Artróza

MUDr. Vladimíra Frühaufová, MUDr. Eva Rylichová

Ortopedická klinika, IPVZ, FN Bulovka, Praha

Klíčová slova

primární OA • sekundární OA • Heberdenovy uzly • Bouchardovy uzly • rizartróza • generalizovaná OA • Ehlersův-Danlosův syndrom • avaskulární nekróza

Úvod

Osteoartróza (OA) je obvykle popisována jako nezánětlivé degenerativní onemocnění synoviálních kloubů, které charakterizují dva hlavní procesy:

fibrilace a dezintegrace kloubní chrupavky,

tvorba nové kosti vedoucí k subchondrální skleróze a tvorbě osteofytů na okrajích postiženého kloubu.

Druhotně mohou být postiženy i měkké tkáně, pozorujeme změny synoviální membrány, kloubního pouzdra a atrofii přilehlých svalů, které mohou vést k instabilitě, subluxaci nebo kontrakturám kloubů.

Změny pak ve své kombinaci vyvolávají charakteristické klinické příznaky:

deformace kloubní kresby,

omezení kloubní hybnosti,

bolest, zejména jsou-li druhotně iritovány měkké periartikulární tkáně.

Ačkoliv jde o onemocnění z klinického a sociálního hlediska neobyčejně důležité, jsou naše znalosti o etiologii i patogenezi mnohem menší než u onemocnění ze skupiny revmatizmů zánětlivých.

Není znám žádný faktor, který by jednotně vysvětloval vznik osteoartrózy. Známe však řadu okolností podpůrných. Lze je rozdělit do několika skupin:

stárnutí,

kongenitální nebo časně postnatální změny kloubní,

traumatické změny,

statické přetěžování kloubů,

následky dlouhodobých nebo opakovaných chorob kloubních,

poruchy pohybových stereotypů,

metabolické vlivy,

genetické okolnosti.

Je nepochybné, že uvedené vlivy se mohou různě kombinovat. Z výčtu okolností, o kterých je známo, že mohou podporovat vznik artrózy, je současně patrno, že žádná z nich nemůže být sama o sobě rozhodující. Jde o okolnosti v podstatě velmi obecné. Musíme tedy předpokládat individuální dispozici, přičemž zevní okolnosti lokalizaci pouze určují. U toho, kdo má k artróze sklon, onemocní především kloub traumatizovaný, vrozeně méněcenný, chronicky přetížený. Obecný celkový faktor se hledá v úchylkách metabolických, i když dosud chybějí podrobnější znalosti.

Patologicko anatomické změny

V časných stadiích OA dochází ke změknutí, ztrátě pružnosti chrupavky a snížení její mechanické odolnosti. Povrch kolagenních fibril se stává drsným, zvyšuje se tření při pohybu a povrch chrupavky je narušován jemnými štěrbinami zasahujícími s postupem nemoci do hloubky, až do kalcifikované části chrupavky a ke kosti. Dochází k otírání a uvolňování drobných povrchových úlomků chrupavky do dutiny kloubní, což bývá příčinou sekundární zánětlivé reakce synoviální výstelky. Obnažená subchondrální kost nemůže odolávat mechanickým tlakům, vznikají mikrofraktury, eroze s eventuální tvorbou pseudocyst. Hojením mikrofraktur dochází ke kompenzační skleróze subchondrální kosti. Zvýšeným prorůstáním novotvořených cév do chrupavky na okrajích kloubu dochází k její hyperplázii, která vede následnou metaplázií k tvorbě marginálních osteofytů.

Na patogenezi primární OA se podílí interakce řady faktorů. Jako nejdůležitější je uváděn vliv faktorů genetických, mechanických a chemických změn chrupavky (Schéma).

Uvedení těchto změn do časového sledu a předpokládané příčinné návaznosti vypadá pak ve stručnosti takto (14):

abnormální zátěž na normální chrupavku (vývojové a získané morfologické odchylky, remodelace subchondrální kosti, porušená kloubní stabilita) nebo

normální zátěž na abnormální chrupavku (stáří, genetické a metabolické poruchy, poškození zánětem apod.).

Výskyt

OA je starodávné onemocnění, které se vyskytuje obecně v říši obratlovců a bylo pozorováno jak u starověkých, tak u novodobých druhů. Známky onemocnění se vyskytují na kostech starodávných dinosaurů i egyptských mumií.

Některé formy OA se začínají projevovat u člověka již po druhé dekádě života, radiologické známky se objevují ve čtvrté a páté dekádě života. Rozšíření OA s věkem strmě vzrůstá až k 85% výskytu po 70. roce věku.

Onemocnění postihuje zhruba ve stejné míře muže i ženy, nicméně ve skupině osob mladších 45 let je častější u mužů, ve starší věkové skupině je vyšší podíl žen. Přesný výskyt OA postihující kteroukoli anatomickou oblast je obtížné určit, neboť až 50 % pacientů s abnormálním rentgenovým obrazem kloubu nemusí mít klinické symptomy.

Pokud statistiky vycházejí z nálezů rentgenových nebo dokonce sekčních, jsou uváděná čísla ve vyšších dekádách značná (60 %, ale také až 100 %). Klinickými příznaky osteoartrózy je z celé populace, bez ohledu na věk, postiženo asi 5 % osob. V populaci starší padesáti let je výskyt mnohem vyšší (20 % i více).

Klasifikace

OA je tradičně dělena na primární, kdy nebyl zjištěn žádný specifický predispoziční faktor, a sekundární, vyvíjející se na kloubech postižených předchozím úrazem, zánětem nebo jiným onemocněním či poruchou (Tab. 1).

Primární OA postihuje v první řadě distální interfalangeální klouby (DIP), proximální interfalangeální klouby (PIP) a první karpometakarpální kloub – trapeziometakarpální kloub (TMC), vzácně se vyskytuje v oblasti zápěstí a metakarpofalangeálních kloubů (MCP). Sekundární OA naproti tomu obvykle postihuje právě zápěstí a MCP klouby, nejčastěji palec.

Klinický obraz některých lokalizací osteoartrózy:

Primární osteoartróza

A. Lokalizovaná

Heberdenovy uzly

Na DIP kloubech se artróza projevuje vývinem tzv. Heberdenových uzlů. Tato forma byla popisována vždy jako klasický představitel „primární“ artrózy vznikající na hereditárním podkladě. Heberdenovy uzly vznikají 10× častěji u žen, většinou kolem klimaxu, a postihují současně několik, nebo i všechny uvedené klouby. V iniciální fázi vývoje osteofytů v této lokalizaci pozorujeme otok kloubu, zarudnutí a značnou bolestivost. Na dorzální straně kloubu se mohou tvořit cysty s rosolovitým obsahem. Tato bolestivost je na začátku vývoje jistou zvláštností této artrózy. Později – obvykle do 1 roku – však bolestivost mizí, i když deformace a často i hrubá deformita kloubu zůstává. Po zklidnění, přes často nápadné tvarové změny, nebývá funkce rukou příliš postižena a „uzly“ mají význam spíše kosmetický (Obr. 1).

Bouchardovy uzly

Jedná se o obdobné změny na PIP kloubech. Termín „uzly“ není v obou uvedených lokalizacích zcela přesný, protože se jedná o osteofyty, tedy tkáň kostní, nikoliv o granulomy, jak je tomu u uzlů při progresivní polyartritidě nebo při jiných revmatických onemocněních.

Rizartróza

TMC kloub je mimořádně náchylný k OA, což je způsobeno velkou zátěží při každodenní aktivitě rukou. TMC kloub umožňuje palci svým sedlovým tvarem široký rozsah pohybů v několika osách. Má zvláštní sklon k druhotné iritaci, což bývá provázeno nepříjemnou bolestí. Dochází zde poměrně rychle k tvorbě os teofytů, progresivní subluxaci a dalším deformitám distálních kloubů palce, zaviněných nerovnováhou tahu svalů.

Degenerativní změny jsou obzvláště časté u žen středního věku a v období menopauzy. Rizartróza se zhruba v 1/2 případů kombinuje s degenerativními změnami ostatních ploch trapezia – pantrapeziální OA (1).

Artróza skafo-trapezio-trapezoidní (STT) patří rovněž k silně bolestivým a pro funkční důležitost palce pacienty značně obtěžujícím afekcím (Obr. 2).

generalizovaná

Primární generalizovaná OA je definována postižením tří nebo více kloubů, přitom každá řada interfalangeálních (IP) kloubů je počítána jako jeden kloub. Frekvence výskytu se postupně snižuje v následujícím pořadí kloubů: IP klouby, TMC, první metatarzofalangeální klouby, kolena, krční a bederní páteř, kyčle.

Erozivní zánětlivá osteoartróza je popisována jako zvláštní typ generalizované OA (7, 14). Vyskytuje se převážně u žen po menopauze. Začíná náhle bolestivým zduřením a erytémem IP kloubů, časté jsou rosolovité cysty. Na kloubech vznikají eroze, deviace, omezení hybnosti, na rozdíl od Heberdenových uzlů může dojít k ankylóze kloubů. Současné postižení metakarpofalangeálních (MCP) kloubů a zápěstí může signalizovat rozvoj revmatoidní artritidy.

Sekundární osteoartróza

posttraumatická

Trauma, zahrnující široké spektrum zlomenin a dislokací na ruce a zápěstí, je nejčastější příčinou rozvoje sekundární OA. Ztráta kongruence kloubních ploch způsobená nedokonale reponovanou nitrokloubní zlomeninou, poraněním vazů s následnou změnou polohy kosti nebo abnormálním rozsahem pohybů vede k asymetrickému zatěžování kloubní chrupavky, zvýšeným mechanickým nárokům na menší plochu a rychlejšímu opotřebování chrupavky.

OA zápěstí se vyskytují téměř výlučně jako periskafoidní problém. Přibližně 95 % OA zápěstí je ve vztahu k člunkové kosti (Tab. 2). Těmto změnám předchází buď poranění vazů, nebo zlomenina. Nejčastější je SLAC (Scapho-Lunate Advanced Collapse) zápěstí, sled degenerativních změn je založen na změně orientace skafoidea vůči kloubní ploše distálního radia (Obr. 3) v důsledku poranění vazů, změny pak postupují mezi kapitatum a lunatum.

Analogické členění je uváděno u stavů s nezhojenou zlomeninou skafoidea – SNAC (Scaphoid Non-union Advanced Collapse) zápěstí (5).

Druhým nejčastějším typem jsou de generativní změny mezi trapeziem, trapezoideem a ska foideem (Triscaph Joint De gene ra tion) – STT artróza. Třetí nejčastější je kombinace předchozích dvou jednotek a ve zbylých případech se vy skytují degenerativní změny me zi dis tální částí ulny a lunatem a mezi lunatem a triquetrem.

Uvedené klinické jednotky mohou být sdruženy se syndromem karpálního tunelu a výskytem radiopalmárního ganglia.

Jako příčina sekundárních degenerativních změn jsou uváděny i těžší omrzliny, které mohou vést k předčasnému uzavření epifyzárních plotének, OA DIP a PIP kloubů (9).

B. Kongenitální a vývojové nemoci

Ehlersův-Danlosův syndrom, autozomálně dominantně dědičné onemocnění s variabilní penetrancí charakterizované hyper elastickou, snadno zranitelnou kůží, nadměrnou pohyblivostí kloubů, častými subluxacemi až luxacemi (zvl. TMC), akroosteolýzou distálního článku ukazováku a palce (15).

Různé skeletální dysplázie, zvláště ty, které postihují epifýzy, vedou k sekundárním OA změnám, např. Thiemannův sy, trichorinofalangeální sy apod.

C. Jiná kostní a kloubní onemocnění

Avaskulární nekróza lunata nebo skafoidea vedou často k sekundární OA radiokarpálního nebo interkarpálního kloubu.

Každá zánětlivá artritida (např. revmatoidní, psoriatická, purulentní) může poškodit povrch kloubní chrupavky s následným rozvojem osteoartrotických změn postiženého kloubu.

D. Jiné nemoci

Zajímavé spektrum metabolických onemocnění bývá spojeno se sekundární OA.

Depozita kalciumpyrofosfát-dihydrátu (CPPD) v kloubní chrupavce se projevují v různých klinických formách, nejznámější z nich je asymptomatická chondrokalcinóza. Akutní ataka krystaly indukované artritidy – „pseudodna“ – se vyskytuje na interkarpálním a radiokarpálním kloubu zápěstí a MCP kloubech. Rozlišujeme tři základní formy onemocnění: vrozená (Slovensko, Chile, Holandsko, Švédsko, Japonsko), sporadická (idiopatická) a spojená s jinými metabolickými onemocněními (např. hyperparatyreózou, hemochromatózou, hemosiderózou, dnou, hypotyreózou, amyloidózou, familiární hypokalciurickou hyperkalcémií). Degenerativní změny se vyskytují časně, již ve 3. dekádě, někdy dochází ke značné kloubní destrukci bez výraznější tendence k tvorbě osteofytů.

Hemochromatóza není vždy spojena s prokazatelnými depozity CPPD, proto je uváděna v seznamu příčin sekundární OA odděleně. Klinické projevy nacházíme na MCP kloubech a zápěstích.

Hyperparatyreóza je charakteristická subperiostální erozivní resorpcí kostí středních článků prstů, subchondrálními erozemi, které mohou vést ke kolapsu kloubní chrupavky, zvl. IP a MCP kloubů a zápěstí.

Kašinova-Bekova nemoc je endemická deformující OA, pozorovaná pouze na jihovýchodní Sibiři, v severní Číně a Koreji. První příznaky se projevují mezi 6. – 15. rokem věku, na rukou je zduření IP kloubů, které ústí v symetrické deformity bez ankylóz a časné degenerativní změny ve 3. dekádě. Nemoc je pravděpodobně vyvolána houbou Fusaria sporotrichilla, která napadá zrna některých obilnin (12).

Klinický obraz OA

Subjektivní obtíže – v kloubu postiženém lehčí formou artrózy pociťuje postižený bolest, která je však vázána na prvé pohyby po delším klidu a po rozhýbání mizí. Tomuto druhu bolesti říkáme „startovací“. Není tedy vázána na denní dobu, jako je tomu např. u progresivní polyartritidy, kdy jsou obtíže největší ráno. Artrotická bolest se zvyšuje spíše k večeru, což obvykle souvisí s celodenní námahou. Bolest není nesnesitelná, ale obtěžuje svou vytrvalostí. Při změně počasí, zejména před jeho zhoršením, bývá pravidelně větší. Zvýšeně citlivé bývají také krajní pohybové exkurze, pohybová dotažení, kdežto střední pohybový rozsah, při běžné činnosti nejvíce používaný, může být zcela nebolestivý.

Bolest má obvykle své maximum přímo v kloubu, ale často se šíří i do okolí, hlavně ve směru svalů inzerujících v těsném okolí kloubu. Je-li bolest trvalá, spontánní, v klidu i při pohybu a také v noci, je to obvykle známkou toho, že došlo k druhotné iritaci okolních měkkých tkání. Tomuto stavu říkáme „dekompenzace artrózy“. Rozpoznání dekompenzace je zejména pro léčbu velmi důležité. Celkové subjektivní příznaky artróza nevyvolává, pokud není důsledkem systémové choroby.

Objektivní změny – na počátku nemoci není kloub tvarově změněn a je volně pohyblivý. Citlivou palpací lze při pohybu zachytit drásoty, které jsou obvykle konstantní, tj. rozhýbáním nemizí. Později se mění rovněž kresba kloubu; „ušlechtilý tvar“ kloubu se stírá a objevují se známky deformace, tj. zhrubění. Změna tvaru je nepravidelná, kloub se zvětšuje, aniž však zjišťujeme zesílení měkkých tkání, jaké je obvyklé při zánětlivých procesech.

V dalším postupu nemoci se deformace zdůrazňuje a mohou být patrné i změny kloubní osy. Deformity bývají nápadné na kloubech prstů a na rozdíl od progresivní polyartritidy je pro ně příznačné, že nemusí být symetrické a že mohou být nepravidelné až bizarní. Na rukou mohou být některé články deviovány ulnárně, jiné radiálně (Obr. 1), další do flexe apod. Postupuje i pohybové omezení, ale prakticky nikdy nedochází k úplné ztuhlosti – ankylóze.

V kterékoli fázi rozvoje artrózy, ač je to častější až ve stadiích pokročilejších, se mohou k čistě degenerativním příznakům připojit i příznaky zánětlivé, signalizující dekompenzaci. Dojde k zesílení periartikulární tkáně, kloub se stane zřetelně teplejší než okolí nebo než srovnatelný kloub nepostižený, a pokud je iritována i synoviální výstelka, lze prokázat zmnoženou tekutinu – kloubní hydrops.

Rentgenové změny – prvním příznakem osteoartrózy je obvyk le zúžení kloubní štěrbiny způsobené atrofií chrupavky. Zúžení může být nesymetrické, větší na jedné straně kloubu, a pak je možné zjistit i osovou deviaci. S postupem nemoci dochází k výraznější destrukci chrupavky, která může i zcela vymizet; pak je patrno přímo vzájemné naléhání kostní tkáně.

Druhotným příznakem je tvorba osteofytů na kloubních okrajích.

Třetím příznakem, provázejícím pokročilá stadia, jsou subchondrální přestavbové změny postihující někdy i rozsáhlé části epifýz. Nacházíme drobné i větší cysty a pseudocysty, subchondrální a okrajové uzury, zhrubění trámčiny. Difúzní známky osteoporózy, příznačné pro procesy zánětlivé, však do obrazu osteoartrózy nepatří (Tab. 3).

Osteonekróza nemusí zprvu rentgenový obraz ovlivňovat, patrné jsou teprve známky hrubšího rozpadu zobrazující se jako nepravidelné větší či menší cysty, často s přímo zjistitelnými sekvestry.

K vyšetření IP kloubů prstů postačují standardní projekce (Obr. 4).

U postižení TMC lze standardní zadopřední, bočnou a šikmou projekci doplnit zátěžovým snímkem („stress view“) – zadopřední projekcí TMC kloubu v laterálním tlaku (Obr. 5), kdy pacient tlačí radiální strany distálních článků proti sobě. Tento dynamický snímek demonstruje stupeň laxity TMC kloubu, poskytuje srovnání obou stran a zároveň kvalitní pohled na STT kloub. Rentgenové známky OA TMC kloubu mohou být rozděleny do 4 stupňů podle stoupající tíže změn (Tab. 4)(4, 8).

Při vyšetření zápěstí provádíme standardní zadopřední, bočnou a šikmou projekci. K ověření instability, která je jednou z příčin sekundární OA zápěstí, pak doplňujeme vyšetření dynamická. Sekvence degenerativních změn i SLAC zápěstí je uvedena v Tab. 5.

Laboratorní známky osteoartrózy – OA neovlivňuje obvyklé laboratorní zkoušky. Diagnóza OA se opírá o:

rozbor subjektivních obtíží, často velice příznačných,

objektivní nález zhrubělého kloubu s lehce nebo částečně omezenou hybností,

pohmatový nález tvrdých drásotů, což je však příznak nepříliš spolehlivý,

rentgenový nález,

další příznaky závisející na lokalizaci artrózy (pohybová omezení, rotace končetiny apod.

Diferenciální diagnostika

Primární OA postihuje nejčastěji DIP, PIP a TMC klouby. Při výskytu artrotických změn na jiných kloubech ruky a zápěstí je třeba pátrat po příčinách eventuální sekundární OA.

U prolongované ranní ztuhlosti a nápadných zánětlivých změnách je třeba vyloučit systémové onemocnění (revmatoidní artritida, psoriatická artritida, lupus, dna).

Obecné principy léčení

Jako cíl obsáhlého léčebného programu v časných stadiích onemocnění by měla být zdůrazněna úleva od bolesti, potlačení zánětu, udržení funkce a síly, prevence deformit, edukace pacienta a jeho rodiny a podpora v psychologickém přizpůsobení. Vhodnými opatřeními lze dosáhnout zpomalení progrese choroby. U erozivní zánětlivé formy onemocnění je důležité vyloučení ostatních artritid obvyklými laboratorními a radiodiagnostickými metodami.

Dosud neznáme léčebný prostředek, kterým bychom mohli změnit podstatu již rozvinutého artrotického postižení, tj. zásadně zlepšit stav porušených chrupavek. Je proto nutno se zaměřit především na prevenci, která může být úspěšnější, čím dříve a důsledněji k ní přistoupíme. Obvykle je možno ovlivnit druhotné příznaky iritační, což již samo o sobě vede k subjektivní úlevě.

Operační léčba je indikována u některých typů OA již v časných stadiích. Jedná se o výkony, které mají za úkol u sekundární OA odstraněním příčiny zastavit rozvoj těchto změn nebo u primární OA úpravou biomechanických poměrů v postiženém kloubu alespoň zpomalit rozvoj degenerativních změn. V pokročilých stadiích je operační léčba zaměřena na obnovu ztracené funkce.

Léčebná opatření spočívají v těchto bodech:

Edukace pacienta a režimová opatření – je důležité pacientovi objasnit povahu onemocnění se zdůrazněním obvykle dobré prognózy a příznivé odpovědi na léčbu. V režimových opatřeních je nutné vyloučit přetěžování postižených kloubů, vhodné je naopak střídání mírných cvičení a odpočinkových období. Pacient pak může plánovat svoji denní aktivitu bez únavy a bolesti.

Vhodnou rehabilitací se snažíme o udržení rozsahu pohybu a posílení těch svalových skupin, jejichž správná činnost může chránit kloub před přetěžováním. Svalové skupiny v reflexní kontrakci se snažíme uvolnit.

Efektivní – v kontrole akutních atak bolesti a otoku – může být intermitentní dlahování nebo imobilizace a komprese postiženého kloubu adhezivní páskou.

Subjektivní obtíže, spočívající ve startovací bolesti a při známkách druhotného dráždění i v bolesti konstantní, zklidňujeme analgetiky a nesteroidními antiflogistiky, z nichž vybereme ten preparát, jenž přináší nejvýraznější úlevu, má nejméně nežádoucích účinků a není v rozporu s ostatními nálezy. Snažíme se rovněž používat léčiva, která mají dávkování pouze jednou nebo dvakrát denně.

Chondroprotektiva – pomocná léčiva, u nichž je předpokládán vliv na tlumení některých degenerativních pochodů chrupavky a stimulace biosyntetické reakce v chondrocytech – jsou doporučována u počínajících forem artrózy především váhonosných kloubů. U OA ruky a zápěstí nepatří mezi běžně používané prostředky.

Kortikoidy v perorální formě takřka zásadně nepodáváme. Naproti tomu místní účinek těchto léků je neobyčejně účinným prostředkem k ovlivnění druhotných iritačních příznaků. Lokální injekce kortikoidů může být užitečná v potlačení měkkotkáňové manifestace OA nebo přidružené synovitidy šlach flexorů ruky s lupavým fenoménem a syndromem karpálního tunelu. Při intraartikulární aplikaci vstřikujeme kortikoid za přísně aseptických podmínek v množství daném velikostí kloubu a rozsahem zánětu. Další injekce se podává vždy teprve podle efektu injekce předchozí. Krátká úleva, která by předpokládala příliš časté opakování, tento způsob léčby vylučuje. Doporučovány jsou maximálně 3 aplikace v minimálně čtyřtýdenních intervalech. Častější používání může přispívat k budoucí degeneraci kloubu.

Fyzikální procedury – nejvíce pacientů cítí symptomatickou úlevu po aplikaci tepla ve formě koupelí nebo parafínových obkladů. Dobrý efekt na drobné klouby ruky má rovněž aplikace magnetoterapie, ultrazvuku, eventuálně protizánětlivá dávka ozáření.

Operační léčba má 2 zásadní kritéria: silně obtěžující až nesnesitelná bolest nebo progredující omezení funkce kloubu.

Rozhodnutí k operaci musí být pečlivě zvažováno u primární OA DIP a PIP kloubů se zřetelem k obvykle příznivé prognóze onemocnění v této lokalizaci. Naproti tomu operační léčba je velmi vhodná u primární OA TMC kloubu palce, pokud nedojde k ústupu obtíží pacienta po adekvátní konzervativní léčbě. Téměř jednoznačná je indikace operační léčby u pacientů s posttraumatickou OA a jinými typy sekundární OA zvláště na zápěstí.

Používané operační výkony podle jednotlivých lokalizací OA:

DIP

Pro DIP kloub je k dispozici množství operačních výkonů, nicméně některé mají omezené použití. Zvláště v této lokalizaci musíme při výběru vhodného postupu pečlivě zhodnotit potřeby a přání každého pacienta. Pacient také musí být veden k realistickým cílům a očekáváním. Cílem operační léčby degenerativních změn DIP kloubů je kromě úlevy od bolesti odstranění nestability, deformit a kosmeticky nepřijatelných prominujících osteofytů. Samotné nebolestivé omezení pohybu DIP kloubu není indikací k operační léčbě.

Nejspolehlivější výsledky přináší artrodéza kloubu prováděná různými metodami v 10 – 25 st. flexe. Trvale odstraňuje bolest, koriguje deformity, zajišťuje stabilitu, zvětšuje sílu stisku a zlepšuje vzhled operované části prstu. Snesení osteofytů je doporučováno převážně v případech současného výskytu a exstirpace subkutánních mukózních cyst na dorzální straně DIP kloubu (6).

Náhrada kloubu Swansonovým implantátem má velmi omezené indikace na stavy se současnou rigiditou PIP kloubu. Maximální rozsah pohybu v DIP po tomto typu výkonu je však pouze 30 – 40 st. flexe. Rizikem je možná laterální instabilita, silikonová synovitida a uvolnění nebo selhání endoprotézy.

Velmi omezené indikace má i korekční osteotomie distálního článku v případě úhlové nebo rotační deformity.

PIP

Funkční důležitost PIP kloubu přináší při jeho postižení větší náročnost při rozhodování o typu operačního výkonu. Zde má značný vliv počet postižených prstů, profesionální potřeby pacienta a stav okolních kloubů ruky.

U těžce destruovaného PIP kloubu, zvláště v případě solitárního postižení jednoho prstu, bývá metodou volby nejčastěji artrodéza. Z různých typů stabilizace se nám osvědčilo použití tahové cerkláže. Umožňuje zcela stabilní montáž bez nutnosti další imobilizace okolních kloubů.

V případě postižení více prstů nebo nutnosti zachování pohybu PIP kloubu je indikována náhrada kloubu implantátem. Rozhodujícím faktorem je zde neporušený šlachový aparát prstu a jeho pečlivé šetření nebo možnost rekonstrukce během výkonu. Ideální výsledný rozsah pohybu je 0 – 70 st. flexe. Pacient musí být před výkonem seznámen s možnými, již výše uvedenými, riziky implantace náhrady kloubu. Předchozí purulentní artritidu kloubu považujeme za kontraindikaci výkonu.

MCP

U sekundární OA MCP kloubu palce se vzhledem ke značným mechanickým nárokům na tento kloub nejlépe osvědčila artrodéza se stabilní fixací, která nevyžaduje imobilizaci okolních kloubů (Obr. 6).

U MCP kloubů 2. – 5. prstu volíme naopak operační výkony se zachováním pohybu kloubu, neboť ztužení kloubu vede v této lokalizaci vždy ke značnému funkčnímu deficitu ruky. I přes opakovaně popsané komplikace je zde metodou volby silikonová náhrada kloubu (Obr. 7).

Bazální kloub palce

Pro symptomatickou rizartrózu je k dispozici velmi rozsáhlé spektrum operačních výkonů. Výběr výkonu je založen na radiologickém rozsahu onemocnění a peroperačním nálezu. Radiologické hodnocení má zřetelnou predikční hodnotu a zjednodušuje výběr příslušné rekonstrukční metody pro jednotlivé pacienty. Jako další faktory, ovlivňující výběr metody, jsou uváděny: věk, zaměstnání, funkční požadavky pacienta a preference ošetřujícího lékaře. Konečné rozhodnutí se nicméně vždy opírá o nález při operaci.

Tradiční operace zahrnují širokou škálu výkonů, které mohou být prováděny izolovaně, nebo se vzájemně kombinovat. K základním skupinám operačních technik patří: rekonstrukce vazů, osteotomie I. metakarpu, artrodézy, artroplastiky – interpoziční nebo závěsné, jejichž součástí je parciální nebo totální trapeziektomie (Tab. 6).

Stabilizace TMC kloubu rekonstrukcí vazů jsou vhodné pro časná stadia rizartrózy, mají za úkol odstranit hypermobilitu bazálního kloubu směřující k subluxaci radiálním směrem. K rekonstrukci volárního ligamenta jsou používány různé techniky. Nejčastěji je využívána část šlachy m. flexor carpi radialis (FCR) vedená kanálem vrtaným v bazi I. MTC (Obr. 8) a fixovaná k okolním strukturám v různých modifikacích. Stabilizací baze MTC se zpomaluje rozvoj degenerativních změn TMC kloubu.

Bazální osteotomie I. metakarpu (Obr. 9), korigující addukční postavení palce o 20 – 30 st., změní výsledné síly vyvolané působením m. abductor pollicis longus (APL), flexor pollicis longus (FPL) a extensor pollicis brevis (EPB) tak, že je redukována subluxace baze metakarpu. Obnovení normálních poměrů sedlového bazálního kloubu palce pak umožní obnovu funkce, zmírnění nebo odstranění bolesti a zvýšení síly stisku. Výborné a dobré výsledky po tomto výkonu jsou uváděny v 80 % u časných stadií rizartrózy (10), při pokročilých změnách je výkon nevhodný (2).

Artrodéza TMC zajišťuje stabilitu prvního paprsku a nebolestivost se zachováním plné síly stisku. Lehké omezení pohyblivosti palce pacienti obvykle dobře snáší. Je považována za bezpečnou a spolehlivou metodu pro pokročilejší stadium rizartrózy (Obr. 10, 11). Je vhodná i pro sekundární postižení bazálního kloubu po purulentní artritidě. Některými autory je však odmítána pro nutnost delší imobilizace, která může vést k funkčnímu omezení, možnému rozvoji pakloubu a zvýšeným mechanickým nárokům na přilehlé klouby (MCP a STT), které mohou vést k rychlejší progresi degenerativních změn. Jakákoli ligamentózní nebo kapsulární laxita sousedních kloubů po TMC artrodéze rovněž rychle progreduje. Degenerativní změny MCP a zvláště STT kloubu jsou jednoznačnou kontraindikací artrodézy TMC kloubu (3).

Resekce trapezia bez interpozičního materiálu byla oblíbená již před několika desítkami let, neboť vede k odstranění bolesti, nicméně pro značné oslabení palce je dnes považována za obsolentní, kromě mimořádné situace, kterou je odstranění implantátu komplikovaného infektem.

Resekce trapezia s interpozicí zahrnují značné množství typů výkonů. Podle rozsahu kloubního postižení je možná trapeziektomie parciální nebo totální. Materiálem k interpozici může být šlacha, eventuálně fascie nebo protéza různých materiálů nebo typů (Obr. 12, 13).

U šlachových interpozic po trapeziektomii je nejčastěji používán pruh 1/2 šlachy FCR nebo šlacha m. palmaris longus (PL). Ke stabilizaci baze I. MTC je možné doplnit např. závěsnou plastikou (13) šlachou APL (Obr. 14) nebo m. extensor carpi radialis longus (ECRL) (Obr. 15, 16). Posoudit úspěšnost jednotlivých typů artroplastik vzájemně z hlediska úlevy od bolesti, funkčního zlepšení a spokojenosti pacientů je nesmírně obtížné. Právě v této oblasti hraje roli, kromě lokálního nálezu u pacienta, při výběru typu operace i preference ošetřujícího lékaře z hlediska osobních zkušeností, zvyklostí a vybavení pracoviště.

To platí ve stejné míře i pro použití implantátů. Nahrazována může být baze metakarpu, kloubní plocha trapezia nebo celý kloub (Obr. 17, 18, 19). Používány jsou protézy silikonové, kovové s polyetylenem, s jedním nebo dvěma dříky, necementované nebo cementované. Podle stupně instability kloubu a rozsahu postižení TMC, eventuálně sousedních kloubů, jsou pak doplňovány další výkony. Použití implantátů po trapeziektomii je zatíženo poměrně častým výskytem komplikací. Pozorována byla tvorba heterotopických osifikací v okolních měkkých tkáních, subluxace, dislokace nebo rozlomení implantátů nebo destrukční změny na kostech. Již od začátku 80. let je popisována významná komplikace použití silikonových protéz – silikonová synovitis. Je charakterizovaná silnou bolestivostí, mikročástice vzniklé opotřebením protézy podněcují intenzivní zánětlivou odpověď vyvolávající destruktivní změny v karpálních a metakarpálních kostech. Tyto změny jsou popisovány převážně v případech operovaných pro OA. U revmatoidní artritidy zřejmě nejsou střižné síly působící na bazální kloub palce tak velké, aby vedly k uvolňování mikročástic z povrchu silikonu, které jsou odpovědny za spuštění procesu (3). Na základě těchto nálezů je použití silikonové protézy u bazálního kloubu doporučováno pouze u pacientů vyšších věkových skupin s nízkou funkční aktivitou (11).

STT

Při izolovaném postižení STT je metodou volby artrodéza (Obr. 20) s vložením spongiózních štěpů. Výkon vyžaduje věnovat pozornost orientaci skafoidea, pokud dojde k jeho horizontalizaci, hrozí rychlý rozvoj degenerativních změn v radioskafoidní oblasti. Další možností je artroplastika se šlachovou interpozicí (1).

Zápěstí

U pacientů s jasnými známkami OA zápěstí, kde bolest a zmenšení rozsahu pohybů vedou k funkčnímu omezení, a které nereagují na konzervativní léčbu, by měl lékař zvážit metodu nejlépe vyhovující potřebám pacienta (Tab. 7).

Operační léčba SLAC zápěstí

Artrodéza (kompletní) je dobře zavedená a vyzkoušená chirurgická technika, která je používána u pacientů s posttraumatickou artrózou zápěstí. Kompletní artrodéza zápěstí (distální radius – metakarpy) je standard, se kterým musí být porovnávány všechny ostatní operační postupy pro OA zápěstí. Úspěšná artrodéza zápěstí spolehlivě ulevuje od bolesti, zajišťuje stabilní kloub, který snese funkční požadavky těžké manuální práce a nezhoršuje se s časem (Obr. 21).

Ve snaze opatřit pacientovi s OA stabilní, nebolestivé zápěstí, které vyhoví funkčním požadavkům manuální práce, ale ještě udrží funkční rozsah pohybů, byl vyvinut široký rejstřík limitovaných artrodéz zápěstí. Při rekonstrukci I. stadia SLAC zápěstí jsou používány fúze distálního skafoidea s trapeziem a trapezoideem (STT) nebo s kapitatem ke stabilizaci skafo idea a radiální styloidektomie k odstranění impingementu laterální strany karpu. Při II. stadiu SLAC zápěstí je vhodná limitovaná interkarpální artrodéza (lunato-kapitátní nebo častěji kapitato-lunato-hamato-trikvetrální) kombinovaná s excizí skafoidea. Smyslem procedury je stabilizovat zápěstí a vyřadit bolestivý radioskafoidní a lunatokapitátní kloub, zatímco pohyb v radiolunátním kloubu zůstává zachován. Původně byla excidovaná člunková kost nahrazována silastikovým implantátem. V místě, kde implantát podléhal tlakové zátěži, se stejně jako v jiných lokalizacích projevovala reaktivní synovitida a byly pozorovány dislokace protézy. Z tohoto důvodu je před silastikovou protézou dávána přednost fasciální interpoziční artroplastice nebo excizi skafoidea bez náhrady při C-L-H-T fúzi („four-quadrant, four-corner, four-bone fusion“). Výkon zbavuje pacienty bolesti při zachování přibližně 55 % rozsahu pohybu. Limitované artrodézy zápěstí jsou metodou volby i pro nekrózu lunata, která v pokročilém stadiu vede ke kolapsu karpu (Obr. 22, 23).

Další metodou volby je exstirpace proximální řady karpu (proximal row carpectomy); zachovává přibližně 70 % rozsahu pohybu, síla stisku je však menší než u předchozího typu výkonu.

Totální náhrady zápěstí se u poúrazových postižení zápěstí neosvědčily.

Literatura

1. Allieu Y.: Les lésions arthrosiques peri-trapéziennes. Ann Chir Main, 2, 1983: 73–92

2. Atroshi I., Axelsson G., Nilsson E.-L.: Osteotomy versus tendon arthroplasty in trapeziometacarpal arthrosis. Acta Orthop Scand, 69, 1998: 287–290

3. Burton R.I.: Basal joint arthritis. Fusion, implant, or soft tissue reconstruction? Orthop Clin North Am, 17, 1986: 493–503

4. Cooke K.S., Singson R.D., Glickel S.Z., Eaton R.G.: Degenerative changes of the trapeziometacarpal joint: radiologic assessment. Skeletal Radiol, 24, 1995: 523–527

5. Cooney W.P., Linscheid R.L., Dobyns J.H.: The wrist. Diagnosis and operative treatment. St. Louis , Missouri, Mosby, 1998

6. Culver J.E., Fleeger E.J.: Osteoarthritis of the distal interphalangeal joint. Hand Clin, 3, 1987: 385–402

7. Docken W.P.: Clinical features and medical management of osteoarthritis at the hand and wrist. Hand Clin, 3, 1987: 337–347

8. Eaton R.G., Glickel S.Z.: Trapeziometacarpal osteoarthritis. Staging as rationale for treatment. Hand Clin, 3, 1987: 455–469

9. Glick R., Parhami N.: Frostbite arthritis. J Rheumatol,6, 1979, 456–460.

10. Hobby J.L., Lyall H.A., Meggitt B.F.: First metacarpal osteotomy for trapeziometacarpal osteoarthritis. J Bone Joint Surg,80-B, 1998: 508–512

11. Hofammann D.Y., Ferlic D.C., Clayton M.L.: Arthroplasty of the basal joint of the thumb using a silicone prosthesis. J Bone Joint Surg,69-A, 1987: 993–997

12. Lazovskis I.: Přehled klinických symptomů a syndromů. Praha, Avicenum, 1990

13. Thompson J.S.: Suspensionplasty. J Orthop Surg Tech,4, 1989: 1–13

14. Trnavský K., Dostál C. a kolektiv: Klinická revmatologie. Praha, Avicenum, 1990

15. Watt N.A.R., Hooper G.: Skeletal changes in the Hand in the Ehlers-Danlos syndrome. J Hand Surg,12-B, 1987, 394–395

e-mail: ort@fnb.cz

Obr. 1 – Heberdenovy uzly

s deviací distálních článků 2. a 3. prstu levé ruky

u 76leté pacientky

Obr. 2 – STT artróza: a) zřetelné zduření měkkých tkání nad postiženým kloubem, b) RTG obraz STT kloubu se zúžením kloubní štěrbiny, subchondrální sklerózou bez přítomnosti osteofytů u stejné pacientky

Obr. 3 – Proximální kloubní plocha skafoidea připomíná svým tvarem čajovou lžičku, při změně rotace dochází ztrátou kongruence kloubních ploch k rychlé destrukci

Obr. 4 – Artróza IP kloubů ruky: a) klinická fotografie, b) RTG obraz se zřetelným zúžením kloubních štěrbin a produkcí osteofytů na DIP kloubech u stejné pacientky

Obr. 5 – Rizartróza: a) standardní projekce TMC kloubu, b) zátěžový snímek s laterální subluxací baze MTC

Obr. 6 – Sekundární artróza MCP kloubu palce: a) zúžení kloubní štěrbiny MCP kloubu, subchondrální skleróza, okrajové osteofyty, b) artrodéza MCP kloubu tahovou cerkláží, c) výsledný stav po zhojení artrodézy a extrakci osteosyntetického materiálu

Obr. 7 – Poúrazová sekundární OA DIP kloubu 2. prstu a MCP kloubu 3. prstu ruky: a) radiální deviace, zúžení kloubní štěrbiny, osteofyty DIP kloubu, zúžení štěrbiny a subchondrální cysta MCP kloubu, b) artrodéza DIP kloubu šroubem, náhrada MCP kloubu Swansonovým silikonovým implantátem.

Obr. 14 – Schéma závěsné artroplastiky částí šlachy m. abductor pollicis longus (APL) fixované do úponu m. extensor carpi radialis brevis (ECRB)

Obr. 11 – Rizartróza: a) III. stadium RTG změn u 30letého muže s generalizovanou laxitou vazů, b) zhojená artrodéza TMC kloubu

Obr. 15 – Schéma stabilizace baze I. MTC po trapeziektomii, část šlachy m. extensor carpi radialis longus (ECRL) prochází šlachami m. abductor pollicis longus (APL) a m. flexor carpi radialis (FCR)

Obr. 16 – Rizartróza u 45leté pacientky: a) předoperační snímky, b) stav po totální trapeziektomii se stabilizací části šlachy m. flexor carpi radialis

Obr. 18 – Totální náhrada trapezia Swansonovým implantátem se stabilizací částí šlachy m. flexor carpi radialis (FCR)

Obr. 17 – Náhrada baze I. MTC Kesslerovým implantátem

Obr. 19 – Totální náhrada TMC kloubu Caffinierovým implantátem

Obr. 20 – Schéma STT artrodézy

Obr. 21 – Artrodéza pro SLAC zápěstí: a) zadopřední projekce ukazuje III. stadium SLAC, b) totální artrodéza zápěstí; lehká extenze (15 – 20 st.) v bočné projekci je doporučována pro větší sílu stisku.

Obr. 22 – Schéma Granerovy operace: a) příčná osteotomie kapitata po exstirpaci lunata, b) proximální část kapitata nahrazuje lunatum, intrakarpální artrodéza s vložením kortikospongiózního štěpu

Obr. 23 – Sekundární OA zápěstí při nekróze: a) nekróza lunata řešená původně abreviační osteotomií radia, b) zhojená Granerova intrakarpální limitovaná artrodéza karpu