Diferenciální diagnostika alergických a autoimunitních onemocnění

Alergie je definována jako patologická, přemrštěná imunitní reakce na zevní antigen, alergen. Podkladem autoimunitních onemocnění je na druhé straně patologická reakce na antigen vnitřní, auto- antigen. Tato hranice je však neostrá. Je možné najít řadu obdob mezi autoimunitou a alergií.

Prof. MUDr. Jiřina Bartůňková, DrSc.

Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Ústav imunologie

Klíčová slova

autoimunita • alergie • tkáňové poškození • imunodeficience • diferenciální diagnostika

Co má autoimunita společného

s alergií a v čem se liší

Alergie je definována jako patologická, přemrštěná imunitní reakce na zevní antigen, alergen. Podkladem autoimunitních onemocnění je na druhé straně patologická reakce na antigen vnitřní, autoantigen. Tato hranice je však neostrá. Je možné najít řadu obdob mezi autoimunitou a alergií. Příkladem slouží některé experimentální modely autoimunitních onemocnění (např. revmatoidní artritidy, experimentální alergické encefalitidy), které jsou vyvolány aplikací antigenu ve vhodném adjuvans – tedy imunizací antigenem podaným zvenčí. Onemocnění alergií nebo autoimunitou je výsledkem kombinace vrozených, genetických příčin a získaných, zevních spouštěcích faktorů, které jsou do určité míry společné – infekce, léky, chemikálie, potraviny, UV záření. Základním rozdílem je, že eliminace alergenu obvykle vede k vymizení klinických projevů. Autoantigen se eliminovat z podstaty nedá, a proto mají autoimunitní onemocnění obvykle progredující nebo chronický charakter. Avšak ani v případě alergického zánětu nemusí vést eliminace alergenu k vymizení klinických příznaků – i alergický zánět může přejít do chronicity, při níž je již udržován nebo vyvoláván různými podněty bez výrazné závislosti na původním alergenu, který tuto reakci vyvolal. Příkladem je např. chronické asthma bronchiale, chronické kopřivky, chronická atopická dermatitida.

Alergie i autoimunitní choroby lze sjednotit pod pojem hypersenzitivní, nověji imunopatologické stavy, které jsou definovány jako chorobné procesy, na jejichž vzniku nebo udržování se podílí nepřiměřená imunologická reakce na zevní či vnitřní antigeny, která vede k poškození tkání nebo orgánů anebo k poruše jejich funkce.

V etiologii imunopatologických stavů se uplatňují vždy v různém poměru faktory vnitřní (genetické) i zevní (environmentální). Výsledný klinický obraz je pak kombinací těchto faktorů. Některé genetické poruchy mohou predisponovat k imunopatologickým reakcím obecně – tedy jak k alergiím, tak k autoimunitám.

Faktory ovlivňující vznik alergií

a autoimunitních onemocnění

Vzhledem k redundanci imunitních mechanismů je ke vzniku imunopatologického stavu, ať už alergie nebo autoimunity, obvykle nutné působení několika faktorů. Jedná se o faktory vnitřní (genetické) a faktory zevního prostředí (vnější). Klinické onemocnění stejného charakteru u různých jedinců může být způsobeno různými příčinami a naopak, stejný genetický defekt může mít různé klinické projevy v závislosti na dalších faktorech.

===== Faktory vnitřní =====
Pro účast genetických faktorů u alergií i autoimunit svědčí poměrně vysoká konkordance výskytu choroby u jednovaječných dvojčat, která se pohybuje u různých nozologických jednotek mezi 25–80 %. Mezi hlavní vnitřní faktory ovlivňující vznik a průběh imunopatologických onemocnění patří:

Asociace s HLA. U imunopatologických stavů je známa asociace s určitým haplotypem nebo určitými alelami HLA I. i II. třídy. U různých imunopatologií je pozorována asociace se stejným haplotypem HLA, což svědčí pro to, že dědičný je pouze sklon k onemocnění a klinické projevy pak záleží na dalších podmínkách. Účast HLA ovlivňuje repertoár receptoru pro antigen na  T-ymfocytech (TCR) nebo selektivní prezentaci peptidů, které z nějakých důvodů způsobí deviaci imunitní reakce směrem k atopii nebo autoimunitě.

Geny kódující cytokiny. Polymorfismus genů pro cytokiny může vést k defektní nebo nadbytečné produkci určitého cytokinu, čímž dojde k poruše regulace subpopulací lymfocytů Th1 versus Th2. V souvislosti s atopií je uváděn polymorfismus IL-4, IL-12 a jejich receptorů jako jedna z genetických příčin, u autoimunitních chorob se studuje polymorfismus genů kódujících TNF a další cytokiny.

Asociace s imunodeficity. Vyšší incidence autoimunitních i alergických chorob je pozorována u imunodeficitů převážně buněčných, ale i humorálních.

Faktory hormonální. Pro ovlivnění hormonálními faktory a účast osy neuro-endokrinně-imunitní svědčí u atopiků i pacientů s autoimunitními chorobami závislost klinických projevů onemocnění na psychickém stavu a stresových podnětech.

Faktory vnější

Projevy atopie jsou výrazně závislé na indukci imunopatologické reakce konkrétním alergenem. Při možnosti jeho eliminace obvykle klinické příznaky mizí. Vzhledem k tomu, že řada alergenů je ubikvitérních a nelze je z okolí vnímavého jedince eliminovat, má celá řada atopických chorob chronický charakter. K tomu přispívá i fakt, že se u osoby geneticky predisponované k atopii postupně vyvíjí polyvalentní alergie. K senzibilizaci k určitým alergenům však přispívá celá řada dalších vnějších faktorů, zejména infekční choroby a poškození sliznic toxickými vlivy.

Ze zevních faktorů se jako spouštěcí mechanismus autoimunitních chorob nejvíce uplatňuje infekce, i když zatím žádné infekční agens není přímo asociováno s konkrétní autoimunitní chorobou. Ke klinickým projevům onemocnění může dojít až po dlouhé době od infekčního onemocnění. Infekce se na indukci autoimunity může podílet různými mechanismy, které se mohou kombinovat. Hlavní roli však hrají molekulární mechanismy zánětu a poškození tkání zánětem vyvolané (odkrytí skrytých determinant, zánětlivými cytokiny indukovaná ektopická exprese HLA, aberantní prezentace nitrobuněčných peptidů, exprese kostimulačních molekul, aktivace anergických autoreaktivních T-lymfocytů, dále pak aktivace autoreaktivních lymfocytů bakteriálními nebo virovými superantigeny, mikrobiální mimikry). Také u atopiků může zánět spuštěný infekcí vést k manifestaci alergie, nebo může již stávající příznaky zhoršovat. Vzniká tak často bludný kruh infekčně-alergického zánětu, který mívá chronický charakter.

Léky, chemikálie (včetně potravin) a UV záření se mohou na vzniku autoimunity podílet pravděpodobně modifikací autoantigenů a porušením regulačních mechanismů. Uvedené faktory mohou být také přímou příčinou alergických onemocnění (lékové, potravinové alergie, kontaktní alergie na chemikálie, solární urtika apod).

Společné mechanismy tkáňového


===== poškození autoimunitních =====

===== i alergických chorob =====
Podkladem většiny alergických reakcí je imunopatologická reakce I. typu – časná přecitlivělost. U autoimunitních chorob nebyl dosud popsán tento typ imunitní odpovědi na autoantigen jakožto příčina tkáňového poškození, i když se zvýšené hladiny IgE mohou u řady autoimunitních onemocnění objevit (typicky u vaskulitidy Churga-Straussové a u dalších vaskulitid, často u dermatomyozitid). Ostatní typy tkáňového poškození (II.–IV. typ podle klasifikace Coombse a Gela) se mohou uplatňovat jak u alergií, tak u autoimunitních chorob. Jde o poškození cytotoxickými protilátkami (II. typ), poškození zánětem vyvolaným imunokomplexy (III. typ) a reakce oddálené přecitlivělosti (IV. typ). V prvních 3 typech se uplatňují protilátky (IgE u prvního typu, IgG a M u druhého typu, IgG a IgA u 3. typu), u 4. typu pak buněčné mechanismy imunity (Th1-lymfocyty, makrofágy, cytotoxické lymfocyty CD8+).

Společné léčebné postupy u alergií

a autoimunitních chorob

Paralelu lze najít i v oblasti terapie autoimunitních a alergických chorob. Kromě klasických léků, užívaných v terapii obou patologií, jako jsou kortikosteroidy, existuje obdoba v alergenové imunoterapii a imunoterapii autoantigenem. V prvém případě se léčba již po desetiletí empiricky aplikuje pacientům a teprve v nedávné době byl položen vědecký základ tohoto terapeutického postupu. V druhém případě se tento postup nejprve prověřil na základě vědecké hypotézy u laboratorních zvířat a teprve později se začal aplikovat v humánní medicíně. Ani v jednom případě nejde o léčbu stoprocentní a zůstává mnoho nezodpovězených otázek principiálních i metodologických. Imunoterapie autoantigenem vychází z experimentálních modelů v oblasti orální tolerance: orální aplikace autoantigenu vede k antigenně specifické, případně tzv. „okolní“ (by-stander) inhibici autoimunitního zánětu mechanismem deviace imunitní reakce od poškozující Th1 reakce k protektivní Th2 či Th3 odpovědi. Poznatek o inhibici zánětu „by-stander“ efektem dával naději o možnosti využití tohoto léčebného postupu u chorob, kde konkrétní autoantigen není zcela znám. Nicméně aplikace těchto postupů v humánní medicíně byla po počátečním nadšení provázena spíš zklamáním. Ani v jedné dosud provedené studii nebylo pozorováno podstatné zlepšení stavu pacientů s autoimunitními chorobami v důsledku orálně podávaného autoantigenu. Šlo o pacienty s revmatoidní artritidou, uveitidou, roztroušenou sklerózou a diabetem I. typu. Pouze u roztroušené sklerózy se u některých forem osvědčil analog bazického myelinového proteinu, tzv. kopolymer IV. Další studie u jiných autoimunitních onemocnění pokračují, neboť proměnných je celá řada: dávka antigenu, frekvence jeho aplikace, načasování terapie, kombinace s jinými postupy aj. Negativní výsledky tedy nemusí nutně znamenat selhání principu, ale pouze metodické rozpaky, které by mohly další studie objasnit.

===== Imunodeficity se současnými =====

===== projevy autoimunitních chorob a alergií =====
Paralely mezi alergiemi a autoimunitními chorobami jsou vyjádřeny i v asociaci s imunodeficity. Jsou to zejména buněčné imunodeficience postihující T-lymfocyty. Typickým příkladem je IgA deficit, který je spojen se zvýšeným rizikem vzniku jak alergických, tak autoimunitních onemocnění. I když je řazen svým laboratorním nálezem do defektů humorálních, je pravděpodobné, že molekulová podstata tohoto defektu spočívá zřejmě v poruše regulačních funkcí lymfocytů T stejně jako u příbuzné jednotky, běžné variabilní hypogamaglobulinémie (CVID). Dalším typickým příkladem současné asociace alergických a autoimunitních projevů je syndrom Wiskotta a Aldriche, kombinované imunodeficity (CID, hyperIgE syndrom) a komplementové deficity. Také u získaných defektů buněčné imunity je tato asociace vyjádřena: typickým příkladem jsou pacienti infikovaní virem HIV, u kterých je alergická diatéza vyjádřena častou lékovou alergií, a současně mohou být přítomny různé klinické nebo laboratorní známky autoimunity (autoimunitní cytopenie, antikardiolipinový syndrom aj.). Porucha buněčné imunity u všech zmíněných imunodeficitů vede nejen k projevům imunodeficitu, alergie a autoimunity, ale také ke zvýšenému riziku nádorových chorob, zejména lymfoproliferativních.

Systémové autoimunitní choroby

z hlediska diferenciální diagnostiky

alergických onemocnění

V následujícím přehledu uvádíme vybrané autoimunitní choroby, které mohou některými svými příznaky v určitých stadiích napodobovat alergické choroby a způsobovat tak diferenciálně diagnostické problémy. Shrnutí základních klinických příznaků společných pro obě imunopatologie uvádí tabulka na konci textu.

===== Systémový lupus erythematodes (SLE) =====
SLE je typickým představitelem systémové imunokomplexové choroby. Častěji postihuje mladé ženy. Z mnoha klinických příznaků, kterým se toto onemocnění může projevit, jsou to zejména kožní projevy, které mohou imitovat alergická onemocnění. Klasický motýlový exantém nečiní diferenciálně diagnostické potíže, je však vzácný. Imunokomplexy jaderných autoantigenů s autoprotilátkami se mohou usazovat v kůži a způsobovat fotosenzitivitu, případně urtikariární pupeny, angioedém, purpuru nebo jiné projevy kožní vaskulitidy. Tyto příznaky mohou vést k mylné interpretaci a být považovány za projev alergie. Při těchto příznacích, nereagují-li na antialergickou terapii, je třeba pátrat po postižení dalších orgánů a tkání (kloubů – neerozívní artritida drobných ručních kloubů, serózních blán – pleuritida, perikarditida, srdce – endo-, myokarditida, ledvin – močový nález). Prognosticky nejzávažnější je postižení ledvin (různé formy nefritid, které mohou vést až k renálnímu selhání) a centrálního nervového systému. Diagnózu SLE potvrdí laboratorní imunologické vyšetření. Typická je přítomnost širokého spektra autoprotilátek proti jaderným antigenům, z nich mají nejvyšší specifitu protilátky proti ds-DNA a proti antigenu Sm. Dále se mohou vyskytovat protilátky proti fosfolipidům, periferním krevním elementům vedoucí k cytopeniím.

Revmatoidní artritida

Onemocnění začíná typicky mezi 40.–50. rokem života bolestmi a ranní ztuhlostí kloubů, častěji drobných, obvykle symetricky. Průvodní kožní postižení (podkožní uzlíky) a cév (vaskulitida), které se objevuje u části pacientů, může stejně jako u SLE imitovat kožní alergii. Různé kožní projevy včetně exantémů jsou typické především pro systémovou formu juvenilní chronické artritidy u dětí, tzv. Stillovu nemoc. Ta však obvykle nečiní s alergickými projevy diferenciálně diagnostické obtíže, neboť bývá provázena horečnatým stavem a celkovou alterací stavu.

===== Revmatická horečka a poststreptokoková glomerulonefritida =====
Tato onemocnění mohou vzniknout u predisponovaných jedinců po infekci beta-hemolytickými streptokoky skupiny A. Přestože se v důsledku aplikace antibiotik snížila incidence tohoto onemocnění, zůstává pro své následky závažným problémem. Patogenezi tohoto onemocnění lze vysvětlit do určité míry molekulárními mimikry mezi streptokokovými proteiny M a řadou tkáňových antigenů (srdce, ledvin, kloubů, kůže, mozku). Jde o projev „alergie“ na bakteriální antigeny, která se projeví jako imunokomplexové autoimunitní onemocnění. Vzniká 2–6 týdnů po akutní streptokokové infekci (angína, spála) a projevuje se migrujícím zánětem velkých kloubů a postižením kůže ve formě ohraničeného erytému na kůži trupu nebo končetin, event. podkožními uzlíky. Kožní projevy mohou být považovány za projev lékové alergie. Postižení srdce se projeví mitrálním šelestem. Mozkové poškození se projevuje choreou. Pro glomerulonefritidu svědčí buď močový nález, zejména proteinurie, která může být až nefrotického charakteru, a pak je spojena s otoky. Zánět ledvin se málokdy vyskytne současně s revmatickou horečkou, což se vysvětluje asociací s různými kmeny streptokoků. Diagnózu lze stanovit na základě klinických kritérií a laboratorního vyšetření, v němž jsou kromě nespecifických zánětlivých markerů zvýšeny protilátky proti streptokokovému streptolyzinu O (ASLO). Pro imunokomplexovou patogenezi ledvinového poškození svědčí snížená koncentrace složky komplementu C3 u poststreptokokové glomerulonefritidy.

Dermatopolymyozitida

Onemocnění může probíhat jako polymyozitida (PM) bez postižení kůže nebo jako dermatomyozitida (DM). Může se jednat o onemocnění primární nebo sekundární v rámci jiného systémového imunopatologického onemocnění nebo nádorového onemocnění.

Jednotlivé formy se manifestují různě. Z hlediska diferenciální diagnostiky mezi alergickými chorobami je problematická zejména DM, jejíž kožní projevy mohou být zaměněny za alergický, zejména kontaktní ekzém. Lokalizace je typická nad klouby rukou. Ve vlasatých částech může mít až charakter seborey. Kožní příznaky se projevují také jako různé erytémové eflorescence, často lokalizované na místech exponovaných slunci a nad klouby, a otoky podkoží. Často onemocnění začíná nafialovělými otoky víček a zarudnutím spojivek, čímž je lze také v počátku zaměnit za projevy alergické. Antihistaminika jsou obvykle bez efektu. Laboratorní diferenciální diagnostika může být ztížena faktem, že onemocnění není provázeno vysokou sedimentací, zánětlivými parametry ani hyperimunoglobulinémií, tak jak je tomu u jiných autoimunitních onemocnění. Někdy bývá zvýšená hodnota IgE a v krevním obraze eozinofilie, což může vést k mylné diagnóze atopie. Situace je ztížena faktem, že část pacientů s DM může mít i projevy atopie v předchorobí. Diagnózu lze potvrdit vyšetřením některých typických autoprotilátek, např. anti-Jo1 nebo anti-PM-Scl. Jejich negativita však onemocnění nevylučuje, zejména sekundární formy. Laboratorně lze prokázat známky postižení svalů (zvýšená hladina kreatinkinázy, enzymů ALT a AST a myoglobinu). Postižení svalů se prokáže vyšetřením EMG a nukleární magnetickou rezonancí. V histologickém vyšetření vzorku svalu jsou známky degenerace až nekróz svalových vláken s infiltrací převážně lymfocyty, svědčící pro poškození tkáně zprostředkované především IV. typem imunopatologické reakce. Zejména u starších žen a u mužů je nutné pátrat po možném nádorovém onemocnění.

===== Sjögrenova choroba =====
Onemocnění postihuje zejména ženy (9 : 1 ve srovnání s muži) s incidencí téměř 1 : 500. S touto frekvencí je po revmatoidní artritidě nejčastějším systémovým onemocněním. V popředí obrazu je infiltrace žláz s vnější sekrecí, ale i jiných orgánů, lymfocyty. Projevuje se sicca syndromem, tj. xerostomií (sucho v ústech), xeroftalmií (nedostatek slz, keratoconjunctivitis sicca), trávicími poruchami (postižení pankreatu) a polyartralgiemi. Suchost dalších sliznic vede k recidivujícím vaginálním zánětům a bronchitidám. Typická je zvýšená kazivost zubů.Vzácněji se mohou vyskytnout i projevy postižení vnitřních orgánů. Onemocnění se může zvrhnout v maligní lymfom (z lymfocytů B). Časná stadia onemocnění před vznikem sicca syndromu se mohou projevovat konjunktivitidami, které mohou být považovány za alergické. Také častý kašel a bronchitidy, způsobené sekundárním imunodeficitem při suchosti sliznic, mohou být mylně interpretovány jako astmatický ekvivalent. Již v raných stadiích nemoci se dá onemocnění diagnostikovat na základě přítomnosti různých jaderných autoprotilátek nebo revmatoidních faktorů. Nejtypičtější je přítomnost autoprotilátek proti ENA (extrahovatelnému nukleárnímu antigenu), jeho součástem SS-A a SS-B. Zvýšená může být aktivita amyláz v séru (pankreatické i slinné).

Primární biliární cirhóza

Onemocnění je některými autory považováno za formu předešlého syndromu, neboť se jedná o autoimunitní postižení žlučových kanálků, které patří také do systému žláz s vnější sekrecí. U pacientek se často vyskytuje Sjögrenův syndrom. Onemocnění typicky postihuje ženy mladšího a středního věku. K počátečním příznakům patří svědění, celkové nespecifické příznaky nebo ikterus. Úporné svědění může pacientky přivést jako první k vyšetření do alergologických ambulancí. Laboratorně se nachází zvýšení ALP a GMT, event. bilirubinu. Vysoká je koncentrace IgM v séru. Z autoprotilátek jsou typické protilátky proti mitochondriím AMA, zejména typu M2.

===== Sklerodermie =====
Onemocnění je charakterizováno ve své systémové formě progredující fibrózou kůže (sklerodermie) a vnitřních orgánů. Začíná obvykle Raynaudovým syndromem na prstech horních, event. dolních končetin. Ženy postihuje 3krát častěji než muže, manifestuje se obvykle mezi 4.–6. dekádou života. Jednotlivé formy se liší rozsahem postižení. Počáteční kožní projevy mohou imitovat různé formy angioedémů, proto může být alergolog jedním z prvních lékařů, kteří řeší diferenciální diagnostiku otoků. Při těžším postižení cév může dojít až k nekrózám okolní tkáně nebo k těžké hypertenzi. Pacienti jsou ohroženi respirační insuficiencí, event. rozvojem srdečního selhání při plicní hypertenzi. Laboratorně lze prokázat různé jaderné autoprotilátky, nejvíce specifické jsou protilátky proti DNA-topoizomeráze I, tzv. antigen Scl-70, který tvoří součást extrahovatelných nukleárních antigenů (ENA). Častá je anémie. Další vyšetření jsou zaměřena na zjištění rozsahu postižení jednotlivých vnitřních orgánů.

Jako Shulmanův syndrom (eozinofilní fasciitida) se nazývá forma sklerodermie projevující se myalgiemi, zduřením, infiltrací a kontrakturou svalů, zduřením kůže s ložisky sklerózy. Laboratorně je kromě zvýšené sedimentace přítomna eozinofilie. Celkový stav pacienta nebývá změněn. Tato choroba byla popsána i jako toxoalergická reakce po požití toxického rostlinného oleje.

Sarkoidóza

Toto granulomatózní multisystémové onemocnění neznámé etiologie postihuje obvykle mladší osoby obojího pohlaví. Klinický obraz má různé formy. Může začínat akutně jako febrilní stav s výsevem erythema nodosum a zvětšenými hilovými uzlinami (Löfgrenův syndrom, asi 10 % případů). Ve 40 % případů může být objevena v rámci rentgenového snímkování bez klinických příznaků. U některých pacientů je sarkoidóza diagnostikována na základě vyšetřování pro artralgie nebo pro uveitidy, méně často pro respirační poruchy a jiné kožní eflorescence kromě erythema nodosum. Kožní projevy mohou přivést pacienty do alergologických ambulancí. Specifický laboratorní diagnostický test neexistuje. Potvrzení přináší histologické vyšetření bioptického vzorku vhodně odebrané tkáně (průkaz granulomů). U plicních forem je přínosné vyšetření bronchoalveolární laváží (lymfocytóza s typickým zastoupením CD4 a CD8 subpopulací lymfocytů).

===== Idiopatický hypereozinofilní syndrom =====
Je definován jako eozinofilie přesahující 1500 eozinofilů v mm3, která trvá déle než půl roku u pacienta, kde lze dostupnými prostředky vyloučit jiné příčiny eozinofilie (alergické, parazitární, plísňové, systémové, nádorové choroby aj.) a jsou přítomny známky postižení vnitřních orgánů. Onemocnění může mít celkové příznaky – hubnutí, teploty, dále různé kožní eflorescence, neurologické a psychiatrické příznaky – polyneuropatie, poruchy vědomí, zmatenost aj. Časté je postižení srdce (kardiomegalie, postižení chlopní aj.). Kromě eozinofilie nejsou žádná laboratorní vyšetření specifická. Léčí se kortikoidy, event. kombinovanou imunosupresí.

Vaskulitidy

Vaskulitidy tvoří heterogenní skupinu onemocnění, charakterizovanou nekrotizujícím zánětem cév, který vede k poruše prokrvení oblasti zásobované příslušnými cévami. Sekundární vaskulitidy provázejí jiné známé onemocnění, u primárních neboli idiopatických není etiologie známa. Sekundární vaskulitidy mají patogenezi imunokomplexovou. Dochází k usazování imunokomplexů v různých orgánech. Antigenem v imunokomplexu může být alergen (nejčastěji léky, ale i jiné alergeny), cizorodá bílkovina (zvířecí antiséra nebo monoklonální protilátky – tento druh vaskulitidy se nazývá sérová nemoc), infekční agens (viry, baktérie, plísně, parazité) nebo autoantigen (při autoimunitních chorobách nebo nádorový antigen při neoplaziích). Je-li ve hře zevní antigen, označují se tyto vaskulitidy jako hypersenzitivní. Identifikace vyvolávajícího agens bývá však obtížná. Projevy se limitují ve většině případů na kůži. Podle průsvitu cévy, kde se imunokomplexy usazují a vyvolávají zánětlivou reakci, dochází ke vzniku různých eflorescencí (purpura, urtika, erythema nodosum, nekrotické léze aj.). Eliminace antigenu, pokud se podaří jej identifikovat, vede obvykle k vymizení příznaků vaskulitidy.

Projevy systémových vaskulitid začínají obvykle nespecificky jako celkové příznaky s horečkou, hubnutím, artralgiemi, myalgiemi a únavou. Další příznaky vyplývají z postižení jednotlivých orgánů. V diferenciální diagnostice s alergickými chorobami to jsou opět zejména kožní projevy vaskulitid, které mohou imitovat kožní projevy alergií. Neliší se od projevů při sekundárních vaskulitidách. Dalším problémem může být oční postižení, které je u vaskulitid spíše typu uveitid, episkleritid nebo iridocyklitid, ale může být v určitých fázích považováno za projevy oční alergie. Nejblíže k alergickým projevům má syndrom Churga a Straussové, který má ve svém synonymu i alergii obsaženu: granulomatózní alergická angiitida. Začíná obvykle astmatem, který obtížně reaguje na klasickou antiastmatickou terapii. Mohou být přítomny různé kožní ekzematické projevy. V krvi je eozinofilie, která patří k diagnostickým kritériím. Stejně jako ostatní vaskulitidy bývá provázena vysokou sedimentací erytrocytů. Diferenciálně diagnostické je vyšetření zobrazovacími metodami: na plicích jsou nacházeny difúzní nebo granulomatózní, někdy stěhovavé infiltráty. Pokud se zdaří biopsie, charakteristická je nekrotizující granulomatózní vaskulitida s infiltrací eozinofily. Projevy klasické atopie mohou vznik tohoto onemocnění i léta předcházet.

Léčí se jako ostatní vaskulitidy kortikoidy, případně kombinovanou imunosupresívní léčbou.

===== Nespecifické střevní záněty =====
Pod tímto společným označením se seskupuje Crohnova choroba a ulcerózní kolitida. Účast imunopatologických mechanismů na jejich vzniku se obecně uznává. Tato onemocnění jsou často provázena systémovými příznaky. Zatímco na patologickém procesu ve střevě se patogeneticky podílí zejména granulomatózní zánět, tedy imunopatologická reakce IV. typu, patogeneze extraintestinálních příznaků je obvykle imunokomplexová. Do extraintestinálních příznaků patří postižení kůže a sliznic (erythema nodosum, imunokomplexové vaskulitidy, pyoderma gangrenosum, aftózní stomatitida), očí (uveitidy) a kloubů (reaktivní artritidy), dále poruchy krvetvorby a hemokoagulace (hemolytické anémie a trombocytopenie, trombózy) postižení jater a žlučových cest (jaterní absces u Crohnovy choroby, sklerozující cholangoitida u ulcerózní kolitidy), hyposplenismus. Onemocnění se mohou komplikovat amyloidózou, která je častější u Crohnovy choroby. Obě onemocnění je třeba brát v diferenciálně diagnostických úvahách při vyšetřování pacientů s gastrointestinálními obtížemi, kde je zvažována potravinová alergie, a u některých kožních příznaků těchto chorob. V laboratorní diagnostice pomáhá vyšetření protilátek ANCA, které jsou častější u ulcerózní kolitidy, a ASCA (protilátky proti Saccharomyces cerevisiae), které jsou častější u Crohnovy choroby. Obě choroby se mohou kvůli zvýšené propustnosti střevní stěny poškozené zánětem kombinovat i s potravinovou alergií nebo intolerancí, asi u 1/3 pacientů se nacházejí zvýšené IgE protilátky proti různým potravinovým alergenům. Tuto skutečnost je třeba mít na mysli v rámci diferenciální diagnostiky potravinové alergie a nespecifických střevních zánětů.

Celiakie

Celiakie je charakterizovaná zánětlivým postižením tenkého střeva vyvolaným reaktivitou proti obilnému proteinu, tzv. glutenu. Nedávno byl charakterizován společný epitop enterocytů a gliadinu. Jde tedy především o projev autoimunity/alergie na základě molekulárních mimikrů, i když na poškození střeva se podílí i další imunopatologické mechanismy. Pro genetickou predispozici svědčí vysoká incidence HLA DR3/DQ2, ev. DR7, u postižených a současný sklon k dalším autoimunitním chorobám. Onemocnění začíná často už v dětství, ale může se projevit až v pozdním věku. U dětí se projevuje neprospíváním, průjmy, a variabilními projevy z hypovitaminóz a malnutrice. U dospělých může střevní symptomatologie chybět a projeví se až důsledky z hypovitaminóz, nejčastěji jako osteomalacie a anémie. Zvýšená náchylnost k infekcím je důsledkem mj. snížené funkce sleziny (hyposplenismus), která je z neznámých příčin u zánětlivých střevních onemocnění častá. U malé části nemocných se objevuje herpetiformní dermatitida (m. During). Ta může být mylně klasifikována jako alergický projev na kůži. Diagnóza celiakie je možná histologicky (vilózní atrofie, hypertrofie krypt, lymfoplazmocytární infiltráty) a laboratorně (přítomnost protilátek proti gliadinu, endomyziu a tkáňové transglutamináze). Často se najdou i různé jiné autoprotilátky.

Alergii je toto onemocnění podobné v tom, že na rozdíl od jiných autoimunit při dietním režimu s vyloučením glutenu z potravy většina příznaků choroby vymizí.

===== Orgánově specifická autoimunitní =====

===== onemocnění z hlediska diferenciální =====

===== diagnostiky alergických onemocnění =====
Do orgánově specifických autoimunitních chorob se řadí autoimunitní endokrinopatie (diabetes I. typu, tyreoiditida, Gravesova-Basedowova choroba, perniciózní anémie a další), dále autoimunitní cytopenie (autoimunitní hemolytická anémie, trombocytopenie, neutropenie) a autoimunitní onemocnění limitované na určitý orgánový systém (kožní autoimunitní choroby – pemfigus, psoriáza, neurologická onemocnění – roztroušená skleróza a jiné demylinizační onemocnění) a další. S projevy mimikrujícími alergie je možné se setkat v počátečních stadiích nebo v průběhu některých těchto chorob. Zejména u tyreoiditid se může vyskytnout urtika u pacientek s přítomností protilátek proti tyreoidální peroxidáze. Edémy provázející hypotyreózu při Hashimotově tyreoiditidě mohou pacienta přivést k alergologickému vyšetření v rámci diferenciální diagnostiky otoků. Svědění může provázet diabetes nebo počáteční formy roztroušené sklerózy v rámci poruch čití. Kožní autoimunitní choroby (pemfigus a příbuzné jednotky) mohou některými projevy v počátečních stadiích směřovat diferenciálně diagnostické uvažování ke kožním projevům alergie.

Literatura

BARTŮŇKOVÁ, J., ŠEDIVÁ, A. Imunologie – minimum pro praxi. 3. vydání. Praha : Triton, 2001.

BARTŮŇKOVÁ, J. Imunodeficience. Praha : Grada Publishing, 2002.

BARTŮŇKOVÁ, J. Alergie a autoimunita. In ŠPIČÁK, V., PANZNER, P. (Eds), Alergologie. Praha : Galen, 2004, s. 99–110.

FUČÍKOVÁ, T. Klinická imunologie v praxi. Praha : Galén, 1995.

KAHN, MF., PELTIER AP., MEYER, O., PIETTE JC. Les maladies systémiques. 3rd ed. Flammarion, 1993.

KRISHNA, MT., MAVROLEON, G., HOLGATE, ST. Essentials of Allergy. London : M. Dunitz, 2001.

RICH, R. (Ed.) Clinical Immunology. 2nd ed., New York : Mosby, 2001.

VENCOVSKÝ, J. Autoimunitní choroby. Praha : Triton, 1998.

e-mail: jirina.bartunkova@lfmotol.cuni.cz

Tab. – Diferenciální diagnostika příznaků, které mohou být společné pro alergická i autoimunitní onemocnění

(v závorce jsou uvedena doplňující vyšetření, event. věkové nebo pohlavní rozdíly, které napomáhají při diferenciálně diagnostickém uvažování)

Klinický projev Alergické onemocnění Autoimunitní onemocnění

afty potravinová alergie systémové autoimunity (SLE, Reiterův syndrom, vaskulitidy) (příslušné (spec. IgE, expoziční testy) autoprotilátky)

angioedémy léková, potravinová alergie vaskulitidy (typicky Henochova-Schönleinova purpura u dětí před výsevem purpury), SLE, Hashimotova tyreoiditida (příslušné autoprotilátky, hladina hormonů)

ekzém atopická nebo kontaktní derma- dermatomyozitida (CK, autoprotilátky – více ženy středního věku, lokalizace titida (IgE, kožní testy, spíše děti ekzému nad klouby a v obličeji) v případě atopické dermatitidy)

kašel, dušnost alergické asthma bronchiale plicní vaskulitida, fibrotizující kryptogenní alveolitida, plicní fibrózy při (děti i dospělí) (obstrukční systémových autoimunitních chorobách (revmatoidní artritida, sklerodermie, SLE) porucha ventilace) (příslušné autoprotilátky, restrikční porucha, rtg plic), sarkoidóza (především v dospělém věku, rtg plic)

kopřivka potravinová nebo léková alergie imunokomplexové choroby – SLE, autoimunitní tyreoiditida (příslušné (spec. IgE, expoziční testy) autoprotilátky)

nauzea, bolesti potravinová alergie (spec. IgE, celiakie, nespecifické střevní záněty (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida) břicha, průjmy expoziční testy nebo eliminační dieta) (příslušné protilátky, biopsie)

otoky víček kontaktní alergie, polinóza dermatomyozitida, angioedém při vaskulitidách, projev hypotyreózy při (kožní testy, spec. IgE) autoimunitní tyreoiditidě (CK při DM, příslušné autoprotilátky, hormony)

pálení jazyka potravinová alergie (spec. IgE, perniciózní anémie (hladina vitamínu B12, autoprotilátky proti parietálním buňkám kožní testy, dieta) žaludku, megaloblasty v krevním obraze)

purpura poléková alergie autoimunitní trombocytopenie, vaskulitidy (příslušné autoprotilátky)

rinitidy, inhalační alergie (spíše děti, vaskulitidy (Wegenerova granulomatóza) (ve středním a starším věku, sinusitidy spec. IgE, kožní testy) biopsie, ANCA)

svědění různé druhy alergie (spec. IgE) primární biliární cirhóza (autoprotilátky proti mitochondriím, zvýšené GMT, ALP – převážně ženy středního a vyššího věku), diabetes I. typu (glykémie), roztroušená skleróza (NMR mozku)

zánět spojivek polinóza, alergie na zvířecí srst počínající stadia Sjögrenova syndromu (ženy mladšího a středního věku, (spec. IgE, kožní testy) ENA+, zvýšené IgG a M)

Zkratky:

SLE – systémový lupus erythematodes, CK – kreatininkináza, NMR – nukleární magnetická rezonance, GMT – gama-glutamyltranspeptidáza, ALP – alkalická fosfatáza, DM – dermatopolymyozitida, ENA – extrahovatelné nukleární antigeny, ANCA – antineutrofilní cytoplazmatické autoprotilátky


Dále čtěte
Alergie na slunce: příznaky a léčba

Diferenciální diagnostika alergických a autoimunitních onemocnění
Ohodnoťte tento článek!