Klíčová slova
klinická vyšetření • laboratorní vyšetření • zobrazovací metody • izotopové a endoskopické metody
Urologie je moderním oborem, který spojuje specifické diagnostické i terapeutické postupy. S rozvojem moderních technologií se vyšetření zpřesňuje, zrychluje a většina metod je dostupná pro ambulantní urology, takže nemocného lze často vyšetřit př jediné návštěvě.
Existuje řada urologických ambulancí, které jsou vybaveny nejen mikroskopem, cystouretroskopem (včetně endokamery a zobrazovacího TV řetězce), ale i ultrasonografem a urodynamickou aparaturou, případně i jednoduchým biochemickým analyzátorem.
To samozřejmě vede ke zvýšeným požadavkům na schopnosti i zkušenosti urologa i ke zvýšené ekonomické náročnosti na pořízení vybavení ambulance. Včasné vyšetření často již při první návštěvě je výhodné nejen pro pacienta, ale i pro zdravotní pojišťovny, protože pokračování vyšetření na klinických pracovištích zatěžuje ekonomický systém podstatně více.
Bohužel tento ekonomický pohled není obecně přijat a paradoxně řada kvalitně vybavených a velmi dobře pracujících kolegů má často větší potíže s uznáním nákladů své práce než lékaři pracující jen s minimálním vybavením na úrovni 50. let minulého století.
Klinická vyšetření
Anamnéza v urologii je důležitá u řady onemocnění. Rodinná anamnéza karcinomu prostaty vyžaduje snížit věkovou hranici pro časné vyhledávání adenokarcinomu prostaty ke 40 letům. Mezi dědičná onemocnění patří polycystóza ledvin, která se klinicky projevuje nad 50 let věku.
Stravovací návyky v rodině, stejně jako metabolické poruchy, mohou ovlivnit přítomnost urolitiázy. V osobní anamnéze má vliv na urologická onemocnění řada onemocnění, jako jsou neurologická onemocnění a diabetes mellitus.
Symptomy onemocnění, které urologie používá, můžeme obecně dělit na iritační a obstrukční. Týkají se především mikce a patří k nim zejména opožděné a přerušované močení, strangurie, polakisurie, nykturie, urgence, inkontinence a retence.
Bolesti jsou v urologii významným příznakem, který může být vodítkem k diagnostickému závěru. Kromě typické renální koliky s vyzařováním podél ureteru a nefralgie, zaměnitelné s neurologickými příznaky kořenového LS syndromu, sem patří cystalgie, testalgie a tupé bolesti na hrázi (pelvic pain) z chronické či akutní prostatitidy i celé řady dalších příčin.
Uretrální, palčivá či řezavá bolest se objevuje při zánětu, litiáze a cizích tělesech.
Sdružené příznaky subvezikální obstrukce mají různý poměr příznaků obstrukce, prostatismu či hyperplazie prostaty (Haldova trias) (Obr. 1).
Obr. 1 - Haldova trias
Posuzujeme je mezinárodní stupnicí prostatických příznaků IPSS (International Prostate Symptom Score), což je souhrn otázek, hodnotících mikci a její subjektivní vnímání pacientem (Obr. 2).
Obr. 2 - IPSS skóre
Podrobně posuzujeme i inkontinenci, kterou dělíme na stresovou, urgentní a inkontinenci z přetékání, pomůckou jsou i specifické dotazníky. Nedílnou součástí vyšetření jsou i dotazy na sexuální funkce (Obr. 3), kdy se může vyskytovat ztráta libida, erektilní impotence nebo poruchy ejakulace a kvality spermatu.
Obr. 3 - Dotazník sexuálního zdraví
Makroskopická hematurie je velmi významným příznakem. Bolestivá bývá při zánětech a urolitiáze, bezbolestná pak budí podezření na nádor ledviny nebo močových cest a vyžaduje podrobné urologické vyšetření. Hemospermie může upozornit na onemocnění prostaty, váčků či cest semenných.
Celkové příznaky, jako je zimnice, třesavka a teplota, jsou nejčastější u zánětů, i když prostá cystitida teplotu nemívá. U nádorů ledviny je přítomna asi v 19 % a má charakter subfebrilie.
Fyzikální vyšetření, pohled, poslech, pohmat a poklep patří k univerzálním diagnostickým metodám, v urologii mají určitá specifika. Pohledem například kromě vrozených vad (epispadie, hypospadie) zjistíme naplněný močový měchýř u retence či Wilmsův nádor u malých dětí.
Prosáknutí pokožky v bederní krajině může upozornit na absces retroperitonea nebo urinom. Pohled postačí pro diagnostiku fimózy, priapismu či nádoru penisu, hydrokély nebo varikokély.
Palpací, zejména bimanuální, můžeme nahmatat dolní pól ledviny nebo posoudit změny její polohy u bludné ledviny. Vyšetřením per rectum posuzujeme velikost a ohraničení prostaty, přítomnost tužších ložisek svědčí pro adenokarciom prostaty. Vyšetření zachytí spíše pokročilejší stavy, u lokálních pouze 50 % nádorů(1, 2). Opatrným pohmatem zjistíme i nádor varlete a plaky v penisu.
Poklepem ve formě tapottement vyvoláme u nemocné ledviny nefralgii, lze vyklepat i zvětšený měchýř, poklep je důležitý i v diagnostice náhlých příhod břišních.
Poslechem posuzujeme střevní peristaltiku. Poslechové fenomény mohou upozornit na disekující aneuryzma aorty v rámci diferenciální diagnostiky renální koliky.
Laboratorní vyšetření zahrnuje vyšetření moče, krve, ejakulátu, punktátu, biopsie ve formě cytologie a histologie.
Moč v urologii vyšetřujeme zásadně čerstvou, protože po vychladnutí se v moči tvoří četné krystaly a v odstupu času dochází k lýze buněk a množí se baktérie. Většinou odebíráme střední proud moči, případně punktujeme měchýř nebo moč získáme katetrizací měchýře.
Postačí semikvantitativní vyšetření sedimentu pod mikroskopem (centrifugace, slití supernatantu a vyšetření zbylého sedimentu mezi podložním a krycím sklíčkem), lze použít i kvalitní diagnostické papírky.
Nejčastěji se jedná o zánětlivý obraz pyurie nebo mikroskopickou hematurii při urolitiáze a nádorech. Kvantitativní sběr sedimentu se dnes používá spíše v nefrologii. Monitorování alkalizace pH moči používáme při disoluci urátové litiázy.
Vyšetření ejakulátu v urologické andrologii hodnotí tvar, pohyblivost a počet spermií, výsledek je vodítkem pro řešení neplodnosti páru metodami asistované reprodukce.
Histologické vyšetření tkáně získané punkční biopsií prostaty je velmi často požadovaným vyšetřením, kdy se urolog ptá patologa na četnost postižení vzorků a na vyzrálost tkáně hodnocené Gleasonským skóre. Podle této metody pak určujeme prognózu a indikujeme terapii.
Vzorky jsou v současnosti odebírány pod kontrolou transrektální ultrasonografie, většinou mapujeme prostatu odběrem 6 (sextantová), 8, 10 či 12 vzorků, výjimkou není ani 24 vzorků. Cílem je nalézt pacienty s lokalizovaným karcinomem prostaty, který je vhodný k chirurgické léčbě. Indikací je hodnota nádorového markeru (PSA), při hladině nad 2,5 (na některých pracovištích 4) ng/ml(3).
Cytologie se využívá zejména při pátrání po maligních buňkách v moči, vyšetření punktátu cysty apod. Cytologické punkce prostaty nebo solidních lézí ledviny jsou nahrazovány histologickou punkcí tenkou jehlou.
Krev odebíráme k vyšetření hladiny urey, kreatininu pro orientační hodnocení funkce ledvin, urikémie, Ca, P k posouzení rizika metabolické poruchy s rizikem urolitiázy. Při zánětech sledujeme CRP a leukocytózu. Velmi důležité jsou nádorové markery.
Například PSA (a celá řada variant jako poměr volného a vázaného PSA, PSA velocity a věkově specifické PSA) je velmi důležitý pro predikci průběhu adenokarcinomu prostaty(4-7). Důležité jsou i markery nádorů varlat (alfa-fetoprotein, HCG, LDH).
Zobrazovací metody
Patří sem metody, které provádí urolog sám, jako je ultrasonografie či endoskopie, i metody, které pouze indikuje, a provádějí je specialisté jiných oborů, jako je radiologie a nukleární medicína.
Ultrasonografické vyšetření (USG) je základní zobrazovací metodou v urologii, a je natolik spojena se základním klinickým vyšetřením, že je někdy vyšetření označováno jako sonografická palpace.
Transabdominální ultrasonografie ledviny slouží k hodnocení tvaru a velikosti ledviny, k hodnocení parenchymu i městnání, hledání ložiskových změn jako cyst a nádorů. Diferenciální diagnostika mezi cystou a nádorem, zejména při použití moderního harmonického zobrazení, je přesnější než u CT a NMR.
Cysty hodnotíme podle Bosniaka (I.-IV. stupeň), kdy stupeň I je prostá cysta, formy III a vyšší mají významné riziko nádoru. Důležité je i hodnocení a sledování vývoje traumatu ledviny (Obr. 4).
Obr. 4a, b - Ultrasonografie a) ledvin a b) traumatu ledviny Obr. 5 - Ultrasonografie močového měchýře Obr. 6 - Transrektální ultrasonografie
USG močového měchýře slouží k hodnocení reziduální moči (Obr. 5), pátrání po cystolitiáze, divertiklech nebo nádorech. Vysokofrekvenčními snímači lze sledovat i hypertrofii stěn měchýře a její dynamiku například při farmakoterapii subvezikální obstrukce.
Akustickým oknem naplněného měchýře lze orientačně vyšetřit i prostatu a změřit její rozměry. Podstatně přesnější vyšetření prostaty pak umožňuje transrektální ultrasonografie - TRUS (Obr. 6), kdy lze při frekvenci až 10-16 MHz podrobně posoudit biometrii, tkáňovou echostrukturu i ohraničení prostaty.
Dopplerovským vyšetřením lze posoudit i vaskularizaci prostaty, pomocí 3D prostorové analýzy pak nejprve sejmeme v průběhu asi 7 sekund tzv. „dataset“ všech sonografických řezů prostatou a vlastní rekonstrukci v libovolně volitelné rovině řezu i prostorovou rekonstrukci provádíme již na počítači bez nepohodlí pro nemocného (Obr. 7). Určité zlepšení slibuje i využití kontrastních USG látek(8-15).
Obr. 7a, b - Dopplerovská analýza
Důležitá je i možnost diferenciace mezi lokalizovaným a lokálně pokročilým karcinomem prostaty. Zde je přesnost konvenční TRUS 58-86 %, senzitivita 50-90 %, specificita 46-91 %. Predikce invaze do váčků je kolem 78 %, specificita 78 % a senzitivita 22-60 %. Zlepšení přináší právě 3D rekonstrukce, kdy má posouzení extrakapsulární invaze 80% senzitivitu, 96% specificitu a celkovou přesnost 94 % pro 3-D imaging.
Bohužel echogenita tkáně není vždy charakteristická pro karcinom, protože ložiska nádoru jsou až v 30 % izoechogenní. Proto se provádí bioptické punkce prostaty pod sonografickou kontrolou(16-18).
Ultrasonografické vyšetření šourku lineárním snímačem s vysokou frekvencí (12 MHz) je velmi citlivé v průkazu nádorů varlete (Obr. 8), varikokély (Obr. 9), spermatokély a hydrokély. Může rovněž pomoci v diferenciální diagnostice torze varlete a zánětu nadvarlete.
Ultrasonografie močové trubice je vhodná pro posouzení přítomnosti spongiofibrózy a k indikaci správné terapie. Introitální ultrasonografie, nejlépe konvexním snímačem s frekvencí kolem 6 MHz, umožní velmi dobře posoudit poměry pánevního dna a báze měchýře při inkontinenci žen.
Rentgenová vyšetření
Prostý nefrogram je vhodný k průkazu rtg kontrastní nefrolitiázy (Obr. 10). Další metodou je vylučovací urografie (IVP), která začíná prostým nefrogramem a poté po intravenózním podání kontrastní látky sledujeme vylučování této kontrastní látky ledvinou a její pasáž močovodem do močového měchýře.
Lze tak hodnotit nejen anatomii horních močových cest a měchýře, ale do určité míry i funkci ledviny. Vyšetření je důležité pro posouzení tvaru močových cest zejména při hydronefróze a litiáze před indikací léčby, dále při pátrání po nádorech močových cest, které se zviditelní jako negativní kontrast (Obr. 11).
Cystografie využívá buď náplně močového měchýře při IVP, nebo plníme měchýř ascendentně uretrou (cystouretrografie). Nejčastěji je indikována při vyšetření pro refluxní uropatii u dětí nebo při podezření na trauma.
Uretrografie plnicí či mikční využívá kontrastní látku k zobrazení uretry, a to zejména při strikturách (Obr. 12). Mezi invazívní metody patří retrográdní ureterografie, kdy při cystoskopii zavádíme cévku do močovodu a poté kontrastní látkou zobrazíme horní močové cesty. Indikujeme ji tam, kde nelze závěr získat méně invazívními metodami.
Výpočetní tomografie převzala ve většině případů dřívější roli IVP. V současné době se většinou využívá technologie spirálového CT pro posouzení parenchymu u nádorů ledviny (Obr. 13), včetně uzlin a event. nádorových trombů ve v. renalis a v. cava, a traumat. Výhodou je software pro 3D rekonstrukci dutého prostoru při pátrání po nádorech horních močových cest nebo cév ledviny (Obr. 14).
Magnetická rezonance má prakticky stejnou rozlišovací schopnost jako CT (asi 1 cm), nezatěžuje však nemocného ionizačním zářením a má lepší kontrast měkkých tkání (Obr. 15).
V současnosti je to v urologii z kapacitních i ekonomických důvodů méně užívaná metoda, kterou využijeme v diferenciální diagnostice řady urologických onemocnění, které nebyly předchozími metodami plně objasněny. Často ji indikujeme ke zpřesnění informace o nádorovém trombu adenokarcinomu ledviny či nádorech prostaty, uretry nebo varlete(19, 20).
Izotopové metody slouží v současnosti spíše než k zobrazení ledviny k přesnému vyhodnocení funkce ledviny, k výpočtu glomerulární sekrece i tubulární resorpce i ke srovnání poměru funkce obou ledvin.
Klasická izotopová renografie se již prakticky nepoužívá, plně ji nahradila scintigrafie. Látka 99mTc DMSA je užívána k zobrazení kortikální části parenchymu, protože se váže v buňkách proximálního tubulu. 99mTc-DTPA a 99mTc-Mag-3 se vylučují do moči a je vhodná k posouzení funkce ledviny i horních močových cest.
Scintigrafie skeletu například pomocí 99mTc-MDP je velmi citlivá v průkazu kostních metastáz karcinomu prostaty a patří k základním vyšetřením pro tuto diagnózu(16).
Scintigrafická detekce zánětlivých ložisek nabízí určitou možnost průkazu okultního zánětlivého ložiska v ledvině, retroperitoneu nebo v prostatě po označení leukocytů izotopem gallia 67.
Endoskopické zobrazovací metody jsou tradiční urologickou technologií, kterou zavedl již Nitsche koncem 19. století. Cystoskopie umožňuje transuretrální přístup do močového měchýře s pozorováním optikou s úhlem sklonu 70°, uretru lze vyšetřit přímohlednou optikou (Obr. 17). Technologie je rozhodují v průkazu nádorů močového měchýře.
K určitému zpřesnění lze využít i fluorescenční cystoskopii, kdy po intravezikálním podání roztoku kyseliny alfa-aminolevulové postižené místo fluoreskuje. K dispozici je i nástroj pro vyšetření horních močových cest -ureterorenoskop. Hlavní indikací vyšetření je podezření na nádory dolních i horních močových cest, subvezikální obstrukce i urolitiáza.
Vyšetření funkce dolních močových cest
Zatímco transport moči horními močovými cestami hodnotí sekvenční dynamická scintigrafie i vylučovací urografie, k posouzení skladovací a vyprazdňovací funkce dolních močových cest existuje řada měření biologických hodnot, podle kterých můžeme tyto funkce posoudit poměrně přesně.
Metoda se nazývá urodynamika a patří k ní měření průtoku moči (uroflowmetrie), tlakových změn v močovém měchýři v závislosti na jeho objemu během plnění (plnicí cystometrie) či při mikci (mikční cystometrie), případně o tlakový profil uretry (profilometrie či uretrální tlakový profil).
Neurologický stav pomáhá hodnotit elektromyografie svěrače nebo pánevního dna. Často měříme parametry synchronně a doplňujeme o tlak v konečníku (abdominální tlak) nebo obrazový signál ze synchronně probíhajícího rtg či ultrasonografického vyšetření (videourodynamika) (Obr. 18).
Indikací pro uroflowmetrii jsou symptomy subvezikální obstrukce, kontroly po operacích na dolních močových cestách nebo hodnocení účinnosti terapie alfa-blokátory.
Cystometrie upřesní typ poruchy uskladňování či vyprazdňování moči, poruchami jsou senzorické či motorické hypoči hyperaktivity stěny měchýře při neurogenních či non-neurogenních poruchách.
Indikací je i inkontinence, kdy je třeba oddělit inkontinenci stresovou, která je vhodná k operaci, od inkontinence urgentní, léčené farmakologicky. Elektromyografie pomáhá při rehabilitaci (biofeedback) a průkazu detrusoro-sfinkterické mikční dysfunkce.
Mimořádně důležitá je videourodynamika v dětské urologii, kdy cystometrií sledujeme dozrávání močového měchýře a riziko poškození horních močových cest během farmakoterapie mikčních dysfunkcí.
Závěr
Vyšetření v urologii vyžaduje široký záběr znalostí, který musí urolog získat během své praxe. Protože se technologie stále zdokonalují, je třeba znalosti doplňovat po celý život. Naštěstí se při zdokonalování zvyšuje nejen kvalita vyšetření, ale i zjednodušuje ovládání přístrojů. Problémem pak zůstává jen schopnost syntézy všech poznatků do správné diagnózy.
Doc. MUDr. František Záťura,
e-mail: zaturaf@fnol.cz
FN Olomouc, Urologická klinika
*
Doporučená literatura
DVOŘÁČEK, J., et al. Urologie I. díl. 1. vydání, Praha : ISV, 1998, 515 s.
KIM, SH., et al. Radiology illustraded. Uroradiology. 1st ed., Seoul : W. B. Saunders, 2003, 939 p.
RESNICK, IM., OLDER, RA. Diagnosis of genitourinary diseases. 7th ed., New York : Thieme, 1997, 588 p.
THÜROFF, J. Urologische Differentialdiagnose. Stuttgart : Thieme, 1995, 365 S.
Použitá literatura
1. PARTIN, AW., YOO, JK., CARTER, HB., et al. The use of prostatic specific antigen, clinical stage and Gleason score to predict pathological stage in men with prostate cancer. J Urol, 1993, 150, p. 110-114.
2. CARVALHAL, GF., SMITH, DS., MAGER, DE., et al. Digital rectal examination for detecting prostate cancer at prostatic specific antigen levels of 4 ng/ml or less. J Urol, 1999, 161, p. 835-839.
3. SELLEY, S., DONOVAN, J., FAULKNER, A., et al. Diagnosis, management and screening of early localised prostate cancer. Health Technol Assess, 1997, 1, p. 1-96.
4. THORNTON, H., DIXON-WOODS, M. Prostate specific antigen testing for prostate cancer. BMJ, 2002, 325, p. 725-726.
5. PARTIN, AW., KATTAN, M., SUBONG, ENP., et al. Combination of prostatic specific antigen, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer. JAMA, 1997, 277, p. 1445-1451.
6. THOMPSON, IM., PAULER, DK., GOODMAN, PJ., et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or = 4 ng/ml. N Engl J Med, 2004, 350, p. 2239-2245.
7. PARTIN, AW., KATTAN, M., SUBONG, ENP., et al. Combination of prostatic specific antigen, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer. JAMA, 1997, 277, p. 1445-1451.
8. HARDEMAN, SW., CAUSEY, JQ., HICKEY, DP., SOLOWAY, MS. Transrectal ultrasound for staging prior to radical prostatectomy. Urology, 1989, 34, p. 175-180.
9. LIEBROSS, RH., POLLACK, A., LANKFORD, SP., et al. Transrectal ultrasound for staging prostate carcinoma prior to radiation therapy. Cancer, 1999, 85, p. 15771585.
10. GARG, S., FORTLING, B., CHADWICK, D., et al. Staging of prostate cancer using 3-dimensional transrectal ultrasound images: a pilot study. J Urol, 1999, 162, no. 4, p. 1329-1330.
11. ELLIS, WJ., BRAWER, MK. The significance of isoechoic prostatic carcinoma. J Urol, 1994, 152, p. 2304-2307.
12. CHARTER, HB., HAMPER, UM., SHETH, S., et al. Evaluation of transrectal ultrasound in the early detection of prostate cancer. J Urol, 1989, 142, p. 1008-1010.
13. SEDELAAR, JP., VAN LEENDERS, GJ., GOOSSEN, TE., et al. Value of contrast ultrasonography in the detection of significant prostate cancer: Correlation with radical prostatectomy specimens. Prostate, 2002, 53, p. 246-253.
14. HAMPER, UM., TRAPANOTTO, V., De JONG, MR., et al. Three-dimensional US of the prostate: Early experience. Radiology, 1999, 212, p. 719-723.
15. FRAUSCHER, F., KLAUSER, A., HALPERN, EJ., et al. Detection of prostate cancer with microbubble ultrasound contrast agent. Lancet, 2001, 357, p. 18491850.
16. NARAYAN, P., GAJENDRAN, V., TAYLOR, S., et al. The role of transrectal ultrasound-guided biopsy-based staging, pre-operative serum prostate specific antigen, and biopsy Gleason score in prediction of final pathological diagnosis in prostate cancer. Urology, 1995, 46, p. 205-212.
17. SEBO, TJ., BOCK, BJ., CHEVILLE, JC., et al. The percentage of cores positive for cancer in prostate needle biopsy specimens is strongly predictive of tumor stage and volume at radical prostatectomy. J Urol, 2000, 163, p. 174-178.
18. PRESTI, JC. Jr., CHANG, JJ., BHARGAVA, V., SHINOHARA, K. The optimal systemic biopsy scheme should include 8 rather than 6 biopsies: results of a prospective clinical trial. J Urol, 2000, 163, p. 163-166.
19. YU, KK., SCHIDLER, J., HRICAK, H., et al. Prostate cancer: prediction of extracapsular extension by endorectal MR imaging and 3D H-MR spectroscopic imaging. Radiology, 1999, 213, p. 481-488.
20. BATES, TS., GILLATT, DA., CAVANAGH, PM., SPEAKMAN, M. A comparison of endorectal resonance imaging and transrectal ultrasonography in the local staging of prostate cancer with histopathological correlation. Br J Urol, 1997, 79, p. 927-932.
**