U lidí trpících atopickým ekzémem je snížen práh pro svědění, což znamená, že již lehké podráždění kůže vyvolá svědění nutící ke škrábání a vede k dalšímu podráždění kůže a ke zhoršení projevu ekzému s ještě silnějším svěděním. Uzavírá se tak kruh – svědění – škrábání – ekzém – svědění a nemoc se může udržovat řadu měsíců, let. Atopická onemocnění jsou součástí alergií. Slovo atopie je odvozeno od řeckého slova „atopos“, což znamená něco mimo běžnou lokalizaci, něco neobvyklého, abnormálního. Atopická onemocnění se objevují častěji v dětské populaci, později jejich výskyt ubývá.
Typické znaky atopického ekzému: drsná, suchá, zarudlá, šupinatá, olupující se kůže, zvýraznění zvýšeného množství linií v dlaních, červené pupínky měnící se v drobné puchýřky, ztmavnutí kůže v oblasti krku a očních víček. Dochází k transepidermálním ztrátám vody a snížené tvorbě mazu. Ztenčení rohové vrstvy a zvýšená dráždivost vedou ke snížení odolnosti proti alkalickým látkám. To vysvětluje nepříznivý účinek mycích a čisticích prostředků na kůži postiženou atopickým ekzémem. Typické pro atopický ekzém je střídání období akutního zhoršování a klidového stadia. V akutní fázi se na pokožce vyskytují suchá zarudlá ložiska a silně svědivé pupínky až puchýřky. V období klidu je pak kůže zhrublá a bledší. Obvyklé je zhoršování onemocnění v podzimních a jarních měsících a zlepšování v létě. Průběh ekzému je často nepředvídatelný, obvykle chronický, po působení provokujících faktorů dochází ke vzniku nových projevů nemoci. U některých pacientů dojde k vymizení atopického ekzému v předškolním věku, u části může ekzém přejít v sennou rýmu a astma nebo se s nimi kombinovat (dermorespirační syndrom). Variceliformní erupce (eczema herpeticum) je komplikace atopického ekzému, která se vyvíjí v souvislosti s primární infekcí herpes simplex virus. Tento stav je charakterizován puchýřky, které obvykle začínají v oblastech ekzémů a rychle se rozšíří i na zdravou pleť. Antivirová léčba může přinést úlevu. Atopický ekzém se vyskytuje ve třech formách, které se liší lokalizací, obdobím vzniku a vzhledem kožních projevů. Jednotlivá vývojová období mohou na sebe plynule navazovat nebo některé z nich může chybět. Průběh onemocnění je tak u každého jedince jiný. Nejčastější je kojenecká forma, která začíná mezi 2. a 6. měsícem po narození. Dětská forma patří do období předškolního a školního věku. Dospělá forma se může občas vyskytnout jako první projev onemocnění i u pacientů, kteří dříve ekzémem netrpěli. Většinou však přechází z kojenecké a dětské formy nebo z astmatu. Postižena bývají stejná místa na těle jako u dětské formy, kůže ale více svědí, je více zhrubělá a rozpraskaná. Ke zhoršování průběhu vedou nejčastěji psychické stresy. Velice často se vyskytují ohraničené kožní změny na různých částech těla, které jsou od typických změn dost odlišné, např. jako depigmentovaná, drsná ložiska na obličeji nebo končetinách, zhrubění, ztmavnutí, olupování očních víček nebo okolí úst. Na mechanická podráždění odlišně reagují i některé krevní cévy v kůži. Oproti ekzému u mladších jedinců jsou ložiska atopického ekzému u dospělých více ohraničena, převládá lichenifikace (zhrubění kůže). Kůže je vrásčitá, stařecká, pigmentovaná, po zhojení ran může být naopak nepigmentovaná. Zvláštní pozornost zasluhuje atopický ekzém na rukou u dospělých jedinců. Ruce jsou v dospělosti často drážděny fyzikálními a chemickými podněty. Složité je posuzování v různých profesích a při uznání kožní choroby z povolání. Nehty rukou mohou být vyhlazené a lesklé z opakovaného tření a škrábání svědící kůže.
Etiopatogeneze
Atopický ekzém je velmi složité onemocnění. Jedná se o geneticky komplexní chorobu vznikající jednak v důsledku interakce mezi samotnými geny navzájem a jednak mezi geny a zevním prostředím. Následkem poruchy bariérové funkce kůže je její zvýšená náchylnost ke kolonizaci kmeny Staphylococcus aureus. Tyto kmeny přispívají ke vzniku, intenzitě a udržování zánětu a také k senzibilizaci. Je histologicky prokázáno, že v nepostižené kůži atopiků je určitá reziduální, minimální dermatitida vždy přítomna. Tento fakt opodstatňuje význam udržovací léčby. Porušená kožní bariéra může být vstupní branou pro vznik senzibilizace, což umožňuje vývoj atopického zánětu. V celkovém počtu nemocných převládá mírně ženské pohlaví. V dětském věku jsou však postiženi většinou více chlapci. Lidé narození na podzim trpí atopickým ekzémem častěji než lidé narození na začátku léta.
Rizikové faktory, kterým je potřeba se vyhnout
Ke zklidnění atopického ekzému je nutné vysledovat (či podstoupit vyšetření u alergologa), které alergeny způsobují zhoršení, a těchto látek se snažit vyvarovat. Dále je nutné omezit dlouhé koupele v horké a studené vodě, nenosit vlněné oblečení a pokusit se vyvarovat nadměrného pocení, pokud není možnost následného osprchování. Důležité je také vyloučení alergenů z obytných prostor. Tyto alergeny se nejčastěji skrývají v kobercích, peřinách a nositeli jsou i domácí zvířata. Častými provokačními faktory bývají bakterie, roztoči, prach, pyl, peří a jiné agresivní látky.
Plánuje-li žena s atopií těhotenství, je dobré mít v pořádku střevní mikroflóru (k rozvoji atopie dochází u geneticky postižených jedinců již v těhotenství a časném poporodním období). K tomu pomáhají pre- a probiotika užívaná během těhotenství (především v jeho druhé polovině) a kojení. Genově dané dispozice pro atopický ekzém změnit nelze, alergie ale vzniká z atopie až tehdy, pokud se spojí dědičné dispozice a vlivy zevního prostředí v období vývoje a růstu.
Kdy se zhoršuje atopický ekzém?
v podzimních a jarních měsících
při chřipkových onemocněních
při zánětech horních dýchacích cest
při angíně
při zánětu středního ucha
při běžné rýmě
při zvýšené teplotě různého původu
při zažívacích potížích
při postižení střevními parazity
Neopomenutelným velkým rizikovým faktorem, který velmi výrazně ovlivňuje průběh ekzému, je psychický stav. Kůže, podobně jako trávicí trakt, je velice citlivá na psychické změny a vlivy. Kožní systém je také propojen s imunitním a nervovým systémem. Dlouhodobé působení stresu oslabuje imunitu a snižuje tak odolnost celého organismu. U pacientů trpících atopickým ekzémem to přispívá k aktivaci kožní vyrážky a jejímu dalšímu šíření. Stres může být dokonce velmi často u predisponovaných jedinců hlavním spouštěčem onemocnění.
Vztahy atopického ekzému k interním chorobám
Takovéto vztahy jsou velice individuální a vzácné. Jako poměrně časté onemocnění se udává vředová nemoc dvanáctníku, která pravděpodobně souvisí, stejně jako onemocnění atopickým ekzémem, s psychikou a neurovegetativní dysbalancí. Jako další choroby související s ekzémem jsou uváděny nefritida, hepatitida, obstipace, hypertyreóza a oční změny. Ty jsou většinou alergické povahy. Patrné příznaky podstatného zhoršení atopického ekzému se též objevují u pacientů s AIDS. Letální konec má nejčastěji příčinu v těžkém astmatickém záchvatu.
Léčba
Atopický ekzém je onemocnění s vrozenou dispozicí, a proto není v možnostech současné medicíny toto onemocnění zcela vyléčit. Je tedy důležité respektovat univerzální pravidla, která by měl každý ekzematik dodržovat a znát, aby byla léčba úspěšná. Při pečlivém dodržování preventivních a léčebných opatření je možné „dostat ekzém pod kontrolu“. Vyžaduje to ale bohužel mnoho trpělivosti a času. Nelze se však spoléhat pouze na účinek léků. Zatím žádný lék nedokáže odstranit vrozený sklon k nemoci, který zůstává trvalou vlastností organismu. Velice důležitá je vhodná životospráva, přiměřené oblékání, správná péče o postiženou kůži, dostatek spánku a odpočinku, nedráždivá strava, dlouhodobý pobyt mimo městské oblasti. Přínosné je také sledovat a hodnotit zhoršující a vyvolávající faktory onemocnění a snažit se jim předcházet.
Využití vnitřních léčiv při léčbě
Využívají se u těžkých a plošně rozsáhlých ekzémových projevů. Lze užívat léky úlevové a léky preventivní s protizánětlivým účinkem. Svědivost a silné zarudnutí mohou zlepšit antihistaminika. Starší typy těchto léků mají tlumivý účinek, který je výhodný u podání pacientovi na noc, protože zde dochází k útlumu zvýšené dráždivosti a svědivosti. U akutních ekzémových onemocnění se injekčně podávají kalciové preparáty. Glukokortikoidy se podávají velice omezeně, pouze pro hyperakutní a těžké případy. Jejich použití je časově omezeno. Sedativa, psychofarmaka a hypnotika jsou užívána pacienty s nervovým poškozením. Vitaminy jsou považovány za pomocné látky, u atopického ekzému je vhodné podávat vitamin A a D. Zdroje omega-3 mastných kyselin, jako je rybí tuk, pupalkový a lněný olej, obsahují různé typy esenciálních mastných kyselin, které posilují kůži. Mohou mírnit svědění ekzému i zánět kůže, stejně jako vitamin E, jenž navíc zlepšuje hydrataci kůže. Zinek podporuje hojení a posiluje funkci imunitního systému; je také nezbytný při zpracování esenciálních mastných kyselin.
Zevní léčba ekzému
U běžných a mírnějších forem atopického ekzému má zevní léčba stále největší význam. Jejím hlavním cílem je tišit svědění, chránit kůži před nepříznivými vlivy a mírnit zánět a přidruženou infekci. Další důležitou funkcí je zlepšovat bariérovou funkci kůže a udržovat ji promaštěnou a vláčnou.
Využívané preparáty:
emoliencia – zlepšují kožní bariéru, zvláčňují, hydratují a upravují patologické pH. Použitím této samostatné péče lze dosáhnout zlepšení až v 50 % klinických případů,
kortikosteroidní preparáty – jsou vhodné na překonání kritického stadia onemocnění, krátkodobě a na malé plochy,
dehtové preparáty – ideální pro subakutní a chronické stavy,
keratolytika (kyselina salicylová a urea ve vhodném masťovém základu) – zjemňují suchou a drsnou kůži; mohou se kombinovat s kortikosteroidy, dehty a antiseptiky,
antimikrobiální preparáty – mají širokospektrou účinnost.
Dobrým pomocníkem v léčbě ekzému je slunce, které je přínosné až v 90 % případů, velice prospěšný je tedy i pobyt u moře. První dny pobytu obvykle slaná voda štípe, později ji pacienti snáší dobře. Prospívá rovněž pobyt v lázních, v horském prostředí s čistým vzduchem, v jeskyních.
Dieta při atopickém ekzému
Úprava jídelníčku se u ekzémových onemocnění
považuje za pomocnou léčebnou metodu. Eliminační dieta spočívá v omezení nebo úplném vyloučení známého alergenu z potravy. Je potřeba individuálně vyhledávat potravinové alergeny. Je dobré sledovat a psát si svůj jídelníček a zaznamenávat zhoršení stavu onemocnění po požití podezřelého jídla.
K potravinám, které nejčastěji způsobují alergické reakce, patří mléko, vaječný bílek, oříšky (u nás hlavně lískové, v USA burské), rybí maso, z luštěnin především sója, vzácněji hrášek a fazole. V případě obiloviny je nejzávažnějším druhem alergie reakce na lepek. Ne bezvýznamné jsou i reakce na ovoce, jako je jablko, kiwi, jahody, citrusy, ze zeleniny patří k alergizujícím celer, brambory, petržel, ale i kyselé okurky, velmi zralá rajčata, papriky atd. Alergie na maso je celkem vzácná. Alergie způsobují i nejrůznější „semínka“, jako slunečnicové, sezamové, mák atd. K významným alergenům patří i některé druhy koření. Atopici by se měli vyvarovat také konzumace kávy, čokolády a kakaa či zrajících sýrů.
Hygiena u atopického ekzému
Hygiena u nemocných atopickým ekzémem je velmi podobná té, která je doporučena u problému suché kůže. Důležité je co nejvíce omezit použití horké vody, k mytí nepoužívat klasická mýdla a rozhodně eliminovat pěny do koupele. Mýdla lze nahradit například jemnými čisticími emulzemi nebo dětskými mýdly s obsahem glycerinu. Dále je nutné omezit koupání – lepší než koupel je krátká sprcha bez mýdla. Vždy po umytí je vhodné aplikovat hydratační krém bez parfemace a bez výtažků z bylin. Byliny mohou být závažným kontaktním alergenem a u kůže poškozené atopickým ekzémem mohou kontaktní alergii vyvolat.
Prádlo by mělo být práno v pracích prášcích pro děti, dokonale vymácháno, a neměly by se používat aviváže. Kromě všech preventivních opatření je důležité, aby si ekzematik po umytí své ruce velice dobře osušil. Pokud je totiž osušení ledabylé a na kůži zůstanou např. v meziprstních prostorách zbytky vody, potom se kvůli odpařování vody kůže svrašťuje a dochází k aktivaci atopického ekzému. Šetrné a řádné osušení je tedy v případě rukou velice důležité. Existují i speciální tekutá mýdla pro pacienty s ekzémem, ta však nejsou hrazena ze zdravotního pojištění. Také stojí za zamyšlení výběr vhodného šamponu – pokud atopik nemá ekzém přímo ve vlasech, nemusí používat speciální šampon pro ekzematiky. Měl by ale použít šampon s neutrálním pH, neparfemovaný a bez bylinných přísad. U ekzému je pH kůže velice důležité, optimální pH zajišťuje optimální fungování kůže včetně imunitního systému a kožní bariéry. Pokud pH z jakékoli příčiny klesne (přesušení, nevhodné mýdlo apod.), aktivují se v kůži enzymy, které ve zvýšené podobě kůži olupují a tím zhoršují ekzematikům jejich problém.
Úprava domácího prostředí atopika
V domácím prostředí atopika je důležité snažit se snížit množství roztočů a prachu, odstranit zbytečné závěsy a záclony, ponechat hladké podlahové krytiny bez koberců, prach uklízet navlhko, povlečení prát alespoň při teplotě 60 °C, pravidelně čistit matrace. Místnost je vhodné nepřetápět a vlhkost vzduchu udržovat pod 50 %. Pacienti s dg. atopický ekzém by rozhodně neměli chovat domácí zvířata, protože ta jsou častým zdrojem alergenů, a pěstovat v bytech květiny.
Ekzémy znepříjemňují život
Atopický ekzém je onemocnění, které pacienta sice neohrožuje na životě, ale dokáže mu jej velice často znepříjemnit. Jeho projevy mají dalekosáhlé účinky na zdraví jedince a na jeho způsob života. Pokožka je na většině míst suchá, červená a po zanícení se objevují malé puchýřky, které praskají a pak se vytváří strupy a prasklinky. Kůže soustavně svědí a je podrážděná. Škrábáním pokožky si nemocný může zapříčinit vznik infekce.
Omezení nemocných s atopickým ekzémem: Lidé trpící nápadným ekzémem na tváři nebo na jiných viditelných místech si velice dobře uvědomují, že jejich postižení všichni vidí, a připadají si oškliví, jejich sebevědomí je povětšinou velmi nízké. V některých případech to může dojít tak daleko, že postižení odmítají chodit ven a začnou se vyhýbat kolektivu a společenským aktivitám. Vzniká tak začarovaný kruh, kde se ztrácí důvěra v sebe sama a sebeúcta. Pro pacienta je velice důležitá rodinná terapie, a to jako psychická podpora od partnera, rodičů a dětí. Omezení v osobním životě: Z fyzického hlediska může atopický ekzém ovlivnit vzdělání, společenský a rodinný život. Někteří pacienti si z důvodu léčby nebo při akutní fázi onemocnění musejí vzít volno ze zaměstnání nebo nemohou chodit do školy. Vzhledem ke svému stavu nechtějí jít ven a zapojit se do normálních společenských aktivit.
Omezení v zaměstnání: Volba povolání je důležitým rozhodnutím, které může ovlivnit další průběh onemocnění. Kůže by neměla být vystavena chemickým, dráždivým látkám, silným alergenům, častému mytí, výkyvům teploty a zapocení. Zcela nevhodné jsou profese jako např. automechanik, kuchař, kadeřnice, kosmetička, úklidové služby, práce ve zdravotnictví, práce se zvířaty, v zemědělství, zedník, instalatér a práce stresující. Již od dětství je nutné malému pacientovi usměrňovat zájmovou činnost a koníčky tak, aby si později vybral vhodnou profesi.
Omezení při volnočasových aktivitách: Pacient s ekzémem nemůže provozovat všechny typy sportovních aktivit. Nevhodné je při sportu možné zapocení, zvláště v prašném prostředí. Zcela nevhodné je plavání – kontakt s chlorovanou vodou kůži vysušuje a hrozí přenos virových infekcí (molusek, bradavic). Při jízdě na koni je nevhodný kontakt se zvířecími alergeny.
Společenský význam kůže
Vzhled kůže je společensky významný a kladou se na něj stále větší nároky z důvodu získání dobrého profesionálního postavení, udržení kladného mileneckého nebo manželského vztahu. Příjemný výraz kůže upevňuje sebevědomí jedince. Charakter kožního vzhledu je důležitý pro zamezení pocitům méněcennosti a nízkého sebevědomí pacientů. Nepříjemným okamžikem může být pro pacienty trpící vážnou formou atopického ekzému na rukou stisk nebo podání ruky. Z psychologického hlediska mohou lidé postižení atopickým ekzémem psychicky trpět nízkou sebeúctou nebo sníženým stupněm sebevědomí. To může ovlivnit především děti, které se nacházejí ve vývojovém stupni sociálního uvědomění. Atopický ekzém může u pacientů vést až k úzkosti, která u dospělých často nepříznivě zasahuje do společenských, rekreačních nebo sexuálních aktivit. Dalším velice častým problémem u pacientů s atopickým ekzémem je nedostatek spánku. Primárně je způsoben pruritem, zejména u závažných forem onemocnění. Nedostatek spánku může u pacienta způsobovat fyzickou únavu, která může návazně omezovat výkonnost postiženého v zaměstnání nebo ve škole. Unavení pacienti mohou také občas pociťovat větší úzkost a pesimismus.
Závěr – proč se stát odborníkem na svou nemoc?
Lépe se daří jedincům, kteří se dlouhodobě podrobně zabývají svou nemocí. Díky programům vyvinutým speciálně pro atopický ekzém se pacienti a jejich příbuzní stávají experty na své onemocnění. Naučí se vše, co je potřebné vědět, od použití léků, techniky zdolávání stresu až po zvládnutí akutního stadia ekzému. Přínosné je také vytvořit si nosnou skupinu zahrnující rodinu, přátele, odborníky na nemoc, různé skupiny či organizace, které mohou být pacientovi prospěšné.
LITERATURA
Atopický ekzém [online]. c2010. [cit 10–9–2012]. Dostupný z: http://www.atopickyekzem.cz/#co ČAPKOVÁ, Š.; ŠPIČÁK, V.; VOSMÍK, F. Atopický ekzém. Praha: Galén, 2009. s. 142. ISBN 978–80–7262–645–8.
ŠEVÍTOVÁ, P. Život s atopickým ekzémem u dospělého. Absolventská práce. Čelákovice: VOŠZ Mills Čelákovice, 2013, 53 s.
ŠTORK, J. Dermatovenerologie. Praha: Galén, Karolinum, 2010. s. 502. ISBN 978–80–246–1360–4.
Quality of life atopic dermatitis [online]. c2013 [cit 3–1–2013]. Dostupný z: http://www.niams.nih.gov/health_info/Atopic_Dermatitis/default.asp
SOUHRN
Atopický ekzém je jednou z nejčastějších kožních chorob. Jeho název vychází z řeckého slova „eleo“, které označuje něco, co vyvěrá nebo vybublává na povrch. Ekzém je obranná zánětlivá (alergická) reakce těla, která se tak snaží odstranit vyvolávající příčinu a její škodlivé účinky snížit na co nejnižší míru. Klíčová slova: atopie, ekzém, alergie, kvalita života
O autorovi| PhDr. Martina Muknšnáblová1, Pavla Ševítová, DiS.2 odborná učitelka, VOŠZ Mills Čelákovice, VOŠZ SŘMR Praha 21, studentka VOŠZ MILLS Čelákovice2 (m.muknsnablova@worldonline.cz, p. Sevitova@seznam.cz)
R