká až později během života, což může být poměrně závažný problém. Patologickou anizokorii, kdy je rozdíl mezi zornicemi opravdu výrazný nebo se objeví náhle, proto není radno podceňovat. Často bývá příznakem různých zdravotních komplikací, které je nutné co nejrychleji řešit.

Hornerův syndrom

Hornerův syndrom je soubor příznaků, který se typicky objevuje při jednostranném narušení sympatického nervového systému v oblasti pacientova krku. Takzvaná Hornerova trias zahrnuje miózu (zúžení zornice), ptózu (pokles horního očního víčka) a zdánlivý enoftalmus (zapadnutí oka dovnitř očnice). Kromě toho se může objevit anhidróza a ztráta ciliospinálního reflexu.

Co se týče viditelných znaků Hornerova syndromu, daný stav mívá vliv také na to, jak rychle se menší zornice rozšíří při slabém osvětlení. Normální zornice to zvládají do pěti sekund, zatímco oku postiženému Hornerovým syndromem to může trvat klidně 10–20 sekund. K dalším projevům se pak řadí zarudnutí tváře na postižené straně, což je způsobeno rozšířením podkožních cév.

Pokud jde o to, jak Hornerův syndrom vzniká, může se jednat o vrozený genetický stav, ale také o získaný problém, který se objeví až v průběhu pacientova života. Příčinou jeho vzniku pak bývá jiný zdravotní problém, jako je mozková mrtvice, nějaký druh nádoru, léze v krku, oční jamce či mozku, zánět postihující lymfatické uzliny na krku nebo poranění míchy. Někdy se však původce najít vůbec nepodaří.

Adieho syndrom

Adieho syndrom neboli tonická zornice je zdravotní problém charakterizovaný pupilotonií, což je porucha zornicové reakce. Postižené oko pak špatně reaguje na světlo, přičemž jde zpravidla o velmi pomalou a nedokonalou reakci (i při ozáření nebo v silnějším světle zůstává zornice rozšířená). Jakmile se pak zornice jednou zúží, zpětné rozšiřování bývá také zpomalené.

Za rozvojem Adieho syndromu stojí poškození nervů, které zásobují svaly oka stahující zornici nebo ciliární ganglium (nervový komplex v oční jamce). Co přesně však daný problém způsobuje, prozatím není jasné. Lékaři ovšem zaznamenali, že Adieho syndrom trápí především ženy ve věku od 20 do 40 let. Zhruba v 80 % případů pak bývá postiženo pouze jedno oko, což má za následek anizokorii.

Postižení třetího hlavového nervu

Třetí hlavový nerv, který se označuje také jako okohybný nerv, inervuje čtyři okohybné svaly a zdvihač očního víčka a nachází se blízko parasympatických vláken. Jeho porucha snižuje pohyblivost oka a má negativní vliv také na schopnost zornic reagovat na světelné změny. V důsledku toho zůstává zornice na zasažené straně rozšířená, takže je možné u pacienta zaznamenat anizokorii.

Obrna třetího hlavového nervu může být způsobena různými zdravotními problémy. Sem patří například tlak vyvolaný přítomností aneurysmatu či rozvojem mozkového nádoru. Kromě toho pak bývá tento stav spolu s anizokorií důležitým příznakem krvácení do mozku (intracerebrální) nebo okolních struktur (subarachnoidální, subdurální či epidurální).

Dále pak může být za obrnu okohybného nervu zodpovědná migréna, cévní mozková příhoda nebo závažná infekce (například meningitida). Kromě anizokorie se navíc u pacienta může projevit také ptóza, strabismus (šilhání) nebo ztráta akomodace (neschopnost zaostřit na blízké předměty). Pokud zaznamenáte některé z daných obtíží, okamžitě vyhledejte lékařskou pomoc.

Migréna

Za rozvoj obtíží může být zodpovědná také migréna, což je nepříjemná bolest hlavy, která se opakuje, bývá zpravidla jednostranná a může trvat klidně i několik hodin. Některé typy těchto obtíží pak kromě nevolnosti, zvracení a zvýšené citlivosti na některé vjemy (světlo nebo třeba některé zvuky) doprovází i náhle vzniklá asymetrie zornic. 

U pacienta konkrétně dochází k mydriáze neboli rozšíření jedné zornice, což je patrné i při jasném světle, kdy se druhá zornice výrazně zúží. Anizokorie, která vzniká z důvodu migrény, přitom bývá důsledkem nerovnováhy ve vegetativním systému a je typicky epizodická. Obě pacientovy zorničky jsou tedy většinu času symetrické, ale při migréně pozorujeme jejich rozdílnou šíři.

Potíže v oblasti oka

Za rozvoj anizokorie může být zodpovědné třeba jednostranné poranění zrakového orgánu způsobené různými úrazy nebo jiným mechanickým poškozením. Důvodem ovšem mohou být i komplikace spojené s očním zákrokem (například po operaci šedého zákalu), jednostranné zvýšení nitroočního tlaku vyvolané glaukomem (zelený zákal) nebo nádory uvnitř oka.

Mezi další příčiny rozdílné šíře zornic můžeme zařadit také uveitidu (zánět živnatky) nebo konkrétněji iritidu (zánět duhovky). Tento problém může mít celou řadu různých příčin, kam patří například oční infekce, mykózy, autoimunitní onemocnění, systémové záněty nebo traumata. K dalším projevům je pak možné kromě anizokorie zařadit zarudnutí a bolesti v oblasti oka, světloplachost, slzení, rozmazané či zakalené vidění, bolesti hlavy či ztrátu zraku.

Příčinou anizokorie nicméně mohou být i vrozené anomálie duhovky. Jedná se například o aniridii, což je úplná nebo částečná absence duhovky jednoho oka. Dalším původcem obtíží bývá kolobom neboli mezera v duhovce, kvůli které zornice působí jako „klíčová dírka“. Zapomenout ovšem nesmíme ani na ektopickou zornici, jež způsobuje posunutí zornice a dislokaci čočky.

Působení léků a drog

Aby toho nebylo málo, anizokorie může být také důsledkem užití některých látek, které mají výrazný vliv na šíři zornice. Typickým příkladem je situace, kdy lékař během očního vyšetření pacientovi rozkape oko pomocí roztoku narušujícího funkci parasympatiku, což následně způsobí rozšíření zornice.

Takto funguje třeba atropin, jenž se v očním lékařství používá při diagnostice očních chorob nebo při ošetřování šilhavosti. Kromě toho se ale pacientům podává také ve chvíli, kdy se potýkají s bradykardií nebo s křečemi hladkého svalstva. Navíc ovšem slouží i jako protijed při otravě organofosfáty.

K lékům, které byly identifikovány jako potenciální příčiny farmakologické anizokorie, můžeme zařadit také selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), které se používají k léčbě deprese. Patří sem ovšem i transdermální skopolaminové náplasti určené k léčbě kinetózy či nevolnosti po chemoterapii.

Co se týče léků na glaukom, které mohou způsobit anizokorii (zejména pokud se v rámci terapie používají pouze pro kapání do jednoho oka), jedná se například o apraklonidin (větší zornice v ošetřovaném oku), brimonidin (větší zornice v ošetřovaném oku) nebo pilokarpin (menší zornice v ošetřovaném oku).

Kromě výše zmiňovaných léčiv pak mohou mít podobné účinky také některá anticholinergika, glykopyrolátové antiperspiranty, nosní kapky, sympatomimetika, opioidy nebo dokonce i některé byliny (například brugmansie). To samé pak samozřejmě platí i pro některé drogy, jako je například kokain.

Další možné příčiny:

• nekrotizující vaskulitida,
• vestibulární schwannom,
• syndrom třeseného dítěte,
• poranění hlavy (zlomeniny lebky),
• roztroušená skleróza,
• jednostranná slepota. [16, 17, 18, 19, 20, 21]

Příznaky anizokorie

Anizokorie může být jedním z projevů jiného onemocnění, neurologických potíží nebo nějakého poranění. V závislosti na tom, co rozdílnou šíři zornic u pacienta způsobilo, se pak mohou objevit také další doprovodné příznaky. Ty mívají různou intenzitu nebo různou dobu trvání. Patří sem například:

• rozmazané vidění,
• dvojité vidění,
• povislé víčko,
• bolesti hlavy,
• bolesti očí,
• horečky,
• nevolnost a zvracení,
• omezené pocení,
• ztuhlý krk (strnutí šíje),
• celková ztráta zraku. [22, 23, 24, 25, 26]

Diagnostika anizokorie

Pokud zaznamenáte, že máte vy nebo někdo z vašich blízkých jednu zornici jinak velkou než tu druhou, neprodleně vyhledejte lékaře, aby problém zhodnotil. Může se jednat například o neurologa či očního specialistu, ale také o vašeho praktického lékaře, který vás prohlédne a v případě potřeby následně odešle na odborné vyšetření.

Důležité je pak hlavně fyzikální vyšetření, kdy lékař zkontroluje pacientovy oči, nechá jej fixovat pohled na vzdálenější předměty, bude hledat různé nepravidelnosti či defekty a bude se soustředit také na zornicové reakce. Zároveň se bude zajímat o další projevy, které pacient pociťuje, o léky, které užívá, nebo třeba o různé úrazy či zákroky, které v poslední době prodělal.

V závislosti na konkrétních informacích zjištěných během fyzikální prohlídky a odběru anamnézy si pak může lékař vyžádat také další vyšetření, která mu pomohou určit přesnou příčinu anizokorie. Nejčastěji se provádí:

• vyšetření očí,
• krevní obraz,
• RTG vyšetření,
• CT vyšetření,
• magnetická rezonance,
• lumbální punkce a vyšetření mozkomíšního moku.

Jestliže došlo k úrazu hlavy, který u pacienta vyvolat anizokorii v kombinaci s dalšími nepříjemnými projevy, raději okamžitě kontaktujte záchrannou službu, protože se může jednat o závažné poranění oka, mozku nebo krku, což s největší pravděpodobností bude vyžadovat okamžitou léčbu. [27, 28, 29, 30, 31, 32]

Léčba anizokorie

Terapie se v tomto případě vždy odvíjí od toho, co anizokorii u pacienta vyvolalo. Pokud člověk nemá žádné další příznaky a během vyšetření se neprokáže přítomnost žádných zdravotních komplikací, pravděpodobně nebude potřeba žádná léčba. Může se jednat o fyziologickou anizokorii, která je v naší populaci poměrně běžná.

Je-li na vině infekční onemocnění, lékař nemocnému předepíše antibiotické nebo antivirotické kapky do očí nebo jiné vhodné léky, což by mělo problém zakrátko napravit. Mechanická anizokorie způsobená nějakým poraněním pak může vyžadovat zákrok, který strukturální defekt odstraní. V případě Adieho syndromu zase mohou pomoci speciální brýle nebo některé léky.

Při farmakologické anizokorii obvykle pomůže, když pacient vysadí léky nebo drogy, které mají rozdílnou šíři zornic na svědomí. Pokud je za problémy zodpovědná uveitida nebo třeba glaukom, bude potřeba stanovit individuální léčebný plán. V případě Hornerova syndromu nebo obrny třetího hlavového nervu je nejprve nutné určit konkrétní příčinu obtíží. Jestliže je na vině nádorové onemocnění, řešením může být operace, radioterapie nebo chemoterapie. [33, 34, 35, 36, 37]

Možnosti prevence

Lidé se často ptají, zda je možné anizokorii předcházet. V některých případech to nejde, jelikož na vině bývají různá onemocnění či poranění, s nimiž si pacient sám není schopný poradit. Existují ale obecná opatření, jejichž dodržování pomůže riziko vzniku potíží alespoň částečně snížit. Konkrétně se doporučuje řídit se následujícími pokyny:

• jakékoliv změny v oblasti vašeho zraku okamžitě konzultujte se svým lékařem,
• docházejte na pravidelné oční kontroly, které pomohou odhalit jakékoliv potíže,
• při práci vždy používejte doporučené ochranné pomůcky,
• vždy dodržujte bezpečnostní předpisy,
• při jízdě dopravními prostředky se vždy připoutejte,
• při kontaktních sportech, cyklistice nebo jízdě na koni noste ochrannou helmu,
• udržujte se v kondici a dbejte na konzumaci vyvážené stravy,
• pokud si všimnete rozdílu ve velikosti zornic, okamžitě vyhledejte lékařskou pomoc. [38, 39, 40, 41]

Zdroje: healthline.com, cs.medlicker.com, stefajir.cz, wikiskripta.eu, lekarske.slovniky.cz, manual-cmp.cz, allaboutvision.com, my.clevelandclinic.org, ncbi.nlm.nih.gov, visioncenter.org, medicalnewstoday.com, optometrists.org