…které mj. vycházejí z evropských guidelines, domácích doporučení České společnosti pro hypertenzi (ČHS) a z doporučených postupů diagnostiky a léčby arteriální hypertenze Společnosti všeobecného lékařství (SVL ČLS JEP) vydaných v roce 2007, resp. 2008.
Summary
Karen, I. Arterial hypertension in primary care
This article's aim is to draw attention to some selected aspects in the diagnosis and treatment of arterial hypertension in primary care, which are, inter alia, based on European guidelines, national recommendations of the Czech Society for Hypertension (CHS) and recommended practices for diagnosis and treatment of arterial hypertension of the Society for General Medicine issued in 2007, respectively 2008.
Definice hypertenze, její prevalence a klasifikace
Arteriální hypertenze pro svou vysokou prevalenci v dospělé populaci průmyslově vyspělých zemích (20–50 %) představuje závažný zdravotní problém. Spolu s kouřením, diabetem, dyslipidémií a obezitou (zejména abdominální) je i jedním z nejzávažnějších rizikových faktorů cévních mozkových příhod (CMP), ischemické choroby srdeční (ICHS) a ischemické choroby tepen dolních končetin (ICHDK). Metaanalýzy populačních studií ukázaly jednoznačnou závislost cerebrovaskulární a kardiovaskulární morbidity a mortality na výši krevního tlaku (TK).
Za arteriální hypertenzi označujeme opakované zvýšení krevního tlaku (TK) > 140/90 mmHg naměřené minimálně při dvou různých návštěvách. Vedle této systolicko-diastolické hypertenze je nutno diagnostickou a léčebnou pozornost věnovat i tzv. izolované systolické hypertenzi, definované jako systolický TK > 140 mmHg a současně diastolický TK < 90 mmHg. Definice a klasifikace jednotlivých kategorií krevního tlaku je uvedena v Tab. 1.
I v rozmezí normotenze jsou hodnoty TK dále stratifikovány na optimální, normální a vysoký normální krevní tlak (viz Tab. 1).
Arteriální hypertenze (AH) spolu se současnou dyslipidémií představuje nejzávažnější riziko pro rozvoj kardiovaskulárních onemocnění. Klinické studie (např. UKPDS – The United Kingdom Prospective Diabetes Study) prokázaly, že terapie hypertenze vede k výraznému snížení komplikací diabetu, omezení výskytu cévní mozkové příhody, koronárních příhod, srdečního selhání a diabetické retinopatie.
Nelze však opomíjet skutečnost, že u diabetiků, ale i u dalších pacientů s přidruženými onemocněními, je nutné terapii AH zahájit již při „vysokém normálním tlaku“, tedy při hodnotách 130–139/85–89 mmHg.
Mezi přidružená onemocnění patří:
1. Cévní onemocnění mozku: ischemická cévní mozková příhoda, mozkové krvácení, TIA.
2. Postižení srdce: st. p. infarktu myokardu, syndrom anginy pectoris, st. p. koronární revaskularizaci, chronické srdeční selhání.
3. Renální postižení: diabetická nefropatie, pokles renálních funkcí – sérový kreatinin: M > 133 µmol/l, Ž > 124 µmol/l, proteinurie > 300 mg/24 h.
4. Postižení periferních cév: nejčastěji ischemická choroba dolních končetin (ICHDK).
5. Pokročilá retinopatie: hemoragie nebo exsudáty, edém papily.
6. Mezi přidružená onemocnění patří nově metabolický syndrom i vyhodnocení celkového kardiovaskulárního rizika SCORE, které je rovno či vyšší než 5 procent.
Prevalence hypertenze v ČR v dospělé populaci ve věku 25–64 let se pohybuje kolem 35 % se zřetelným nárůstem prevalence ve vyšších věkových skupinách. Z toho je patrné, že po výskytu AH je nutné pátrat již v mladších věkových skupinách a nezaměřovat automaticky svoji pozornost jen ke starší populaci, kde se tato diagnóza spíše očekává.
Prognóza hypertonika velmi zaleží na včasném záchytu a adekvátní terapii, a to bez ohledu na věk pacienta. Podle výsledků velkých metaanalýz účinná léčba arteriální hypertenze významně přispívá ke snížení kardiovaskulární (o 16 %) a cerebrovaskulární mortality (až o 42 %). Léčba hypertenze příznivě ovlivňuje postižení ledvin a u nemocných s diabetes mellitus zpomaluje pokles ledvinných funkcí.
Jen pro doplnění: Navzdory tomu, že v posledních dvaceti letech klesla úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění v ČR o 37,1 % u mužů a o 34,9 % u žen, stále nedosahuje úrovně zemí EU. V roce 2004 byla standardizovaná úmrtnost na nemoci srdce a cév v ČR u mužů 531 a u žen 357 případů na 100 000 obyvatel (v zemích Evropské unie je to u mužů 298,4 a u žen 192,0 případů na 100 000 obyvatel) (zdroj studie postMonica). Z uvedeného vyplývá, že je nutné kromě důsledné léčby arteriální hypertenze intenzívně vyhledávat a následně léčit i další faktory, které ovlivňují kardiovaskulární riziko (viz Tab. 3) a které je třeba povinně vyšetřovat každoročně u všech pacientů v rámci dispenzarizace a léčby arteriální hypertenze.
Důraz na správné měření krevního tlaku
V dnešní primární péči máme široké možnosti diagnostiky i léčby arteriální hypertenze, které, jak se zdá, dobře využíváme ve prospěch pacientů. Někdy nám však v důsledku shonu a nárůstu návštěv v ordinacích schází potřebný čas a klid na správné měření tlaku u pacientů. V Doporučených postupech pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze, které SVL ČLS JEP ve spolupráci s Českou společností pro hypertenzi prezentovala a poté vydala v roce 2007 resp. v 2008, je přesně popsaná metodika správného měření krevního tlaku. Navíc máme k dispozici i doporučení z posledních přijatých evropských guidelines: TK měřený v domácích podmínkách má odpovídat hodnotám ? 135/85 mmHg, ale POZOR u pacientů s poškozením cílových orgánů či přidruženým onemocněním jsou cílové hodnoty ještě nižší: ? 130/80 mmHg. Mnoho pacientů má již dnes doma kvalitní certifikované digitální pažní tonometry, kterými si sami monitorují stav arteriální hypertenze.
Správné měření tlaku v domácích podmínkách usnadňuje práci lékaře. Pacienta je však třeba edukovat: Sedm pravidel, jak měřit tlak v domácím prostředí
1. Krevní tlak si měřte pravidelně vždy ve stejnou dobu ráno a večer.
2. Asi 15–30 minut před měřením krevního tlaku nekuřte a nepijte kávu.
3. Neměřte tlak, pokud máte silné nucení na močení.
4. Seďte v klidu, měřit začněte po 5 minutách v klidu, dolní končetiny nemají být zkřížené.
5. Manžetu si připevněte na paži ve výši srdce.
6. Během měření se nehýbejte, nemluvte a netelefonujte.
7. Naměřené hodnoty si zapisujte a předejte je při kontrole svému lékaři.
Nové indikační oblasti monitorování krevního tlaku v ambulanci
V posledních doporučených postupech pro léčbu arteriální hypertenze došlo k rozšíření indikační oblasti ambulantního monitorování TK (AMTK), které je prováděno již nejen pacientem v domácím prostředí jeho vlastním tonometrem, ale také pomocí přenosných přístrojů na základě indikace praktickým či odborným lékařem jako 24hodinové monitorování. Jedná se o tyto stavy: zvýšená variabilita TK, diskrepance mezi hodnotami TK naměřenými doma a ve zdravotnickém zařízení (fenomén bílého pláště a maskovaná hypertenze), rezistence hypertenze k léčbě, epizodická hypertenze, hypotenze (zejména u starších a diabetiků), zvýšení TK v těhotenství (a podezření na preeklampsii).
Nejčastěji se jako normální TK při AMTK udává 24hodinový průměr ? 130/80 mmHg, denní průměr ? 135/85 mmHg a noční průměrný TK ? 120/70 mmHg (Tab. 2).
Antihypertenzní léčba a otázka polypragmazie
Dnes se řada pacientů s hypertenzí snaží omezit množství užívaných léků, nejen vzhledem ke třicetikorunovým položkám na receptu, ale i proto, že jsou často léčeni pro další diagnózy, z čehož plyne nutnost další medikace. Podle statistik má jen 20 % hypertoniků prostou hypertenzi. U zbylých 80 % se setkáváme s poškozením cílových orgánů či přidruženými onemocněními a jsme pak nuceni řešit otázku polypragmazie se všemi jejími důsledky. V takové situaci je výhodné využívat standardně vyráběné fixní kombinace, zejména u pacientů, kterým nestačí ke kompenzaci AH jen monoterapie (70–80 % pacientů).
Kombinovanou léčbu dvěma antihypertenzívy v nižších dávkách anebo fixní kombinací dále upřednostňujeme při zahajování farmakologické léčby, pokud iniciální hodnoty systolického TK jsou ? 160 a/nebo diastolického ? 100 mmHg anebo pokud jsou cílové hodnoty TK ? 130/80 mmHg.
Na odborných lékařských fórech se dnes doporučují metabolicky neutrální či ještě lépe metabolicky pozitivní antihypertenzíva, která můžeme rozdělit do tří kategorií: 1. blokátory receptorů AT1 pro angiotenzin II, 2. ACE-inhibitory a 3. blokátory kalciových kanálů (dihydro- i nondihydropyridinového typu). Tato doporučení jsou podložena klinickými studiemi. Samozřejmě ani betablokátory a diuretika nezatracujme, neboť i tyto třídy mají své místo v léčbě AH, mají široké indikační uplatnění. Nutno připomenout, že nikdy nepodkročitelným standardem v terapii AH trojkombinací by měla být léčba diuretikem (přednost se dává indapamidu či hydrochlorothiazidu v nízké dávce 12,5 mg).
Při výběru antihypertenzíva první volby je rozhodující antihypertenzní účinnost, dávkování – nejlépe 1krát denně, minimální výskyt nežádoucích účinků a cenová dostupnost. Dnes víme, že musíme vzít do úvahy nejenom léčbu vysokého krevního tlaku a vhodný výběr antihypertenzíva, ale též celkové kardiovaskulární riziko pacienta. Vedle toho je nutné pátrat po dalších rizikových faktorech, subklinických orgánových komplikacích a přidružených onemocněních, která by mohla kardiovaskulární riziko zhoršovat (např. kouření, fyzická inaktivita, diabetes mellitus, metabolický syndrom apod.), a včas tyto faktory eliminovat nebo pacienta začít léčit, protože jedině tak má šanci na lepší životní prognózu.
Kromě farmakologické léčby se pomalu a jistě dostávají do popředí nefarmakologická opatření.
Nefarmakologická opatření a doporučení pro pacienty s arteriální hypertenzí
1. Nekuřte.
2. Zbavte se nadbytečných kilogramů, poskytněte tělu dostatek pohybu (30–45 minut 3–4krát týdně).
3. Nepožívejte větší množství alkoholu (u mužů do 30 g/den, u žen do 20 g/den).
4. Omezte přísun soli (do 5–6 g/den).
5. Zvyšte konzumaci zeleniny, snižte celkový příjem tuků, zejména nasycených, preferujte ve stravě olivový olej a mořské plody.
6. Vyvarujte se dlouhodobého stresu.
7. Neužívejte látky potenciálně zvyšující krevní tlak.
8. Dodržujte pravidelnou životosprávu, dostatek spánku minimálně 7–8 hodin denně.
O autorovi: MUDr. Igor Karen,
Ordinace praktického lékaře, Benátky nad Jizerou Odborný garant Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP pro arteriální hypertenzi a kardiovaskulární oblast
e-mail: igor.karen@seznam.cz