Klíčová slova bariatrické výkony • remise diabetu • trvání diabetu • selhání léčby • vhodný pacient Summary
Svacina, S. Bariatric surgery and diabetes: a practical guide to its pros and cons Bariatric surgery is one of the most efficient procedures in treatment of type 2 diabetes mellitus. It can bring about remission of diabetes in up to 90% of the cases, but even in spite of that, it can fail, especially in non-compliant patients and/ or patients who have suffered from diabetes for a long time. Unfortunately there is still not enough diabetic patients being indicated for the procedure in our country. The best solution for the situation is sending the patients for evaluation in specialised centres as early and as often as possible.
Key words bariatric surgery • remission of diabetes • duration of diabetes • failed treatment • suitable patient Bariatrická chirurgie je jedním z nejefektivnějších léčebných postupů u obézních s komorbiditami. Působí totiž na celý komplex metabolických onemocnění. Nejčastěji je uváděno vymizení diabetu 2. typu a výrazné snížení mortality pacientů.(1, 2) Diabetik 2. typu je tedy z mnoha hledisek nejvhodnější pacient pro bariatrickou chirurgie. Zároveň však platí, že i tato léčba může u diabetika selhat.
Spektrum a indikace bariatrických výkonů
Spektrum bariatrických výkonů je dnes široké: 1. výkony restriktivní (provázené zmenšením žaludku) – adjustabilní bandáž žaludku – sleeve gastrectomy (rukávová gastroplastika, tubulizace
žaludku) – plikace žaludku, připomíná sleeve gastrectomy, žaludek je
zmenšen bez resekce 2. malabsorpční – převažuje efekt snížení absorpce živin (některé jednoduché typy gastrického bypassu) – dnes se příliš neprovádí 3. kombinované, kde je přítomen efekt restrikce (obvykle určitá resekce žaludku v kombinaci s malabsorpcí) – několik typů gastrického bypassu – radikální výkon, tzv. biliopankreatická diverze Restriktivní výkony snižují kapacitu žaludku a vedou k časnému pocitu sytosti. Bypassové výkony oddělují trávicí šťávy a tráveninu od sebe. Potrava prochází žaludkem do tzv. alimentární kličky, která se až distálněji stýká s tzv. biliopankreatickou kličkou, jež přivádí žluč, sekrety pankreatu, duodena a jejuna a k trávení dochází až v tzv. společné kličce.
Za indikaci pro bariatrický chirurgický výkon se podle nových evropských guidelines pokládá: 1. obezita s BMI nad 40 kg/m2, při komplikacích obezity – např. při diabetu či hypertenzi i nad 35 kg/m2 – při selhání konzervativních léčebných postupů, – při spolupracujícím pacientovi vhodném k výkonu z hlediska psychologického – netrpící bulimií, schopný dlouhodobé dispenzarizace, 2. osobní anamnéza BMI vyššího než 35 kg/m2 při komplikacích a splnění výše uvedených podmínek, tedy u těchto pacientů může být aktuální BMI i pod 35 kg/m2.
Nemocný by měl být psychologem nejen vyšetřen, ale i připraven pro výkon. Výkon by měl být proveden u pacientů, kteří již dostatečně omezili dietní příjem a snadno se adaptují i na pooperační situaci.
Indikace diabetika k bariatrické chirurgii
Indikace diabetika 2. typu k bariatrickému výkonu by měla být vždy posouzena při BMI nad 35 kg/m2. Prakticky každý diabeSouhrntik 2. typu by po zjištění diagnózy měl redukovat hmotnost. Optimální je indikovat k posouzení pacienty, kteří třeba půl roku či rok po zjištění diabetu 2. typu hmotnost neredukovali, a to i tehdy, kdy se kompenzace vlivem léčby zlepšila, ale hmotnost zůstala vysoká.
Indikace výkonu by měla být pečlivě zváženým kolektivním rozhodnutím chirurga, obezitologa, diabetologa a psychologa. Optimální jsou dva přístupy.
1. U rizikových pacientů provést jednodušší restriktivní výkon a čekat na další vývoj. U adjustabilní bandáže žaludku se setkáváme např. se situací, kdy se normalizuje hodnota glykovaného hemoglobinu, a pokud se v budoucnu jeho hodnoty zvýší, tak se často znovu sníží po adjustaci (zmenšení průsvitu) bandáže. U pacientů je rovněž možno přistoupit v druhé době k dokončení kombinovaného výkonu a např. sleeve gastrectomy konvertovat na biliopankretickou diverzi či gastrický bypass.
2. U méně rizikových diabetiků přistoupíme rovnou ke kombinovanému či bypassovému výkonu – zde je naděje na remisi diabetu největší.
Proč dochází po bariatrických výkonech často již velmi časně k remisi diabetu, přesně nevíme. Diskutuje se několik mechanismů účinku (změna sekrece střevních inkretinů, změna bakteriální flóry trávicího ústrojí, změna metabolismu žlučových kyselin, změna aferentních signálů z trávicího traktu
a další).(2, 3)
Operovat lze i diabetiky 1. typu, pokud splňují výše uvedená kritéria. Pravděpodobný je prudký pokles potřeby inzulínu a riziko hypoglykémie. Tito diabetici by měli být hospitalizováni před výkonem a po něm a následně kontrolováni na pracovišti, kde tuto problematiku dobře znají.
Klady bariatrické chirurgie v diabetologii
Z mnoha chirurgických prací na téma ovlivnění metabolických onemocnění bariatrickou chirurgií lze ocitovat metaanalýzu Buchwaldovu:(1) zahrnuje 621 studií provedených v letech 1990–2006 a obsahujících celkem 888 léčebných větví se 135 246 pacienty. Fenomén vymizení diabetu byl analyzován ve 103 větvích u 3188 pacientů. U 78,1 % pacientů došlo k vymizení diabetu 2. typu, u 86,6 % pak k vymizení diabetu 2. typu či k výraznému zlepšení kompenzace. Pokles hmotnosti a vymizení diabetu 2. typu je největší u biliopankretické diverze, následuje gastrický bypass a nejmenší efekt je u bandáže žaludku.
Metaanalýzy však vždy přinášejí i jiné výsledky a je zajímavé, že práce provedená na jednom pracovišti, srovnávající výkon, kde by měla být remise diabetu nejčastější (biliopankreatickou diverzi), a výkon, kde by měla být nejméně častá (bandáž žaludku), zjistila srovnatelné výsledky.
Tzv. skandinávská SOS Study,(2) zahrnující více různých bariatrických výkonů, přesvědčivě ukazuje diferencovaný efekt na diabetes a metabolická onemocnění.
Obecně dále také platí, že čím delší je trvání diabetu, tím menší je naděje na remisi. Prakticky vždy dochází ke zlepšení kompenzace. Naše výsledky přednesené na Diabetologických dnech v Luhačovicích v roce 2011 prezentovaly 200 pacientů operovaných v letech 2007–2009, z toho bylo 30 diabetiků – tedy jen 15 %. To jsou počty nízké, ale – jak bylo uvedeno – i ve světě obvyklé. Fenomén vymizení diabetu jsme hodnotili podle poklesu HbA1c pod 4,8 % IFCC. U pacientů léčených gastrickou bandáží došlo k remisi diabetu u 46 % pacientů a ke zlepšení kompenzace u 54 % pacientů a jen u jedné pacientky nebylo dostatečné. U pacientů léčených gastrickým bypassem došlo k remisi diabetu u 50 % pacientů a k výraznému zlepšení kompenzace u druhých 50 % pacientů. U pacientů léčených sleeve gastrectomy došlo k remisi diabetu u 50 % pacientů a k výraznému zlepšení kompenzace u druhých 50 % pacientů. U pěti pacientů léčených inzulínem byl inzulín vždy úspěšně vysazen.
Problematické dnes může být hodnocení remise diabetu. V současné době je většině pacientů ponechávána terapie metforminem, a nelze proto hodnotit remisi diabetu podle vysazení medikace, jak tomu bylo ve starších studiích. V našich podmínkách je na výkon posíláno relativně málo diabetiků a pravděpodobně to jsou diabetici s horším stavem kompenzace, delším trváním diabetu a menší nadějí na úplnou remisi onemocnění.
Největší naději na remisi diabetu mají diabetici s kratším trváním nemoci a vyšším C-peptidem. Byla zaznamenána remise diabetu i u pacientů s velmi nízkým C-peptidem.(4)
Zápory a paradoxy bariatrické chirurgie
Indikace k bariatrické chirrurgi by tedy logicky měla být nejčastější u diabetiků. Avšak tak tomu není a bariatrickou chirurgii provází několik paradoxů: 1. Bariatrické výkony jsou častěji prováděny u nediabetiků,
operovaných diabetiků je v centrech obvykle jen 10–20 %.
2. Daleko častěji jsou operovány ženy, přestože u mužů lze
prokázat větší efekt na mortalitu i komorbidity.
3. Stále existuje pochybnost, že stejný efekt jako bariatrická chirurgie by měl srovnatelný hmotnostní úbytek. To je diskutováno zejména s ohledem na studie s režimovou léčbou diabetu a prediabetu, jako jsou studie DPP či LOOK AHEAD.
Zcela jistě však platí, že u části pacientů velkého hmotnostního úbytku jinak než bariatrickou chirurgií dosáhnout neumíme.
V praxi jsou bohužel obvykle ke konzultaci o bariatrické operaci odesíláni pacienti s dlouhým trváním diabetu, kdy léčba selhává. U těch je naděje na remisi diabetu již menší, ale remise je možná.
Diabetik je obecně pacientem rizikovým. Obvykle mívá komorbidity jako makro- a mikroangiopatické komplikace, ischemickou chorobu srdeční, spánkovou apnoe či těžší hypertenzi. Tyto komplikace činí část pacientů již operace neschopnou a je chyba, že nebyli ke konzultaci odesláni dříve. Operovat lze ale i pacienti se závažnými komorbiditami, např. před indikací transplantace ledvin
y či pankreatu.
Každý operovaný pacient by měl být schopen spolupráce. Kombinovaný či bypassový výkon však může být úspěšný i u pacientů neschopných plné spolupráce, jako jsou například stresovaní jedinci, osoby, které podnikají či pracují a nemají na změnu životního stylu čas, dále pacienti s oligofrenií či demencí. Máme například velmi dobré zkušenosti s obézními pacienty se syndromem Prader-Willi – s oligofrenií spojená obezita vznikající mechanismem tzv. genového imprintingu.
Obvykle se uvádí, že diabetici hubnou po bariatrickém výkonu méně než nediabetici, ale novější práce ukazují i stejný úbytek hmotnosti u diabetiků i nediabetiků.(5) Podle SOS Study se uvádí dokonce větší efekt na prevenci diabetu než na léčbu. Již z SOS Study je ale zřejmé, že tento efekt se odstupem od operace snižuje. Jedna novější práce dokonce ukázala,(6) že během 9 let dostalo diabetes skoro 30 % operovaných nediabetiků. Realita českých chirurgických pracovišt bohužel neumožňuje indikovat výkony v celém spektru. Pracoviště se často specializují jen na 1–2 výkony a o tom, jaký výkon bude proveden, rozhodne často obezitolog či diabetolog tím, kam pacienta odešle.
Paradoxem bariatrické chirurgie je i častá medializace případů neúspěšných pacientů – to další pacienty od operace odrazuje.
Závěr
Diabetik 2. typu skutečně může z bariatrické chirurgické operace nejvíce profitovat. Až v 90 % případů je možná remise diabetu 2. typu. Bohužel je na bariatrické výkony odesíláno v Evropě i u nás poměrně málo diabetiků z těch, kteří jsou podle guidelines indikováni. Individuálně však je možné zaznamenat neúspěchy. To může být dáno například tím, že nespolupracující pacient má špatné léčebné výsledky u diabetu a i po operaci jsou pro nespolupráci výsledky relativně nejhorší.
Na prvním místě by tedy měli diabetologové ve zvýšené míře odesílat pacienty ke konzultaci. I to může mít pozitivní efekt – pacient se zalekne chirurgické léčby a začne v režimových opatřeních spolupracovat. Někdy je pacient převzat do psychologické péče, což rovněž umožní se operaci vyhnout. I tato fakta zdůvodňují existenci konzultačních center při bariatrických pracovištích – indikace pacienta k výkonu tak může být komplexně posouzena.
Bariatrických výkonů se v České republice provádělo před 10 lety 250 ročně. Dnes jich je kolem 2000 ročně. Tento vývoj určitě řadě diabetiků zachránil život či významně snížil jejich rizika komplikací a náklady na léčbu.
**
Literatura 1. BUCHWALD, H., et al. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am J Med, 2009, 122, p. 248–256. 2. FRIED, M., et al. Bariatrická a metabolická chirurgie. Praha : Mladá fronta, 2011. 3. CUMMINGS, DE. Endocrine mechanisms mediating remission of diabetes after gastric bypass surgery. Int J Obes (Lond.), 2009, 33(Suppl. 1), S33–S40. 4. GARCÍA-CABALLERO, M., et al. Resolution of diabetes mellitus and metabolic syndrome in normal weight 24-29 BMI patients with one anastomosis gastric bypass. Nutr Hosp, 2012, 27, p. 623–631. 5. YIP, K., et al. Equivalent weight loss with marked metabolic benefit observed in a matched cohort with and without type 2 diabetes 12 months following gastric bypass surgery. Obes Surg, 2012, e-pub. 6. HIMPENS, J., et al. Long-term results of laparoscopic roux-en-y gastric bypass: evaluation after 9 years. Obes Surg, 2012, e-pub.
O autorovi| Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, 3. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu Prohlášení: autor článku během posledních 12 měsíců v souvislosti s tématem uvedeným v článku poskytl farmaceutickým firmám: placenou přednášku: Sanofi-Aventis, Eli-Lilly, Novartis, BMS, Novo-Nordisk, Boehringer-Ingelheim; placenou konzultaci – Eli-Lilly, BMS, Novo-Nordisk, Zentiva. e-mail: stepan.svacina@lf1.cuni.cz