Působení bolesti negativně ovlivňuje momentální komfort a náladu pacienta,
naději a motivaci pro boj s nemocí a v neposlední řadě komplikuje spolupráci se zdravotnickým personálem. Neléčená či neefektivně léčená bolest s sebou nese řadu nežádoucích důsledků pro pacienta, jako jsou nechutenství, malnutrice
až kachexie, snížená hybnost až imobilita, i sociální dysfunkce. Bolest tedy nelze vnímat pouze jako somatickou zátěž. V paliativní péči nám jde především o zmírnění pacientovy bolesti, nejen bolesti nervových zakončení.
Současné zdravotnictví sice ještě není zcela schopné eliminovat všechny aspekty celkové bolesti, avšak somatické faktory dokáže u většiny pacientů zmírnit na dobře snesitelnou míru, a to za použití poměrně jednoduchých léčebných postupů. Předpokladem úspěšné léčby je zjištění příčiny bolesti. Z toho důvodu je nutné na bolest nahlížet z více směrů. Základem správného zhodnocení bolesti je podrobné klinické vyšetření, jehož součástí je komplexní anamnéza, fyzikální a neurologické vyšetření a v případě potřeby laboratorní, elektrofyziologická a zobrazovací vyšetření.
Dělení bolesti podle vztahu k nádorovému onemocnění:
Bolest vyvolaná nádorem – kostní metastázy, prorůstání nádoru do měkkých tkání, mozkové metastázy s nitrolební hypertenzí a další.
Bolest vyvolaná diagnostikou a léčbou – punkce, trepanobiopsie, pooperační bolest, neuropatie po chemoterapii, postmastektomický syndrom, bolest po radioterapii atd.
Bolest bez přímé souvislosti s nádorem – postherpetická neuralgie, migréna, muskuloskeletální bolest při degenerativní změně kloubů a páteře atd.
Bolest spojená s pokročilým onemocněním – svalové kontraktury, dekubity a chronické rány, bolest sliznic při kandidóze, difuzní nebo lokalizovaná muskuloskeletální bolest při mobilitě a další.
Dělení bolesti podle převažujícího patofyziologického mechanismu:
Nociceptorová somatická – vyvolaná drážděním nervových zakončení při místním tkáňovém poškození. Je obvykle dobře lokalizovaná v místě poškození.
Nociceptorová viscerální – vyvolaná drážděním nociceptorů v orgánech dutiny břišní a malé pánve. Obvykle je neostře lokalizovaná, někdy ji pacient udává na jiném místě, například na povrchu těla.
Neuropatická – vzniká v důsledku poškození struktur periferního nebo centrálního nervového systému. Pacient udává pálivou, brnivou nebo elektrizující bolest, ale přitom nenacházíme poškození příslušné tkáně.
Smíšená – má současně vlastnosti nociceptorové i neuropatické bolesti.
Hodnocení bolesti
Klasifikace bolesti podle časového průběhu: Podle délky trvání se bolest tradičně dělí na akutní a chronickou. Za chronickou považujeme obvykle bolest trvající déle než 3 měsíce, pro niž je typické, že je provázena vegetativními a psychickými změnami. Značná část bolestivých stavů v onkologii má rysy bolesti akutní. Jedná se především o bolesti vyvolané protinádorovou léčbou. V případě bolesti vyvolané nádorem závisí její vývoj na průběhu léčby. Nádorovou bolest lze charakterizovat jako akutní, která trvá v čase a může působit změny v nervovém systému typické pro bolest chronickou.
Epizodická (průlomová) bolest se vyznačuje kolísáním intenzity v průběhu dne, které se objevuje i u pacienta s dostatečně mírněnou bolestí:
Bolest na konci dávkového intervalu – objevuje se před podáním další dávky analgetika, tato bolest by se měla považovat za známku neadekvátního dávkování.
Incidentální bolest – vyvolaná například kašlem, pohybem nebo při defekaci, nejčastěji se s tímto typem setkáváme u pacientů s kostními metastázami.
Průlomová bolest v užším slova smyslu – objevuje se z nejasné příčiny.
Hodnocení intenzity bolesti: Intenzita bolesti je nejdůležitější parametr při rozhodování o vhodném léčebném postupu. Zachytit a kvalifikovat bolest na základě údajů podávaných pacientem může být poměrně složité a nepřesné. Nejobtížnější bývá hodnocení tam, kde je ztížená nebo nemožná verbální komunikace s pacientem. V tomto případě se musí hodnocení doplnit o pozorování projevů bolestivého chování. Někdy je vhodné, aby si pacienti sami pravidelně zaznamenávali intenzitu bolesti v průběhu dne (deníky bolesti). U hospitalizovaných onkologických pacientů je hodnocení bolesti rutinním vyšetřením, které se opakuje několikrát během dne. Nástroje měření bolesti lze rozdělit do dvou skupin: jednoduché (unidimenzionální) a vícerozměrné (multidimenzionální).
Vícerozměrné nástroje měření intenzity bolesti formou dotazníků (často např. Brief Pain Inventory, BPI a McGillův dotazník bolesti) jsou většinou určeny k výzkumným účelům a je proto třeba zvážit, zda jsou všechny získané informace z hlediska léčby relevantní a zda samotný jejich sběr pacienta příliš nezatíží.
Jednoduché nástroje měření intenzity bolesti:
Verbální škála bolesti – pacient hodnotí intenzitu pomocí nabídnutých kategorií, metoda předpokládá, že pacient jednotlivým kategoriím rozumí.
Vizuální analogová škála – pacient značí intenzitu například na úsečce, kde jeden konec znamená „žádná bolest“ a druhý „nesnesitelná bolest“. Tato metoda může mít více vizuálních ztvárnění.
Numerická škála – pacient přiřadí bolesti číslo, obvykle 0–10.
Léčba nádorové bolesti
Principem protinádorové terapie je zmenšení či odstranění nádoru, nebo snížení jeho biologické aktivity. Do této léčby řadíme chirurgické zákroky, chemoterapii, radioterapii a hormonální léčbu. Symptomatická terapie bolesti ovlivňuje vznik, vedení a další vnímání bolestivé stimulace nervového systému. Základním pilířem léčby bolesti je farmakoterapie. Existuje řada doporučení a postupů, ale klasicky se postupuje podle doporučení Světové zdravotnické organizace, třístupňového „analgetického žebříčku WHO“.
Analgetický žebříček WHO: Základním vodítkem pro volbu analgetika je intenzita bolesti, kterou pacient udává. Podle charakteru bolesti jsou indikována koanalgetika. Koanalgetika lze kombinovat s analgetiky na všech stupních žebříčku. U trvalé bolesti je třeba analgetika podávat v pravidelných intervalech. Dávkový interval by měl být takový, aby se udržela vyrovnaná plasmatická koncentrace léku a další dávka byla podána před znovuobjevením bolesti. Velikost dávky je individuální. Dávku zvyšujeme vždy postupně, až dosáhneme dobré úlevy od bolesti při ještě snesitelných nežádoucích účincích. Analgetika je vhodné podávat co nejméně invazivním způsobem, který ještě poskytuje efektivní úlevu od bolesti. Užíváme přednostně perorální formy s prodlouženým uvolňováním nebo formy transdermální. Součástí léčby je pravidelné hodnocení psychosociálních souvislostí vnímání, prožívání a exprese bolesti a jejich kvalifikované ovlivňování. V případě nedostatečné úlevy od bolesti při použití systémového podávání analgetik je třeba zvažovat invazivní analgetické postupy.
Farmakologické postupy:
Systémové podávání analgetik a adjuktivních léků – perorálně, parenterálně, transdermálně, rektálně atd.
Epidurální a subarachnoidální podávání analgetik – například aplikace opioidu nebo lokálního anestetika do spinálního katétru.
Metody regionální anestezie – aplikace lokálního anestetika k nervovým strukturám vede k navození anestezie v příslušné oblasti. Nefarmakologické postupy:
Neurochirurgické postupy – například chordotomie při neztišitelných jednostranných bolestech v pánvi.
Stabilizační operace na páteři a dlouhých kostech – osteosyntéza, vertebroplastika apod.
RHB, fyzikální léčba a protetika – masáže, ortézy, protézy atd.
Psychoterapie – například relaxační metody, podpůrné skupiny, řízená imaginace a další.
Pastorační (spirituální) péče – nejčastěji hledání odpovědí na existenciální otázky.
LITERATURA
SLÁMA, O.; KABELKA, L.; VORLÍČEK, J. a kol. Paliativní medicína pro praxi. Praha: Galén, 2007. 362 s. ISBN 978–80–7262–505–5.
SOUHRN
Bolest je jedním z hlavních a nejčastějších symptomů pokročilých stadií nádorových onemocnění. Předpokladem pro její úspěšnou léčbu je správné komplexní zhodnocení bolesti. Klíčová slova: onkologický pacient, nádorová bolest, dělení bolesti, měření intenzity bolesti, léčba nádorové bolesti
O autorovi| Michal Samson Onkologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha (samsonfrsh@gmail.com)
R