Krvácení do mozku vyžaduje včasný zásah lékařů. Podle čeho tento stav poznáte?

Lidský mozek

Mozek je životně důležitý orgán umístěný v kostěné dutině lebeční, který slouží jako řídicí centrum nervové soustavy. Jeho cévní zásobení mají na starosti čtyři tepny, konkrétně dvě velké krkavice a dvě tenké vertebrální tepny, které k mozku směřují z krku. Mozková tkáň má přitom zvýšené nároky na přísun okysličené krve (potřebuje asi 15–20 % celkové spotřeby těla), jejíž deficit může mít velice závažné následky.

Mozek a míchu pak obalují mozkové pleny, které mají na starosti ochranu citlivých nervových struktur nacházejících se uvnitř. Tyto meningy neboli mozkové pleny jsou celkem tři, a to konkrétně tvrdá plena mozková (dura mater), pavučnice (arachnoidea), kde probíhají větší cévy, a omozečnice neboli měkká plena (pia mater), která těsně obklopuje mozek a nedá se odpreparovat. [1, 2, 3, 4]

Jak probíhá krvácení do mozku?

Krvácení do mozku (intrakraniální krvácení, nitrolební krvácení) je život ohrožující stav, který vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc. Mozek je totiž ukrytý v lebeční dutině, kde je jakékoliv krvácení velice nebezpečné, jelikož krev nemá kam odtékat. Hromadí se tedy uvnitř lebky, v podobě krevních sraženin utlačuje okolní struktury a může způsobit poškození mozkových tkání. 

Mozek a míchu chrání mozkové obaly, které ovšem vytváří anatomické prostory, kde se v případě obtíží může hromadit krev. Ke krvácení do mozku nicméně může docházet hned na několika různých místech, a to uvnitř mozkové tkáně, mezi mozkem a mozkovými plenami, mezi jednotlivými vrstvami mozkových obalů, ale i mezi lebkou a meningovým vakem.

Pokud z nějakého důvodu začne prosakovat céva přímo uvnitř mozku nebo praskne a následně způsobí krvácení, lékaři hovoří o hemoragické cévní mozkové příhodě. Komprese vyvolaná nadměrným krvácením může být také důvodem, proč okysličená krev není schopná normálně proudit do mozkové tkáně, což vede ke vzniku otoků a mozkových edémů.

Kromě toho pak může nahromaděná krev vytvořit jakési ložisko, které se odborně označuje jako hematom. Ten pak dále utlačuje mozkovou tkáň a brání standardnímu okysličování mozkových buněk, což postupem času způsobí jejich odumírání. Dané komplikace přitom ohrožují člověka na životě nebo mu mohou způsobit trvalé následky. [5, 6, 7, 8, 9]

Jaké má krvácení do mozku příčiny?

Krvácení do mozku u dětí i dospělých může mít celou řadu různých důvodů, přičemž existuje také poměrně velké množství rizikových faktorů, které s tímto nebezpečným stavem úzce souvisí. Pozor by si v tomto ohledu měli pacienti a lékaři dávat především na následující situace:

• mozkové nádory – tlačí na mozkovou tkáň a způsobují krvácení do mozku,
• poranění hlavy – jde o jednu z nejčastějších příčin krvácení do mozku u lidí mladších 50 let, přičemž na vině bývají pády, autonehody, zranění při sportu nebo různé údery do hlavy,
• vysoký krevní tlak – tento chronický stav může dlouhodobě oslabovat cévní stěny, což vede k jejich prosakování nebo popraskání,
• ateroskleróza – jde o stav označovaný jako kornatění cév, kdy se v tepnách hromadí tukové usazeniny, zpomalují v nich proudění krve a mohou je i zcela ucpat,
• krevní sraženiny – tromby mohou vznikat přímo v mozku nebo se do mozku dostávají z jiných částí těla,
• aneurysma mozkových cév – jde o oslabení cévní stěny, která otéká, může prasknout a způsobit krvácení do mozku, což vede k mozkové mrtvici,
• cévní abnormality (arteriovenózní malformace) – tyto problémy mohou být přítomné již od narození, přičemž k jejich odhalení často dojde až ve chvíli, kdy způsobí nějaké potíže,
• amyloidní angiopatie – jde o abnormalitu postihující stěny krevních cév, která bývá důsledkem stárnutí a vysokého krevního tlaku, přičemž způsobuje větší množství drobnějších, nepozorovaných krvácení do mozku, ještě než dojde k rozvoji krvácení výraznějšího,
• krvácivé poruchy a onemocnění krve – sem patří například hemofilie nebo von Willebrandova choroba),
• užívání antikoagulační léčby – jedná se o léky na ředění krve,
• nemoci jater – bývají spojené se zvýšenou krvácivostí,
• návykové látky – kouření, nadměrná konzumace alkoholu a užívání nelegálních drog.

Ačkoliv je nitrolební krvácení poměrně častým problémem hlavně u dospělých pacientů nebo třeba u seniorů, samozřejmě postihuje také malé děti. Nejčastější příčiny, ale i možné důsledky tohoto závažného stavu se pak mohou v různých věkových kategoriích výrazně lišit. Příznaky jsou obvykle podobné, zatímco prognóza bývá u dětí často lepší, jelikož se jejich mozek stále ještě vyvíjí.

Za krvácení do mozku u miminek může být zodpovědné třeba traumatické poranění břicha těhotné ženy nebo jakékoliv poranění, ke kterému dojde během porodu. Velké množství intracerebrálních krvácení u dětí pak mají na svědomí anomálie v krevních cévách, ale na vině samozřejmě bývají i jiné příčiny, jako jsou hematologická onemocnění, mozkové nádory či septikémie. [10, 11, 12, 13, 14]

Jaké má krvácení do mozku příznaky?

Spousta lidí se lékařů ptá, jak poznat krvácení do mozku. Projevy jsou ale velice různorodé a mohou se lišit případ od případu. Jejich podoba přitom vždy závisí na tom, kde přesně ke krvácení došlo, jaká je jeho intenzita a jak výrazné poškození tkáně již napáchalo. Často se navíc objevují nečekaně a mohou se postupem času zhoršovat.

Příznaky krvácení do mozku:

• zrakové poruchy,
• polykací obtíže,
• nevolnost nebo zvracení,
• náhlá a silná bolest hlavy,
• nepříjemné křeče,
• ztráta rovnováhy,
• zhoršená koordinace pohybů,
• problémy s jemnou motorikou,
• celková zmatenost a závratě,
• problémy se čtením nebo psaním,
• problémy s porozuměním mluvenému slovu,
• poruchy řeči nebo zastřená mluva,
• zastřené vědomí, apatie, letargie či bezvědomí.

Pro krvácení do mozku je typické také náhle vzniklé brnění, slabost nebo necitlivost v určitých částech těla. Objevit se nicméně může také celková paralýza obličejových svalů, horní končetiny nebo dolní končetiny, a to většinou pouze na jedné straně těla. Pacient navíc bývá velice unavený, někdy jej trápí záchvaty a zaznamenat může i potíže s dýcháním či abnormální srdeční frekvenci.

Pokud se u vás objeví některé z výše zmíněných příznaků, rozhodně na nic nečekejte a kontaktujte lékaře. Vždy byste nicméně měli mít na paměti, že spousta z daných projevů může souviset také s jinými zdravotními problémy, takže se nemusí hned jednat o krvácení do mozku. V každém případě je ale nutné vaše obtíže konzultovat s odborníkem. [15, 16, 17, 18, 19]

Následky krvácení do mozku

Masivní krvácení do mozku se velice často pojí se závažnými zdravotními komplikacemi, jelikož brání nervovým buňkám v komunikaci s ostatními částmi těla a ve výkonu jejich normální funkce. Podle toho, kde přesně ke krvácení došlo a jaké poškození způsobilo, pak mohou být některé následky trvalé. Obvykle přitom zahrnují problémy s řečí, pamětí a pohybem.

Jaké má krvácení do mozku následky?

• Necitlivost či slabost v určité části těla,
• celkové ochrnutí (paralýza),
• dysfagie (poruchy polykání),
• ztráta zraku,
• ztráta paměti,
• omezená schopnost řeči,
• omezená schopnost porozumění,
• změny osobnosti a duševní poruchy,
• vývojové problémy u dětí. [20, 21, 22, 23]

Druhy krvácení do mozku

Jak už bylo popsáno výše, nitrolební krvácení může mít různé projevy v závislosti na tom, co daný problém způsobilo a v jakém místě k němu došlo. Podle toho také lékaři rozlišují čtyři základní druhy krvácení do mozku, kam patří konkrétně:

• subdurální krvácení,
• epidurální krvácení,
• subarachnoidální krvácení,
• intracerebrální krvácení.

I když mohou být některé typy krvácení do mozku méně závažné než jiné, všechny tyto problémy pacienta ohrožují na životě nebo mohou způsobit rozvoj závažných trvalých následků. Proto je nutné dávat si pozor na jakékoliv zdravotní komplikace a jednat rychle. [24, 25, 26]

Subdurální krvácení do mozku

K tomuto typu krvácení dochází vlivem poranění přemosťujících žil, které fungují jako spojení mezi povrchovými a hlubokými žílami v mozku. Co se týče umístění, konkrétně jde o krvácení pod tvrdou plenu mozkovou, tedy do prostoru mezi dura mater a arachnoideu (pavučnici). V závislosti na tom, jak rychle se problémy objeví, pak rozlišujeme subdurální krvácení akutní a chronické.

Subdurální krvácení je typicky žilní a vede k rozvoji subdurálního hematomu. Ten pacientům v některých případech nezpůsobuje žádné výraznější obtíže a brzy se vstřebává. Větší subdurální hematomy nicméně mohou přetrvávat a vyvolat řadu problémů, kam patří například poruchy paměti, poruchy vědomí, bolesti hlavy či změny osobnosti, a to klidně i několik měsíců nebo let po úrazu.

Příčinou akutního subdurálního krvácení je obvykle pád, poranění během autonehody, sportovní zranění nebo jiný typ traumatu. Tento problém je velice nebezpečný, protože vede k těžkému poškození mozku, a bývá spojený s vysokou mírou úmrtnosti. Akutní subdurální hematom se navíc rychle zvětšuje a objevují se příznaky nitrolební hypertenze.

Chronické subdurální krvácení se naopak vyvíjí postupně (nebo střídavě ustává a znovu se objevuje) a nebývá tak závažné. Důvodem je typicky lehčí poranění hlavy u starších osob, u lidí užívajících léky na ředění krve nebo třeba u pacientů trpících demencí. Začne-li se ovšem přítomný subdurální hematom zvětšovat, protože do něj znovu proudí krev, vzniká nitrolební přetlak, což ohrožuje nemocného na životě. [27, 28, 29, 30]

Epidurální krvácení do mozku

V tomto případě se jedná o extrémně nebezpečné krvácení mezi lebku a mozek, tedy nad tvrdou plenu mozkovou (dura mater). Nejčastěji k němu dochází v důsledku poranění hlavy, které je vedeno směrem do oblasti spánku. Tam se totiž na obou stranách lebky nachází tepna označovaná jako arteria meningea media, která se může vlivem úderu nebo zlomeniny lebeční kosti roztrhnout.

Prostor mezi tvrdou plenou mozkovou a lebkou se následně začne plnit krví, přičemž jde typicky o krvácení tepenné, které se nikdy samo nezastaví (tepenná krvácení jsou obvykle masivnější a hůře zastavitelná než žilní krvácení). Pacient může zpočátku zaznamenat bolesti hlavy nebo upadá do bezvědomí. Pokud nedošlo k těžšímu poškození mozku, jeho stav se pak zdánlivě stabilizuje.

Ve skutečnosti ale zdání klame. Tepna totiž neustále krvácí a na místě se objeví zvětšující se epidurální hematom. Ten utlačuje mozek, jelikož je prostor v dutině lebeční velice omezený, a mozek následně začne tlačit přímo na kostěné struktury lebky. To se obvykle pojí s postupnou ztrátou vědomí a bez včasného ošetření pacient v řádu několika hodin od poranění umírá.

Proto je velice důležité u člověka, který utrpěl nějaký úraz v oblasti hlavy, sledovat jeho oči. Pokud se totiž u něj rozvine epidurální hematom, obvykle začne nejprve utlačovat nerv, jenž ovládá velikost zornice. Jedním z prvních příznaků rostoucího epidurálního hematomu tak bývá jednostranné rozšíření zornice na poraněné straně, takže se pak šíře zornic na jednotlivých stranách liší. [31, 32, 33, 34, 35]

Subarachnoidální krvácení do mozku

Toto označení se používá pro smrtelně nebezpečný stav, kdy dochází ke krvácení mezi prostřední mozkovou plenu (arachnoidea) a měkkou mozkovou plenu (pia mater). Přestože krvácení subarachnoidálního typu není příliš časté, bývá bohužel nepředvídatelné, a i přes veškerou snahu ošetřujících lékařů v mnoha případech končí smrtí.

Prostor mezi pavučnicí a měkkou mozkovou plenou obsahuje velké množství krevních cév, kolem nichž protéká mozkomíšní mok. Ten se tvoří v mozkových komorách a chrání mozek, který obklopuje. Subarachnoidální krvácení do mozku může mít celou řadu různých příčin, ale nejčastěji jde o důsledek prasklého aneurysmatu.

Na vině pak může být také úraz hlavy a vyšší riziko rozvoje subarachnoidálního krvácení do mozku dále hrozí pacientům, kteří se potýkají s vysokým krevním tlakem nebo užívají léky na ředění krve. Kromě toho mohou mít subarachnoidální krvácení na svědomí i arteriovenózní malformace, které mají tendenci ke krvácení.

Mezi typické příznaky subarachnoidálního krvácení se řadí hlavně prudké bolesti hlavy, které se často pojí také s nevolností, zvracením a ztrátou vědomí. Potíže mohou zprvu připomínat meningeální syndrom, přičemž zahrnují mimo jiné i ztuhnutí šíje či světloplachost. Pokud ovšem lékaři krvácení nezastaví, pacientův stav se rychle zhoršuje a během několika hodin umírá.

Dojde-li ke včasné zástavě krvácení, následuje bezpříznakové období, jehož délka se liší případ od případu. Poté ale většinou dochází k dalšímu krvácením, což je pro pacienty velice nebezpečné. Polovina lidí postižených subarachnoidálním krvácením do mozku umírá již při prvním krvácení a smrt mnoha dalších jedinců má na svědomí krvácení opakované. [36, 37, 38, 39, 40]

Intracerebrální krvácení

Jako intracerebrální krvácení lékaři označují situaci, kdy dochází ke krvácení přímo uvnitř mozku. Někdy se proto používá označení krvácení do mozkové tkáně, krvácivá cévní mozková příhoda nebo krvácení do mozku v užším slova smyslu. Tento typ obtíží bývá nezávažnější a pro pacienty velice nebezpečný (v naší populaci tvoří asi 10–20 % všech mozkových příhod).

Zdrojem krvácení v tomto případě bývají krevní cévy, které se nachází přímo v mozkové tkáni (hlavně arteria cerebri anterior, media a posterior). Kromě toho ale může daná forma krvácení do mozku zkomplikovat také ischemickou mozkovou mrtvici, a to ve chvíli, kdy do ischemického ložiska začne téct krev ze sousední tepny.

Jasným varovným signálem, že něco není v pořádku, je poměrně rychlý nástup neurologického deficitu. Pacienti mají problémy s běžným fungováním mozku a mohou zaznamenat řadu obtíží, kam patří především bolesti hlavy, nevolnost, zvracení, potíže s mluvením, slabost či necitlivost v určité části těla, zvýšený krevní tlak nebo ztráta vědomí. [41, 42, 43, 44, 45]

Diagnostika

Ať už dojde ke krvácení do mozku po úrazu, vlivem vysokého krevního tlaku nebo třeba v důsledku užívání drog, v každém případě je nutné co nejrychleji jednat. Pokud tedy zaznamenáte některé z výše zmiňovaných příznaků či náznaků (silné bolesti hlavy, neurologické symptomy, nedávný úraz hlavy), na nic nečekejte a okamžitě vyhledejte lékařskou pomoc.

V rámci diagnostiky je nutné, aby pacienta co nejdříve prohlédl neurolog, jenž zhodnotí (případně i s dalšími odborníky) jeho klinické symptomy. Dále se provádí CT vyšetření mozku nebo případně magnetická rezonance mozku. Tyto zobrazovací metody pomáhají přesně určit lokalizaci, rozsah a typ krvácení. Kromě toho se ale provádí i další testy, kam patří:

• angiografie mozkových tepen – při podezření na aneurysma či AV malformace,
• elektroencefalogram, rentgen hrudníku a/nebo analýza moči,
• kompletní krevní obraz a kompletní vaskulární studie,
• lumbální punkce, která slouží k vyšetření mozkomíšního moku. [46, 47, 48, 49, 50]

Léčba krvácení do mozku

Všechny typy intrakraniálního krvácení představují velice závažné stavy, které je nutné řešit co nejrychleji. Pokud jste tedy vy nebo někdo z vašich blízkých utrpěli ránu do hlavy nebo zaznamenáte jakékoliv příznaky, které mohou signalizovat tento zdravotní problém, okamžitě zavolejte záchrannou službu. Pacient by měl být co nejdříve převezen na pohotovost, kde se o něj postarají odborníci.

V první řadě je nutné odhalit, zda se pacient skutečně potýká s krvácením do mozku. Konkrétní léčba pak závisí hlavně na tom, co krvácení do mozku způsobilo, o jaký typ se jedná, kde je lokalizované a jaká je jeho intenzita. Včasná lékařská péče přitom může zabránit výraznějšímu poškození mozku, což zvýší šance postiženého člověka na úplné uzdravení.

U rozvíjejícího se krvácení do mozku je nutné zabránit vzniku nitrolebního přetlaku. Proto se hlava postiženého zvedá do polohy 30° nad podložku a podávají se mu léky, které by měly zabránit otékání mozku. Pokud je to v dané situaci možné, probíhající krvácení se typicky řeší prostřednictvím neurochirurgického zákroku. Hemoragie může vyžadovat okamžitou dekompresi mozku, která pomůže uvolnit nahromaděnou krev a zmírní nitrolební tlak. To se provádí:

• vyvrtáním díry přímo do lebky, což zajistí odtok krve,
• kraniektomickým řezem,
• kraniotomií.

Některým pacientům tedy pomůže chirurgické otevření lebky, vypuštění krve z hematomu a odstranění veškerých krevních sraženin. Je-li ovšem za rozvoj obtíží zodpovědné mozkové aneurysma, léčba se v mnohém liší. Existují přitom hned dvě metody, které mohou lékaři vyzkoušet, konkrétně neurochirurgický zákrok i uzavření krvácení „zevnitř“:

• Clipping – jde o neurochirurgický zákrok, kdy se lékaři pokoušejí na stopku výchlipky nasadit svorku, která ji následně uzavře. Tento postup by měl efektivně zabránit dalšímu krvácení.
• Coiling – jedná se o metodu, kdy se lékař k aneurysmatu dostane zevnitř skrze tepny. Dovnitř zasune tenkou hadičku, pomocí které pak do vaku výchlipky vypustí drobné kovové drátky. Ty vak vyplní, postupně se na nich začne srážet krev a dojde k uzavření aneurysmatu.

Pokud aneurysma ještě neprasklo, lékaři se tomu obvykle snaží předejít prostřednictvím různých chirurgických zákroků. Operativně je také možné odstranit různé arteriovenózní malformace, a to například prostřednictvím počítačem řízeného záření, které slouží k uzavření abnormálních cév, nebo za použití speciálního lepidla či plniva, jež zablokuje průtok krve na požadovaných místech.

Kromě toho se pacientům samozřejmě dle potřeby podávají také různé léky. Sem patří například medikamenty, které pomáhají regulovat hladinu krevního tlaku, léky proti úzkosti, antiepileptika pro léčbu záchvatů nebo další léčiva, s jejichž pomocí je možné kontrolovat další příznaky (třeba léky proti bolesti nebo léky proti zácpě). [51, 52, 53, 54, 55, 56]

Možnosti prevence

Jelikož se velká většina případů krvácení do mozku pojí se specifickými příčinami a rizikovými faktory, pacient může minimalizovat nebezpečí prostřednictvím dodržování různých preventivních opatření. Sem patří především:

• léčba vysokého krevního tlaku,
• snižování hladiny cholesterolu,
• udržování hladiny krevního cukru v přijatelném rozmezí (u diabetiků),
• zdravý životní styl – dostatek pohybu, vyvážený jídelníček, dostatek spánku,
• pravidelné lékařské kontroly a dodržování lékařských doporučení,
• eliminace kouření a užívání dalších návykových látek,
• opatrnost a používání bezpečnostních pomůcek – helmy, bezpečnostní pásy. [57, 58, 59, 60, 61]

Zdroje: my.clevelandclinic.org, healthline.com, webmd.com, ncbi.nlm.nih.gov, medicalnewstoday.com, stefajir.cz, aurorahealthcare.org, wikiskripta.eu, nemoci.vitalion.cz, cs.medlicker.com