Bolesti hlavy

Klíčová slova

primární bolesti hlavy • sekundární bolesti hlavy

Bolest hlavy zažil alespoň jedenkrát v životě každý z nás. Pokud je bolest snesitelná, přejde a nevrací se, je to v pořádku. Problémem začne být, pokud je bolest intenzívní, pokud je provázena dalšími nepříjemnými příznaky a pokud se opakovaně vrací nebo trvá dlouho.

V tomto případě ovlivní život postiženého, omezí běžnou denní aktivitu, ať již v zaměstnání nebo doma, v rodině. Je třeba pomoci, rozeznat typ bolesti hlavy, doporučit vhodná vyšetření i adekvátní léčbu.

Prvním nutným krokem k úspěšnému zvládnutí stavu je tedy včasné a správné stanovení diagnózy. Je velmi důležité odlišit primární bolest hlavy, jako je například migréna nebo tenzní bolest hlavy, od sekundární bolesti hlavy, která je způsobená strukturálním postižením mozku.

Již v roce 1988 byla Mezinárodní společností pro bolesti hlavy (IHS) vytvořena klasifikace, stanovující diagnostická kritéria pro jednotlivé typy bolestí hlavy, která byla celosvětově přijata k použití ve výzkumu i v klinické praxi.

Nové poznatky z praktického užívání i nové poznatky o patogenezi některých typů bolestí hlavy vedly IHS k revizi a doplnění této klasifikace. Kompletní verze nového textu byla publikována v roce 2004 v časopise Cephalalgia(1).

Uvádím zde zkrácenou verzi překladu Opavského a dalších(2), bez podrobného dělení jednotlivých podskupin i bez uvádění charakteristik jednotlivých typů bolestí hlavy.

Primární bolesti hlavy

1. Migréna

2. Tenzní bolest hlavy

3. Cluster headache a další trigeminové autonomní bolesti hlavy

4. Další primární bolesti hlavy (například při kašli, fyzické zátěži, chladu)

Sekundární bolesti hlavy

5. Bolest hlavy v souvislosti s úrazem hlavy a/nebo krku

6. Bolest hlavy v souvislosti s postižením mozkových nebo krčních cév

7. Bolest hlavy v souvislosti s intrakraniálním postižením jiné než cévní etiologie

8. Bolest hlavy v souvislosti s užitím farmakologicky účinné látky nebo s jejím vysazením

9. Bolest hlavy v souvislosti s infekcí

10. Bolest hlavy v souvislosti s poruchami homeostázy

11. Bolest hlavy nebo obličeje v souvislosti s neúrazovým postižením lebky, krku, očí, uší, nosu, paranazálních dutin, zubů nebo dutiny ústní

12. Bolest hlavy v souvislosti s duševní (psychiatrickou) poruchou

Kraniální neuralgie, centrální a primární bolest v obličeji a další bolesti hlavy

13. Kraniální neuralgie a bolest v obličeji z centrálních příčin

14. Jiná bolest hlavy, kraniální neuralgie, centrální nebo primární bolest v obličeji

Jak je tedy patrné, bolesti hlavy jsou děleny do tří hlavních skupin, primární a sekundární bolesti a kraniální neuralgie. Primární bolesti hlavy jsou charakterizovány svým typickým průběhem, diagnóza je stanovena jen podle anamnézy(3), nelze je prokázat žádným pomocným vyšetřením (zobrazovací i elektrofyziologické metody jsou negativní nebo nespecifické).

Sekundární bolesti hlavy jsou způsobeny konkrétní příčinou, úrazem, infekcí, cévním onemocněním mozku, vlivem farmak a dalšími, některé z nich lze prokázat zobrazovací metodou, jako je CT nebo MRI, některé laboratorními vyšetřeními.

U této skupiny je třeba v prvé řadě léčit příčinu, protože bolest je symptomatická. Část z těchto bolestí může být příznakem nebezpečného onemocnění, které je třeba léčit neprodleně. Jako varovné příznaky jsou uváděny nejčastěji následující stavy:

– náhle se objeví velmi silná bolest hlavy, jakou ještě pacient nezažil, zvláště ve věku nad 50 let;

– objeví se silná bolest, která dále narůstá, případně je provázena zvracením;

– riziková může být také silná bolest hlavy, která se objeví po těžší tělesné námaze;

– silná bolest hlavy, pokud je provázena horečkou nebo výraznou spavostí;

– bolest hlavy u pacienta s malignitou nebo HIV pozitivitou v anamnéze;

– přítomnost jakýchkoliv neurologických ložiskových příznaků (například paréza, epileptický záchvat, závratě a další).

Pro stanovení diagnózy je tedy nejdůležitější dobře vedená důkladná anamnéza, správný klinický odhad a správně indikovaná pomocná vyšetření. 

Primární bolesti hlavy

Migréna(1)

Migréna je častá primární bolest hlavy. Podle různých statistik postihuje v různých státech Evropy i světa kolem 6 % mužské populace a kolem 18 % populace ženské.

U dětí převažuje postižení chlapců do období puberty, pak již ve všech věkových skupinách převažují ženy. Maximum osob trpících migrénou je mezi 30. a 45. rokem věku.

Vznik migrenózního záchvatu není dosud plně objasněn. Máme již poměrně dosti údajů o tom, co se v mozku děje během rozvoje záchvatu, ale to, proč záchvat začíná, zatím jen odhadujeme.

Předpokládá se, že existuje genetický podklad pro migrénu, což je vlastně vrozená dispozice pro zvýšenou citlivost center v oblasti kmene mozkového (jakýsi generátor migrény), která mohou reagovat přecitlivěle na změny ve vnějším nebo vnitřním prostředí.

Z vnějšího prostředí to může být změna počasí, požití některého jídla či nápoje, působení chladu, z vnitřního prostředí pak například hormonální změny během menstruačního cyklu, hlad, žízeň, nízká hladina krevního cukru a podobně.

Tento podnět pak způsobí aktivaci migrénového centra v oblasti kmene mozkového, které aktivuje dále cestou trigeminu nervová zakončení ve stěně drobných mozkových tepen.

Zde dojde k uvolnění specifických látek, mediátorů, které způsobí prosáknutí cévních stěn, jejich rozšíření a zpětné podráždění vláken trigeminu, která vedou informaci o poškození tkáně a o bolesti opačným směrem zpět do oblasti kmene mozkového a dále do podkorových center bolesti (talamus) a do center v oblasti kůry mozkové.

Důležitou roli při zpracování bolestivých signálů zřejmě hraje i zhoršená činnost systému vnitřní kontroly bolesti(4). Z mediátorů hrajících důležitou úlohu v rozvoji migrenózního záchvatu je nejdůležitější serotonin (5-hydroxytryptamin, 5-HT).

A proto je pro specifickou léčbu migrenózního záchvatu důležitá skupina léků (triptany), které působí na stejné receptory jako serotonin, a tím mohou rozvoj záchvatu zastavit.

Záchvat migrény není jen záchvat bolesti. Jedná se o komplexní děj, který může být v některých případech předcházen zvláštními, nespecifickými pocity, prodromy, které se mohou projevovat jako pocity únavy, malátnosti, někdy pocity žízně nebo jako neurčitý tlak v hlavě.

Asi u 20 % pacientů bývá záchvat uveden aurou. Aura se objevuje u některých pacientů asi jednu hodinu před objevením se bolesti hlavy, jsou to projevy podráždění určitých struktur mozku.

S rozvojem bolesti aura odezní. Nejčastěji se projevuje jako aura zraková – před očima se objevují různé obrazce, nejčastěji svítící nepravidelné tvary či záblesky nebo i výpadek zorného pole (skotom, hemianopsie).

Dalším typem aury mohou být parestézie nebo parézy. Někdy se vyskytne i porucha řeči. Typická aura odezní s nastupující bolestí, neměla by přetrvávat po ukončení záchvatu.

Vlastní záchvat bolesti se pak vyvíjí. Bolest má většinou pulsující charakter, v začátku je bolest soustředěna do jedné poloviny hlavy, strany se mohou střídat. V rozvinutém záchvatu pacienti již většinou popisují, že bolí hlava celá. Méně často se vyskytuje bolest oboustranně ve spáncích a pak přechází do celé hlavy.

Často se s narůstající bolesti objevuje nauzea nebo zvracení. Při záchvatu bolesti většinou vadí světlo (fotofobie) i hluk (fonofobie). Obecně pacient s migrénou vyžaduje klid vsedě nebo vleže, v temné místnosti. Každá tělesná námaha stav při migréně zhoršuje. Migrénu však lze léčit a u většiny pacientů dosáhnout úlevy, když ne vymizení záchvatů.

Nemedikamentózní léčba je velmi důležitá. Částečně je to prevence, vynechání možných spouštěcích faktorů migrény, kterým se vyhnout lze – konkrétní jídlo(5), nápoj, úprava životosprávy, dostatek spánku, přiměřená tělesná aktivita, přiměřený příjem potravy i tekutin (nehladovět! nežíznit!).

Pokud je vyvolávajícím faktorem stres, je velmi často obtížné jej eliminovat, ale lze se o to pokusit. V některých situacích a případech přinese úspěch psychoterapie, relaxační techniky nebo fyzioterapie.

Medikamentózní léčba se dělí na dvě odlišné skupiny – léčbu akutního záchvatu a léčbu preventivní.

Léčba akutního záchvatu záleží na tíži záchvatu.

1. Pokud pomohou léky ze skupiny jednoduchých analgetik, nejraději v rychle rozpustných formách, je to uspokojivé a nic dalšího není třeba.

2. Jako další léky na lehký až středně těžký záchvat migrény doporučujeme nesteroidní antirevmatika (NSA).

3. Vhodná je kombinace jednoduchých analgetik s prokinetikem nebo antiemetikem.

4. Další skupinou léků, které však doporučujeme jen při nevelké četnosti záchvatů pro riziko návyku, jsou kombinovaná analgetika (s kofeinem či kodeinem). Zde je riziko návyku při vyšším počtu záchvatů bolesti či dokonce denním užívání vysoké.

4. Tam, kde tyto léky nepomohou, se dostáváme ke specifickým lékům – skupina ergotových preparátů, ve formě čípků nebo nosního spreje či injekce. Opět zde platí – pokud není záchvatů mnoho a lék pomůže, je to v pořádku. Při četnějším užití je však vysoké riziko návyku na ergotové preparáty s rizikem vedlejších účinků.

5. Při těžších záchvatech migrény, kde léky předcházejících skupin nestačí(6), přicházejí na řadu triptany. Jsou to léky, které dovedou, na rozdíl od předchozích skupin, nejen omezit bolest, ale i záchvat zastavit, protože působí přímo na ty receptory, které rozvoj migrenózního záchvatu umožní.

Všechny léky z této skupiny jsou účinná antimigrenika a mají podobné vedlejší účinky léčby, které se však nevyskytují často. Je třeba upozornit na to, že tyto léky nesmějí užít pacienti s vysokým krevním tlakem nebo se závažným onemocněním srdce.

Tyto léky jsou dostupné jako tablety, rychle rozpustné tablety, ve formě nosního spreje (pro léčbu pacientů s těžkou migrénou, kde dochází k časnému zvracení) nebo jako injekce.

6. Nově se objevily práce s užitím venózního podání valproátu v léčbě akutního migrenózního záchvatu(7). Je výhodné zvláště u prolongovaného záchvatu, kdy ani podání triptanu nepřineslo žádoucí úlevu a další podání již není možné.

Preventivní léčba migrény je doporučována v následujících případech:

– pokud má pacient tři a více záchvatů migrény za měsíc,

– pokud jsou záchvaty velmi těžké s dlouhým trváním,

– pokud nezabírá dostatečně akutní léčba,

– pokud dává pacient preventivní léčbě přednost (např. z obavy z těžkého záchvatu),

– při neúměrných vedlejších účincích akutní léčby.

Cílem preventivní léčby je snížit četnost záchvatů alespoň na polovinu a snížit jejich intenzitu. Vždy začínáme malou dávkou jednoho léku, postupně stoupáme k zamezení vedlejších účinků léčby při rychlém nasazení vyšší dávky.

Vždy vyčkáme efektu léčby alespoň 3 měsíce, pokud dosáhneme uspokojivého efektu, léčbu ponecháváme nejméně půl roku, někdy i déle. Pokud možno preventivní léky nekombinujeme, dáváme přednost léčbě jedním lékem.

Máme k dispozici léky z různých skupin, které dovedou pomoci při dosažení tohoto cíle. Efektivita je prokázaná u následujících lékových skupin, které se v této indikaci běžně užívají:

1. Valproáty a kyselina valproová

2. Ze skupiny antiepileptik se nově doporučuje i Neurontin a Topamax.

3. Beta-blokátory. Tyto léky nejsou vhodné u pacientů s hypotenzí, naopak je rádi užíváme u pacientů s hypertenzí nebo tachykardií.

4. Blokátory kalciových kanálů, skupina je dobře snášena a má dobrý efekt.

5. Skupina tricyklických antidepresiv je zastoupena amitriptylinem, který pomůže zvláště u pacientů s déletrvajícími obtížemi a depresivním syndromem. Je však efektivní i u pacientů bez známek deprese, stačí vždy nižší dávka než pro léčbu deprese. Léčbu mohou omezit vedlejší účinky – zhoršená schopnost zaostřit pohled, suchost sliznic.

6. Skupina antidepresiv typu SSRI. Jsou výhodná tam, kde je přítomna depresivní složka nebo zvýšená anxieta (obavy). Jsou velmi dobře snášena, vedlejší účinky nebývají významné. Efektivita se různí.

Tenzní typ bolesti hlavy(2)

Tenzní bolest hlavy je nejčastějším typem primární bolesti hlavy vůbec. Vyskytuje se někdy během života u 80–90 % populace. Častěji se objevuje u mužů.

Někdy se jedná o bolesti hlavy, které se vyskytují jen občas – několik dnů v měsíci (epizodický typ tenzní bolesti hlavy), někdy bolest obtěžuje postiženého více než polovinu dnů v měsíci (chronický typ tenzní bolesti hlavy).

Mají odlišný charakter od migrény, bolest není tak silná, nedonutí nikoho, aby okamžitě zanechal činnosti a ulehl, ale trápí tím, že trvá déle, vyskytuje se častěji a obtěžuje právě svým opakováním.

Při vzniku tohoto typu bolesti se uplatňuje mnoho faktorů a mechanismů, některé z nich známe, některé dosud ne. Víme, že při vzniku tenzní bolesti hlavy se významně uplatňuje stres, pocity úzkosti nebo deprese.

Naše pozornost se v souvislostech se vznikem této bolesti zaměřuje na změnu napětí a prokrvení svalů v oblasti šíje a hlavy, na změnu průtoku krve v některých mozkových tepnách a na změnu hladin různých mediátorů v krvi.

Za jednu z důležitých složek při vzniku tenzní bolesti hlavy se považuje zvýšené svalové napětí ve svalech podél krční páteře a svalech, které mají úpony na lebce. Není však přímá souvislost mezi napětím či tuhostí svalu a intenzitou bolesti hlavy.

Dokonce u některých pacientů je tato bolest hlavy přítomna i při normálním napětí těchto svalů. Byly také pozorovány určité změny hladin některých mediátorů (serotonin, kyselina gama-aminomáselná) a iontů (magnezium). Na základě těchto výzkumů však nebyl nalezen specifický lék, který by – jako skupina triptanů u migrény – zabral specificky na tenzní bolesti hlavy.

Bolest je popisovaná jako tlaková, difúzní, oboustranná. Často má maximum v oblasti temene, s propagací za oči. Nástup je pozvolný na rozdíl od migrény, kde se bolest rychle rozvíjí do velmi silné.

Bolest je zde mírné nebo střední intenzity, nemá pulsující charakter a nebývá doprovázena přecitlivělostí na světlo a na hluk. Trvá hodiny až dny, často se objevuje až odpoledne nebo večer. Tělesná námaha stav většinou nezhorší, naopak někdy může obtíže zmírnit.

Vyvolávajícím faktorem nejčastěji bývá rozrušení, stres, ale i obava ze situace, kdy by ke konfliktu mohlo dojít. Bývá často přítomna komorbidita deprese nebo anxiety(8).

V odborné literatuře se diskutuje o tom, zda je deprese spíše reakcí na opakující se bolest hlavy, nebo zda se jedná o současný výskyt obou nemocí – deprese a tenzního typu bolesti hlavy.

Léčba může být farmakologická a nefarmakologická. Pokud nechceme užít léky, je doporučována psychoterapie, dále různé relaxační techniky, v literatuře jsou zmínky i o hypnóze a technice biofeedback. Z rehabilitačních technik má často velmi dobrý efekt fyzioterapie (masáž, elektroléčba, vodoléčba), akupunktura i cvičení.

Z farmakologických postupů se jedná o přímé ovlivnění bolesti nebo o nasazení preventivní léčby. Bolest nebývá velmi silná ani nebývá doprovázena pocity nevolnosti či zvracením, proto pro léčbu akutní bolesti většinou postačí běžné analgetikum nebo lék ze skupiny nesteroidních antirevmatik (NSA).

Někdy bývá vhodná kombinace s léky, které uvolňují svaly (myorelaxancia). Tyto léky většinou zaberou a bolest ustoupí, problém však bývá při častějším opakování bolestí, kdy se mohou objevit trávicí obtíže jako následek častějšího užívání NSA.

Proto při vyšší frekvenci výskytu bolestí hlavy tohoto typu považujeme za vhodnou i léčbu preventivní, užíváme léky ze skupiny tricyklických antidepresiv, například amitriptylin, nebo léky skupiny SSRI. Začínáme vždy s menší dávkou, postupně je možno dávku zvýšit. Plný léčebný účinek lze očekávat nejdříve za dva měsíce.

K dosažení účinku je většinou dostatečná dávka nižší, než je potřebná k účinku antidepresivnímu. Po dosažení efektu, to je podstatného snížení četnosti bolestí hlavy a snížení jejich intenzity, je třeba ještě určitý čas lék podávat, pak postupně možno vysadit.

Cluster headache(3)

Patří k nepříliš častým typům primárních bolestí hlavy. Je charakterizována konstantně jednostrannými záchvaty velmi silné šlehavé bolesti, často palčivého charakteru. Bolest je lokalizována striktně orbitálně či periorbitálně, typické jsou doprovodné příznaky – slzení oka, začervenání spojivky, kongesce nosní sliznice na téže straně.

Bolesti jsou v záchvatu velmi silné, pacient nevydrží většinou ležet ani sedět, bolest prochodí. Ataka trvá od 30 minut do dvou hodin, často se u stejného pacienta objevuje ve stejnou, častěji noční dobu.

Během 24 hodin může proběhnout i více atak. Nakupení atak se nazývá perioda. Objevuje se většinou na jaře nebo na podzim, trvá nejčastěji 4–8 týdnů, pak se stav zklidní a pacient je část roku bez obtíží.

V období periody záchvat spolehlivě vyprovokuje požití alkoholu. Léčbu stejně jako u migrény dělíme na léčbu akutního záchvatu a léčbu preventivní. Lékem prvé volby jsou triptany, často pomůže i dihydroergotamin. Zcela specificky zde pomáhá inhalace kyslíku nebo aplikace lokálního anestetika do nosní dírky.

Jako profylaxe nejrychleji zaberou kortikoidy (Prednison), pomaleji nastupuje léčba valproáty, která bývá stejně efektivní. Onemocnění postihuje častěji muže.

Sekundární bolesti hlavy

Bolesti hlavy v souvislosti s úrazem hlavy a/nebo krku(5) 

Akutní úrazy mozku jsou různé tíže. Bolest hlavy provází téměř každý z nich, od relativně lehčího postižení typu otřesu mozku (komoce), která se projevuje krátkodobou poruchou vědomí, nevolností až zvracením, spavostí a většinou poruchou paměti na děj předcházející úrazu i na období poúrazové.

Postupně se může paměť vrátit a člověk si vzpomene, jak k úrazu došlo a co se dělo potom. Po otřesu mozku je doporučován klidový režim na lůžku, léky proti bolesti a hlavně sledování pacienta, zda nedojde k další komplikaci úrazu.

Těžší typ úrazu je zhmoždění mozku (kontuze), často s prokrvácením ložiska. V tomto případě může být bezvědomí delší a při neurologickém vyšetření prokážeme známky ložiskového poškození mozku. Podle klinického obrazu však nelze s jistotou odlišit od otřesu mozku, proto musíme doplnit CT vyšetření mozku, při kterém se ložisko znázorní.

Kromě přímých poranění mozku se mohou objevit i časné poúrazové komplikace -krvácení žilní (subdurální hematom) nebo krvácení z porušené meningeální tepny, často při zlomenině kosti lebeční (epidurální hematom).

Toto jsou velmi nebezpečné stavy, protože do dutiny lební, která je pevně omezena lebeční kostí, přibývá další objem tekutiny (krev). Zvyšuje se nitrolební tlak a mozek může být tlakem poškozen v místech, která zajišťují životně důležité funkce, jako je dýchání a akce srdeční.

Toto krvácení do subdurálního či epidurálního prostoru se nejčastěji projevuje poruchou vědomí – pacient je spavý, pak již jej nelze vzbudit, mění se šíře a reaktivita zornic.

V tomto případě je nutné provést akutně CT zobrazení mozku, a pokud se tento stav prokáže, je třeba neprodleně provést neurochirurgický zákrok, který zastaví krvácení a odsaje krev tlačící na mozek. Subdurální hematom se může projevit i později po úraze, i za několik týdnů či měsíců.

Jedná se pak o chronický subdurální hematom, který je zrádný tím, že se často již na úraz, který nemusel být velký, zapomene a nemyslí se na možnost subdurálního hematomu, i když se objeví bolesti hlavy, spavost, zapomnětlivost.

Častěji se objevuje u starších lidí a také u lidí, kteří více holdují alkoholu. Subdurální hematom prokáže CT vyšetření mozku, a pokud působí obtíže, je rovněž na místě řešení neurochirurgické.

Bolesti hlavy při cévním onemocnění mozku(6)

U všech typů cévního onemocnění mozku se může objevit bolest hlavy. Z nebezpečných cévních onemocnění mozku je nejrizikovější subarachnoidální krvácení (SAK). Jedná se o náhle vzniklou, silnou bolest, lokalizovanou často do týla, která bývá prvním příznakem ruptury aneuryzmatu.

Často vzniká v souvislosti s fyzickou námahou a je provázena nauzeou nebo zvracením. Někdy je přítomna i porucha vědomí. Teprve s odstupem se rozvíjí meningeální syndrom, jehož intenzita závisí na lokalizaci krvácení i množství krve v likvorových prostorách.

Rozhodující je CT nález, který může SAK prokázat. Pokud je však CT negativní a podle klinického obrazu je naléhavé podezření na SAK, je třeba provést lumbální punkci a doplnit vyšetření likvoru včetně spektrofotometrie.

Bolest hlavy se objevuje jak u cévních příhod (CMP) ischemických, způsobených nedostatečným krevním zásobením určité oblasti mozku při ucpání tepny nebo z celkových příčin, tak i u cévních příhod hemoragických, způsobených prokrvácením určité části mozkové tkáně při prasknutí stěny tepny, nejčastěji na podkladě arteriosklerózy mozkových tepen nebo při dekompenzované hypertenzi.

Klinicky probíhají obdobně, odlišit se od sebe dají spolehlivě jen provedením CT vyšetření mozku. Před zavedením CT vyšetření do klinické praxe se v učebnicích uvádělo, že lze podle klinického průběhu odlišit ischemickou CMP od hemoragické, která měla vznikat rychleji, často při fyzické aktivitě, u hypertoniků, s častější alterací vědomí a výraznější bolestí hlavy.

Nyní je známé, že podle klinických příznaků diagnózu stanovit nelze, k odlišení ischémie a hemoragie je nutné provedení CT vyšetření. Bolest hlavy může provázet i trombózu nitrolebních žilních splavů a disekci karotidy(9).

Bolesti hlavy při nevaskulárním onemocnění mozku(7) 

Do této skupiny patří likvorová hypotenze, likvorová hypertenze, intrakraniální nádory. Bolesti hlavy se při nádorech v oblasti dutiny lební vyskytují často. V počátečním stadiu jen u některých typů nádorů (nádory v oblasti hypofýzy, nádory v oblasti zadní jámy lební), v pozdním stadiu, kdy se objevuje přetlak v dutině lební, daný růstem nádoru a otokem mozku v jeho okolí, pak prakticky u všech nádorů.

Za alarmující příznaky se považuje výskyt nového typu bolesti hlavy, která však nemizí, zůstává, intenzita bolesti kolísá, ale spíše narůstá. Bolest u nádorů nebývá v záchvatech, spíše má charakter stálé, zpočátku spíše tupé, neohraničené bolesti hlavy, často spojené s pocitem nevolnosti nebo nucení na zvracení.

Zvláštním znakem bývá nucení na zvracení či zvracení po ránu, na lačno. Někdy bývá přítomna i porucha nálady, apatie nebo změna osobnosti. Bolest bývá méně vyjádřena u pomalu rostoucích nádorů (nádory z mozkových plen, meningeomy). Někdy se jako první projev nádoru mozku objeví i epileptický záchvat.

U všech těchto projevů je nutné provést zobrazení mozku pomocí CT nebo MR, abychom mohli s jistotou nádor vyloučit. Jinak jde o velmi širokou skupinu onemocnění, která je charakterizována známým, prokazatelným procesem či následkem tohoto procesu a nemá jasnou charakteristiku typu bolesti hlavy.

Nelze popsat celou skupinu, jednotlivá onemocnění jsou natolik specifická, že by jim bylo třeba věnovat více prostoru, než je na tomto místě možné. Souhrnem je třeba zdůraznit, že při podezření na kterékoliv z onemocnění této skupiny je třeba pečlivé neurologické vyšetření a snaha o rychlou léčebnou intervenci.

Bolesti hlavy v souvislosti s užitím farmakologicky účinné látky nebo s jejím vysazením(8) 

Pro neurology jsou největším problémem z této skupiny pacienti, kteří nadužívají analgetika a ergotamin. Pacienti s chronickými bolestmi hlavy často užívají mnoho léků proti bolesti. Je to pochopitelné, ale není to účelné. Lék zpočátku způsobí úlevu, ale pokud se bolest vrací a lék se užívá často, snižuje se jeho efekt a spotřeba léků proti bolesti stoupá.

Bohužel se obecně neví mnoho o tom, že i sám lék proti bolesti, pokud je nadužíván, může sám o sobě bolest hlavy vyvolat. Pak vzniká začarovaný kruh, kdy si člověk, kterého bolí hlava a užívá více léků proti bolesti, tímto postupem sám bolest hlavy vyvolá.

Nadužívání léků proti bolesti se nejčastěji týká kombinovaných přípravků s kofeinem, kodeinem nebo barbituráty. Méně často pak přípravků proti migréně s námelovými alkaloidy (ergotové preparáty), ještě méně často pak nesteroidních antirevmatik.

Návyk na opiáty se v našich podmínkách naštěstí pacientů s bolestmi hlavy tolik netýká. U pacientů užívajících tato léčiva se postupně vyvíjí tolerance na jejich léčebné účinky, zvyšují se dávky i četnost užití a posléze může vzniknout psychická a fyzická závislost. Léčba je složitá a vyžaduje spolupráci pacienta i jeho odhodlání s návykem skončit.

Bolest má charakter tupé bolesti v celé hlavě, může mít i charakter tlakové bolesti v čele, nad očima, jakoby tlak těsné čelenky. Bolest nepulsuje, není postižena jedna strana více než druhá, bolest je většinou střední intenzity, nenarůstá v záchvatu jako migréna, může trvat i celý den.

Často je spojena s pocity nevýkonnosti, nesoustředění, zvýšeného zapomínání. Časté jsou poruchy spánku, ať již jako zhoršený spánek v noci nebo usínání přes den.

Bolesti z nadužívání se objevují po denním užívání medikace po dobu 3 měsíců a déle. Bolest hlavy se objevuje denně nebo téměř denně. Bolest je často provázena zvýšeným neklidem, podrážděností, problémy s pamětí nebo poruchami spánku. Pokud se podaří nadužívání ukončit, bolest postupně do měsíce vymizí.

Léčení je komplikované, při déletrvajícím návyku je většinou nutný pobyt v nemocnici, doma to zvládne málokdo. Léčba je možná, bývá však úspěšná, jen pokud má pacient zájem se léčit, má motivaci se návyku zbavit. Je třeba získat souhlas s léčbou, která není v prvních dnech příjemná.

V prvé řadě je nutné přestat užívat léky, na které je pacient zvyklý. Jinak nelze očekávat jakékoliv zlepšení. Je pochopitelně nutné užít přechodně jiné léky a bolesti hlavy, které nastanou, utlumit.

Často se dostaví i abstinenční příznaky – nejen výrazné bolesti hlavy, ale i nevolnost, zvracení, pocení, pocity bušení srdce, neklid, obavy, poruchy spánku, zřídka i halucinace.

Již před zahájením odvykání je třeba s každým pacientem rozebrat, pro jaký typ bolesti hlavy začal léky užívat. Většinou to jde určit i zpětně podle údajů pacienta a pak je třeba nasadit odpovídající preventivní léčbu.

Případný záchvat bolesti hlavy řešit jednorázovým podáním léku z jiné lékové skupiny, než na který měl pacient návyk. I po úspěšném odvyknutí je třeba pacienta, který má zájem o spolupráci, ponechat v dlouhodobém sledování, poskytnout podporu a poradit v případě potřeby, aby se předešlo recidivě.

Bolesti hlavy v souvislosti s infekcí(9)

Nejčastějším neurolgickým případem je zánětlivé postižení plen mozkových – meningitida, v případě současného postižení mozku pak meningoencefalitida. Toto onemocnění se většinou pozná brzy a s diagnostikou nebývá větší problém.

Pokud se jedná o hnisavý bakteriální zánět, jsou bolesti hlavy výrazné, narůstající, spojené se spavostí. Bývá současně přítomna vysoká teplota, často také zvracení. Jsou přítomné meningeální příznaky – ztuhlost šíje.

Stav, pokud není léčen antibiotiky, progreduje, obtíže narůstají a pacienti se tak do nemocnice dostanou většinou včas. Musí být provedena lumbální punkce a vyšetření mozkomíšního moku a ihned zahájena léčba antibiotiky.

Další možností je zánět nehnisavý, způsobený virovou infekcí, jako je například klíšťový zánět mozku. Při něm jsou meningeální příznaky většinou méně vyjádřeny, je však také přítomna bolest hlavy, nucení na zvracení i zvracení.

Teploty jsou různé, od jen lehce zvýšené teploty kolem 37,5 °C až po vysoké teploty nad 39 °C. Opět je nutné vyšetřit mozkomíšní mok, ale tyto infekce se neléčí antibiotiky, protože ta nejsou účinná.

Léčba je symptomatická, podle příznaků – klid na lůžku, infúze, antiedematózní léčba, analgetika, vitamíny. Bolest hlavy se většinou zmírní po několika dnech léčby.

Bolesti hlavy v souvislosti s poruchami homeostatických mechanismů(10) 

Nemají specifický charakter bolesti, jsou opět jedním z projevů jasně definovaného stavu, který je třeba adekvátní léčbou ovlivnit. Léčba bolesti je zde jen symptomatická.

Bolesti hlavy od krční páteře(11)

Je nejčastějším zástupcem skupiny 11. Termín užil poprvé Sjaastadt(10), který popsal diagnostická kritéria. Bolest je epizodická, začíná typicky v šíjní nebo okcipitální krajině a projikuje se do frontální oblasti na téže straně, kde bývá nejintenzívnější.

Záchvat bolesti může být provokován některým pohybem v oblasti šíje nebo tlakem na spoušťové body (trigger points) v oblasti kořenové zóny C2 a C3. Ženy jsou postiženy častěji než muži, často obtížím předchází trauma.

Bývá omezena pohyblivost v oblasti šíje a změněn tonus šíjového svalstva. U části pacientů je přítomna nauzea. Někdy pacienti udávají pocit rozmazaného vidění, zřídka i určité polykací obtíže. Mohou se objevit i pocity nejistoty v prostoru.

Cervikogenní bolest hlavy je i jedním z problémů podmíněných naším životním stylem. Málo se pohybujeme, více sedíme, nevěnujeme dostatek času relaxaci a aktivnímu odpočinku.

Velmi často v zaměstnání zaujímáme nefyziologickou, vynucenou pracovní polohu, například při práci u počítače, u pokladny, při řízení auta a při mnohých jiných činnostech. Neumíme dobře odpočívat a často nespíme na odpovídajícím typu lůžka. Nejsme ochotni cvičit.

Proto při léčbě klademe velký důraz na léčebnou tělesnou výchovu a režimová opatření během dne i noci. Je třeba upravit polohu při práci a často i polohu ve spánku, kdy u bolestí hlavy od krční páteře nedoporučujeme spánek vleže na břiše. Z medikamentózní léčby jsou nejčastěji podávána symptomaticky NSA a myorelaxancia.

Bolest hlavy v souvislosti s duševní (psychiatrickou) poruchou(12) 

Do této skupiny patří somatizační poruchy, které jsou spojeny s bolestí obecně a zvláště s bolestmi hlavy a páteře (psychózy).

Kraniální neuralgie(13)

Nejčastěji se v praxi setkáme s neuralgií trigeminu. Je charakterizována šlehavou, ostrou záchvatovitou bolestí v oblasti jedné ze tří větví trigeminu. Postiženy mohou být i dvě větve najednou, nejčastěji je to 2. a 3. větev(11).

Podle etiologie je možné dělení na esenciální, sekundární a postherpetickou neuralgii. Bolest vzniká spontánně nebo je spouštěna pohyby mimického nebo žvýkacího svalstva, při provádění ústní hygieny nebo dotekem v oblasti spoušťové zóny.

Bolest je krátká, trvá vteřiny až několik desítek vteřin, je vždy jednostranná. Frekvence bolesti je různá, bývá období atak i remise. Ve spánku se bolest většinou neobjevuje.

Léčba je medikamentózní (karbamazepin, gabapentin, jiná antiepileptika – nově referován i pregabalin, většinou v kombinaci s analgetiky, nesteroidními antirevmatiky, dále baklofen, amitriptylin i opiáty). Při neúspěchu konzervativní terapie jako doplněk léčba neurochirurgická, léčba gama nožem i neuromodulační techniky(12).

MUDr. Jolana Marková

jolana.markova@volny.cz

Regionální centrum pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy, Středočeský kraj e-mail:

*

Literatura

1. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification and diagnostic criteria of headache disorders. 2nd ed., Cephalalgia, 2004, 24 (Suppl. 1), p. 1–160.

2. OPAVSKÝ, J., KELLER, O., et al. Česká verze revidované mezinárodní klasifikace bolestí hlavy (ICHD-II) navržené a předložené Mezinárodní společností pro bolesti hlavy. Čes a Slov Neurol Neurochir, 2005, 68/101, č. 2, s. 133–138.

3. SILBERSTEIN, SD., LIPTON, RB., GOADSBY, PJ. Headache in clinical Practise. 1st ed., Oxford : ISIS Medical Media, 1998, p. 219.

4. WELCH, KMA., BARKLEY, GL., TEPLEY, N. Central neurogenic mechanisms of migraine. Neurology 1993, 43 (Suppl. 3), p. 21–25.

5. KOTAS, R., ZÁHLAVA, J., KASTNER, J. Migrena – patofyziologie a léčba. 1. vydání, Praha : Maxdorf, 2001, 182 s.

6. LIPTON, RB., STEWART, WF., STONE, AM., et al. Stratified Care vs. Step Care Strategies for Migraine (DISC Study). JAMA, 2000, vol. 284, 20, p. 2599–2605.

7. ROBBINS, SL. Intravenous valproate for prolonged migraine headache. Cephalalgia, 2000, 20, no. 4, p. 333.

8. PUCA, F., GENCO, S., et al. from Italian Collaboration Group for the study of Psychopathologic Factor in Primary Headaches. Psychiatric comorbidity and psychosocial stress in patients with tension type headache from headache centers in Italy. Cephalalgia, 1999, 19, p. 159–164.

9. MARKOVÁ, J. Bolest hlavy jako akutní stav v neurologii. Bolest, 2005, 1, s. 15–18.

10. SJAASTAD, O., FREDRIKSEN, TA., PFAFFENRATH, V. Cervicogenic Headache: diagnostic criteria. Headache, 1990, 30, p. 725–726.

11. JAKUBÍKOVÁ, H. Neuralgia trigeminu. Bolest, 2001, 4, č. 1, s. 8–15.

12. WABERŽINEK, G. Bolesti hlavy. Praha : Triton, 2000, 190 s.

**