Bakteriální onemocnění kůže pyodermie

The article deals with the bacterial diseases of the skin caused by pyogenic coccuses,thus it deals with pyodermias. The individual diseases are divided into 9 groups,in each of the groups the types of diseases,their clinical picture and treatment are separately described. The article is a summary of the present knowledge concerning the bacterial diseases of the skin,published in both our and the world literature. 

Klíčová slova

bakteriální onemocnění kůže -pyodermie *rozdělení *klinický obraz *léčba

Bakteriální onemocnění kůže,pyodermie, patří k nejčastějším kožním onemocněním,která postihují všechny věkové kategorie bez ohledu na zeměpisné pásmo. U některých skupin lidí,zejména u dětí, se vyskytují častěji. Je to dáno pobytem v těsném kolektivu a kontagiozitou určitých typů baktérií zvláště na dětské kůži. Častěji je také vídáme u chronicky nemocných a navíc imunosuprimovaných pacientů. Dělení bakteriálních onemocnění je možné z několika hledisek.

Podle lokalizace se jedná o onemocnění postihující jednak kůži s adnexy,jednak genitál,kde probíhají pod obrazem pohlavních chorob nebo chorob přenosných pohlavní cestou, což není jedno a totéž. To je rozsáhlá samostatná kapitola,kterou zde nebudeme zmiňovat. Etiologicky je lze rozdělit na pyodermie vyvolávané grampozitivními koky,grampozitivními tyčemi,gramnegativními tyčemi,spirochetami,mykobak­tériemi,aktinomycetami. Z diferenciálně diagnostických důvodů je vhodné se zmínit o bakteriálních onemocněních způsobovaných korynebaktériemi. Primární pyodermie zahrnují podskupiny infekcí epidermis,dermis i adnex,sekundární pyodermie nasedají na jiné dermatózy,traumata,chronické rány a ulcerace. Pro ucelený přehled zde budou uvedeny nejběžnější chronické pyodermie.

Přehled nejběžnějších primárních bakteriálních onemocnění kůže 

* Epidermální pyodermie * Folikulární pyodermie * Hluboké postižení vlasového folikulu * Pyodermie potních a apokrinních žláz * Pyodermie vázané na nehty * Pyodermie hluboké,vyvolané streptokoky * Chronické pyodermie * Pyodermie způsobené propionibaktériemi * Ostatní zánětlivá onemocnění kůže

Epidermální pyodermie

* Impetigo contagiosa streptogenes * Impetigo contagiosa staphylogenes * Anguli infectiosi * Bulla repens * Impetigo bullosa * Lyellův sy

Impetigo contagiosa streptogenes

Významně infekční onemocnění,postihující děti zvláště v kolektivu,kde se přenáší přímým kontaktem nebo hračkami a dalšími předměty. V kolektivech může vyvolat malé epidemie. Původcem je beta-hemolytický strepto-kok skupiny A. Primární léze jsou malé křehké vezikulky do 5 mm s napjatou krytbou,která rychle praská,s čirým až mírně zkaleným obsahem. Rychle se tvoří erodovaná,mokvající ložiska,při jejichž okrajích se tvoří nové a nové vezikulky, postupně splývající v souvislé chorobné plochy,zasychající do medových mokvajících krust.

Další puchýřky se objevují i na vzdálených místech,při rozsáhlejším postižení se tvoří anulární ložiska až circinární plochy. Nejčastěji bývá postižen obličej,krk,akra a další volně přístupná místa. Regionální uzliny bývají zvětšené. Onemocnění se hojí bez jizev,závažnou komplikací může být akutní glomerulonefritida. Mírnější komplikací mohou být paronychia,rinitidy,konjun­ktivitidy,anguli infectiosi,cheilitidy. Léčba je místní,ale i často celková antibiotiky,s nutnými opatřeními zabraňujícími šíření infekce v kolektivu.

Impetigo contagiosa staphylogenes

Podobné onemocnění jako předchozí, ale postihující děti větší a dospělé. Způsob přenosu infekce je stejný. Původcem je Staphylococcus aureus koaguláza pozitivní. Vezikuly jsou většího rozsahu, 4–9 mm,pevnější krytba s purulentně zkaleným obsahem v obličeji,na kůži rukou a nohou,mohou vznikat až buly. Krusty jsou mohutnější žlutozelené barvy, po jejich odloučení přetrvává několik týdnů paréza kapilár jako červené makuly,někdy hyperpigmentace. Při lokalizaci puchýře na svislé části těla je patrný hy-popyon. Stejně tak jako u streptokokového impetiga se mohou tvořit rozsáhlé erodované plochy,anulární,circinární až polycyklická ložiska s regionální lymfadenitidou. Léčba lokální,při neúspěšnosti léčby pak celková antibiotiky.

Anguli infectiosi

Jedná se vlastně o impetigo v ústních koutcích,vyvolané většinou stafylokoky, někdy streptokoky,spíše u dětí a starých osob. Léčebně většinou postačí místní antiseptika či antibiotika. V této lokalizaci nutno diferenciálně diagnostiky pomýšlet na angulární formu atopického ekzému, kvasinkovou etiologii,herpes simplex, avitaminózy,hypochromní anémii,onemocnění gastrointestinálního traktu,lues, stomatologické příčiny.

Bulla repens

Synonymum bulla rodens,častěji stafylokoková než streptokoková infekce distálních částí prstů,obvykle kolem nehtu. Pod pevnou napjatou krytbou puchýře je patrný zánětlivý obsah a erytém v okolí.. Ve svislé poloze patrný hypopyon.. Po stržení krytby vzniká eroze připomínající panaricium,na rozdíl od něho onemocnění není nebolestivé. Léčba místní.

Impetigo bullosa

Těžké,život ohrožující onemocnění podvyživených a nezralých kojenců,vyvolané stafylokokem II.skupiny. Působením jeho exfoliativního toxinu choroba většinou přechází do stafylokokového Lyellova syndromu známého také pod názvem toxická epidermální nekrolýza (TEN)nebo staphylococcal scalded skin sy (SSSS). Zatímco SSS syndrom je zapříčiněn vždy stafylokoky,etiologie toxické epidermální nekrolýzy – ale i Lyellova syndromu -může být také léková,vzniká např.po prokainu,sulfonamidech,penicilinech a jiných antibioticích,barbiturátech,sa­licylátech,amidopyrinu,tran­kvilizérech. U nemocných během několika dní po infekčním banálním onemocnění vzniká generalizovaný erytém s výsevem vezikul s postupným rozvojem difúzní epidermolýzy. Onemocnění vyžaduje intenzívní léčbu,často na JIP.

Onemocnění vyvolané propionibaktériemi

* Erytrasma* Trichomycosis palmellina (axillaris)

Erytrasma

Celkem časté,málo infekční,chronické onemocnění lokalizované intertriginózně, převážně ingvinálně,ale i axilárně a v meziprstí nohou. Je způsobeno baktérií Corynebacterium minutissimum,produkující porfyriny. Vznik onemocnění podporuje pocení,těsný oděv,,iritace. Projevuje se ostře ohraničenými červenohnědými plochami,bez zánětu,bez obtíží. V letních měsících exacerbuje. Léčba místní i systémová antibiotiky.

Trichomycosis axillaris

Onemocnění postihuje axilární,ale i perigenitální ochlupení,je způsobené baktérií Corynebacteriem tenuis,podporováno je pocením. Na chlupech jsou žluté,červené až černé lepkavé drsné povlaky. Onemocnění je provázeno někdy svěděním, vždy zápachem. Léčba je místní antiseptiky,salicylovými roztoky apod.

Folikulární pyodermie

* Ostiofolliculitis (impetigo Bockhardt) * Folliculitis et perifolliculitis * Folliculitis simplex barbae * Folliculitis eczematosa barbae * Pseudofolliculitis barbae * Folliculitis decalvans capillitii * Folliculitis decalvans faciei * Folliculitis gramnegativa

Ostiofolliculitis (impetigo Bockhardt)

Etiologickým agens je Staphylococcus aureus,spolupodílí se např.pocení,seborea,diabetes mellitus,porucha buněčné imunity a další. Povrchní folikulárně vázaná pustulka s erytémovým lemem,po prasknutí vzniká krusta,hojení bez jizvy. Léčba je místní.

Folliculitis et perifolliculitis

Zánět celého vlasového folikulu i perifolikulární tkáně způsobený zejména stafylo-koky,někdy i gramnegativními baktériemi. Spolupodílí se také pocení,iritace, léčba kortikosteroidy hlavně v okluzi. Projevy jsou kdekoliv na ochlupené kůži, klinický obraz je v podstatě stejný jako u předchozího onemocnění,papulopustulky se žlutozeleným obsahem. Při jiném celkovém onemocnění,např.imunodefek­tu,diabetu,může být průběh akutní s diseminací folikulitid. Léčba je většinou místní,někdy celková.

Folliculitis eczematosa barbae

Synonyma:sycosis non parasitaria,sycosis cocogenes. První projevy se často objevují nad horním rtem v souvislosti s chronickou rýmou. Většinou se jedná o sekundární bakteriální postižení ve vousové části obličeje,nasedající na atopickou nebo seboroickou dermatitidu. Původcem je často Stahylococcus aureusnebo Staphylococcus epidermidis, pyogenní streptokoky nebo Propionibacterium acnes. Folikulárně vázané papulopustulky s druhotně zanícenou a ekzematizovanou kůží ve vousech se stroupky a erozemi,deskvamací. Průběh je mnohaletý s exacerbacemi a remisemi,, regionální lymfadenitidou. Vousy lze snadno vytáhnout. Léčba je místní v kombinaci s kortikoidy, někdy celková,autovakcíny.

Folliculitis simplex barbae

Folikulitida vousaté části obličeje a krku dospělých mužů. Onemocnění má tendenci k diseminaci s tvorbou folikulárně vázaných tuhých zánětlivých uzlíků při ústí folikulů. Průběh je chronický s recidi-vami,léčba místní,někdy systémová antibiotiky,autovakcíny. Subjektivně pocit pálení až bolestivost při dotyku. Onemocnění je nutno odlišit od pili incarnati, zarůstajících vousů,které vyvolají zánět podobný reakci kolem cizích těles..

Hordeolum

Ječné zrno je akutní folikulitida a perifolikulitida řas,Mollových nebo Zeissových žlázek. Vyvolavatelem je obvykle stafylokok,komplikací může být absces nebo flegmóna orbity. Léčebně ulevuje inzice a epilace,léčba místní nebo celková antibiotiky.

Folliculitis gramnegativa

Chronická recidivující folikulitida,postihující většinou starší muže se seboreou s anamnézou akné či rosacey nebo pacienty dlouhodobě pro toto onemocnění léčené antibiotiky,kdy v důsledku dysmikrobie po zlepšení nálezu dojde k náhlému výsevu pustul. Kultivačně se nejčastěji prokáže Enterobacterium,Klebsiella, E.colinebo Proteus. Objevují se výsevy papulopustul folikulárně vázaných. Léčba antibiotiky podle citlivosti perorálně,lokálně jako akné.

Folliculitis decalvans capillitii,faciei a perifolliculitis capitis abscedens et suffodiensJsou celkem vzácná onemocnění se vznikem alopetických ložisek,mohou být součástí akné nebo vznikají samostatně. Folliculitis sclerotisans nuchae Synonymum aknekeloid,jde o chronické výsevy hlubokých,folikulárně vázaných papul na šíji mužů,hojících se keloidy.

Hluboké postižení vlasového folikulu

* Furunculus * Carbunculus

Furunculus

Vyvolavatelem je Staphylococcus aureus. Infekce postihuje vlasový folikul,,šíří se do hloubky a do stran,dochází ke vzniku perifolikulárního abscesu. V centru vzniká nekrotický čep,,kterým dochází k evakuaci obsahu navenek,hojí se vtaženou jizvičkou. Vzniká kdekoliv na těle,často na hýždích a stehnech,přičemž velké nebezpečí hrozí při lokalizaci na horním rtu a v meatus nasi,odkud se může infekce šířit přes vv.angulares do kavernózního sinu se vznikem purulentní meningitidy a sepse. Léčba je lokální i celková antibiotiky. Furunculosis je opakovaný výskyt furunkulů zejména na trupu i končetinách. Predisponujícími faktory jsou diabetes mellitus,léčba celkovými kortikosteriody,karenční stavy,nádorová onemocnění,léčba imunosupresivy a cytostatiky,lymfomy,těžká anémie,fokální infekce aj. Léčba je stejná jako u furunkulu,eventuálně autovakcína,intenzívnější hygiena.

Carbunculus

Je těžká forma splývajících furunkulů s tvorbou bolestivého,mohutného,flegmonózně infiltrovaného hrbolu,z jehož folikulárních ústí vytéká hnis. Vyskytuje se spíše u starších mužů,častý je u pacientů s diabetem,lokalizovaný často na zádech a šíji. Regionální uzliny jsou zvětšeny,teploty až septické nejsou výjimkou. Léčba je stejná jako u furunkulu,někdy je nutná hospitalizace a podávání vysokých dávek protistafylokokových antibiotik.

Pyodermie potních a apokrinních žláz

* Periporitis* Hidradenitis suppurativa (axillaris,perianalis,genitofemoralis)

Periporitis Je hnisavé onemocnění vývodů potních žláz novorozenců a kojenců,kde spolupůsobí faktory jako např.zapaření,mechanické tření apod. Klinicky se jeví jako ostiofolikulitida,pustulkou však neprochází chloupek. Na zádech,hýždích a v zátylí vzniká červený hrbolek,,který postupně měkne a po jeho perforaci vytéká spontánně hnis. Stav zvládnou lokální antiseptika,vzácně celková antibiotika.

Hidradenitis suppurativa

Onemocnění,dříve pokládané za primární onemocnění potních žláz,dnes ale víme,že primárně jsou postiženy žlázy mazové,odtud je pak i synonymum acne intertriginosa,acne inversa. Potní žlázy bývají postiženy zánětem až druhotně. Projevuje se bolestivými infiltráty a abscesy v axilách,ingvinách,perianálně a perigenitálně,vzácně ve kštici. Bolestivé kontraktury končetin s hemoragicko-purulentní zapáchající sekrecí. Objevuje se společně s acne conglobata,pilonidálním sinem nebo cystou intergluteálně,pak tvoří obraz acne triada,tetrada nebo pentada. Postihuje spíše muže se seboreou a androgenní stimulací.

V uvedených lokalizacích zánětlivé hrboly,abscesy,splývající do rozsáhlých ložisek s četnými píštělovitými otvůrky,z nichž vytéká zapáchající hnis. Výsledkem je vznik masivních,keloidních,deformujících jizev. Po letech trvání může dojít ke vzniku sekundární amyloidózy a spinocelulárního karcinomu. Kultivačně lze prokázat saprofytickou flóru a Propionibacterium acnes. V důsledku sekundární infekce bývá přítomen Staphylococcus aureus,Proteus, Klebsiela,E.coli aj. Terapie jako u akné,celkově antibiotika, u žen antiandrogeny,retinoidy,au­tovakcíny,s úspěchem bývá podáván i cyklosporin A. Nejradikálnější je chirurgická excize,která může být jediným terapeutickým postupem,obzvláště v torpidních případech.

Pyodermie hluboké,většinou streptokokové

* Erysipelas * Ecthyma * Phlegmone * Fasciitis necrotisans

Erysipelas

Je běžné infekční onemocnění vyvolané streptokoky,provázené celkovými příznaky,horečkou,zimnicí,tře­savkou,emezí, s lokálním,výrazným erytémem a edémem. Vyvolavatelem je většinou streptokok A,méně často G,ve vzácných případech Staphylococcus aureuskoaguláza pozitivní. Baktérie pronikají mikrotraumaty do kůže a po krátké inkubační době vyvolají akutní zánět kůže a podkoží s celkovými příznaky. Může dojít ke vzniku větších či menších vezikul – erysipelas vesikulosum et bullosum.

Erysipelas phlegmonosum je nejtěžší formou onemocnění,kdy zánět pokračuje až na fascii za vzniku abscesu. V tomto případě bývá vykultivován stafylokok. Nebezpečný je erysipelas faciei,,kdy při progresi může dojít k infekci orbity a sinus sagittalis s následnou trombózou sinu. Erysipel může vzniknou i na sliznicích např.po operačních zákrocích v oblasti nosu a nazálních dutin. Léčba je celková peniciliny, při podezření na stafylokokovu etiologii nutno zvolit penicilináza-rezistentní antibiotika.

Ecthyma

Je ulcerózní ohraničená pyodermie lokalizovaná převážně na bércích,vyvolavatelem jsou streptokoky skupiny A. Onemocnění se vyskytuje zejména u diabetiků nebo v terénu trofických změn po drobných poraněních při venózní insuficienci u zanedbaných osob. Klinický obraz začíná výskytem jedné nebo více plihlých bul se zkaleným,někdy hemoragickým obsahem. Spodina puchýře se infiltruje,může zasahovat hlouběji do koria,později vede k nekróze. Po jejím odloučení zůstávají přesně ohraničené okrouhlé ulcerace,které se zhojí vtaženou jizvou. Léčba spočívá v podávání lokálních i celkových antibiotik.

Phlegmone

Je těžká difúzní infekce postihující kůži a podkoží,může progredovat na šlachy, fascie a svaly. Vyvolavatelem jsou nejčastěji koaguláza pozitivní stafylokoky,méně často pyogenní streptokoky,někdy s příměsí anaerobních mikrobů. Onemocnění většinou předchází infikované trauma, poštípání hmyzem,povrchní tromboflebitida,erysipel nebo panaricium. Zánět se šíří mezibuněčnými prostory do podkoží i subfasciálně. Zpočátku jde o serózní exsudaci,později může vzniknout absces. Onemocnění se projevuje neostře ohraničeným erytémem,výrazným infiltrátem se zduřením regionálních uzlin. Terapie spočívá v aplikaci antiflogistických extern a podávání celkových antibiotik.

Fasciitis necrotisans

Je nejtěžší,život ohrožující forma streptokokové infekce,lokalizovaná obvykle na stehnech a bércích. Infekce přechází hluboko až na svalovou fascii,je provázena nekrózou,rozpadem tkání a zdlouhavým hojením. Původcem je beta-hemolytický streptokok skupiny A. Doprovodné jsou vysoké horečky,orgánové postižení streptokoky,toxickýšok s vysokou mortalitou. Bolestivost se s postupem zánětu zmírňuje vzhledem k destrukci neuronů. Léčba širokospektrými antibiotiky parenterálně s nutným chirurgickým zákrokem.

Chronické pyodermie

* Pyodermia vegetans* Pyodermia chancriformis* Acne necrotica

Pyodermia vegetans

Je chronické bakteriální onemocnění kůže,kterému často předchází infikované poranění,bércový vřed nebo pyodermie, které jsou dlouhodobě léčeny masťovými externy. Místo předpokládaného hojení dochází k výrazné zánětlivé reakci a rozvoji vegetující pyodermie. Etiologicky se uplatňuje smíšená flóra stafylokoková a streptokoková. Obvykle na končetinách se objevuje lividně červené infiltrované ložisko s pustulami a verukózním nebo papilomatózním povrchem,houbovitými granulacemi,z nichž po zatlačení vytéká hnis. Na povrchu ložiska je hnisavý sekret nebo krusta. Průběh je chronický,bez léčby trvá měsíce i roky. Léčebně se uplatňují antibiotika podle citlivosti,event.retinoidy,sym­ptomatická léčba lokální.

Pyodermia chancriformis

Onemocnění začíná jako plošná papula, ostře ohraničená,která je tvořena dosti tvrdým infiltrátem uloženým v povrchových vrstvách cutis. Po stržení povrchu papulózní eflorescence vzniká infiltrát velmi podobný luetické skleróze.. Lokalizován bývá často kolem rtů,očí. Infiltrát postupně zvředovatí,pak je krytý hemo-ragickou krustou,regionální uzliny jsou zvětšené,hojení nastává jizvou. Etiopatogeneticky se uplatňují stafylokoky. Léčebně se podávají lokální i celková antibiotika.

Acne necrotica

Je vzácné onemocnění mužů středního věku vleklého průběhu. Synonymum je acne varioliformis. Název akné není zcela správný,poněvadž se řadí k pyodermiím. Etiopatogeneze není zcela jasná,nejspíše se jedná o sníženou rezistenci proti stafylokokům a streptokokům. Červené papuly velikosti asi 5 mm se vznikem centrální nekrózy se vysévají nejčastěji na čele, spáncích a přilehlých partiích kštice. Subjektivně pálí a svědí. Průběh je chronicky recidivující,hojí se jizvami. Léčebně se aplikují lokální,často i systémová antibiotika,lokální antiseptika.

Ostatní zánětlivá onemocnění kůže

* Tbc kůže * Aktiomykóza * Lepra * Erysipeloid * Antrax * Tularémie * Brucelóza * Malleus

Uvedené bakteriální infekce kůže uvádíme spíše pro doplnění výčtu pyodermií, které je nutno brát v úvahu při diferenciální diagnostice zánětlivých onemocnění u pracovníků v zemědělství a u osob dlouhodobě pobývajících v zahraničí.

Literatura je k dispozici u autorky.

---

MUDr. Renata Schmiedbergerová, Univerzita Karlova v Praze,2.lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Na Bulovce,Dermatovenerologická klinika e-mail: renata.schmiedbergerova@fnb.cz