Souhrn
V textu je shrnutý konsenzus přístupu k diagnóze, profylaxi a léčbě EBV asociovaných klinických syndromů u nemocných léčených pro hematologickou malignitu agresivní chemoterapií, včetně transplantací kmenových buněk krvetvorby.
Klíčová slova
virus Epsteina-Barrové * diagnostika * rituximab * transplantace * cytometrie
V diagnostice, profylaxi i léčbě EBV asociovaných klinických syndromů vycházíme ze znalosti patofyziologie onemocnění(1, 2, 3, 4) a v případě nemocných s maligním krevním onemocněním bereme v úvahu také stav imunitního systému. V případě viru Epsteina-Barrové (EBV) je nutné reflektovat skutečnost, že – na rozdíl od mnoha jiných oportunních patogenů – je EBV infekce možným kauzálním agens vzniku některých maligních onemocnění,(5) zejména maligních lymfoproliferací. Pro stručnost a přehlednost jsou diagnostické a léčebné přístupy ve vztahu k různým stadiím vývoje lymfoproliferace uvedeny v Tab. Vlastní text je spíše stručným komentářem a interpretací jednotlivých vyšetření, podrobnosti jsou uvedeny v jednotlivých článcích tohoto supplementa.
Stanovení diagnózy EBV infekce a reaktivace – úvod
Diagnózu EBV infekce a EBV asociovaných klinických syndromů můžeme provést 1. pomocí detekce protilátek proti EBV, 2. detekcí antigenů EBV v histologickém vzorku, 3. detekcí nukleových kyselin EBV v periferní krvi nebo v infikované tkáni (kvantitativní PCR), 4. pomocí imunofenotypizace napadených buněk EBV a jejich klonality. Volba konkrétního diagnostického postupu, a zejména interpretace výsledku, vždy závisí na aktuálním stavu pacienta, především jeho imunitního stavu, výsledek ale mohou ovlivnit různé léčebné intervence. Příkladem může být podávání imunoglobulinů, plazmy a některých dalších krevních derivátů, které mohou významně zkreslit až znemožnit sérologickou detekci EBV infekce. Interpretaci výsledků vyšetření protilátek ztěžují i očišťovací metody krve, včetně kontinuální veno-venózní hemofiltrace (CVVH). Interpretace výsledků vyšetření kvantitativního PCR je ztížena tím, že není dosud definována kvantitativní hranice (cut-off) pozitivity pro zahájení terapie. Udávané hodnoty jsou tedy čistě orientační a vycházejí ze zkušeností center, nikoliv však z rozsáhlých studií.
Primoinfekce EBV
Diagnostika primoinfekce EBV se opírá zejména o sérologickou detekci protilátek a jejich vývoj v čase (podrobnosti viz článek Laboratorní diagnostika EBV infekce, který je součástí tohoto supplementa). U pacientů po cytostatické či jiné vysoce imunosupresivní terapii je třeba výsledky detekce protilátek posuzovat velmi opatrně, dynamika tvorby specifické protilátkové odpovědi může být totiž značně oddálená. Zároveň platí, že přítomnost IgM protilátek v časných fázích onemocnění či v počátcích terapie maligního onemocnění nemusí být zcela specifická. U těchto těžce imunoalterovaných pacientů je proto na místě kontrola pomocí PCR v periferní krvi. Sérologická a kvantitativní PCR diagnostika se využívá i u chronické aktivní EBV infekce (CA-EBV), kterou lze považovat za určitou komplikaci EBV primoinfekce u pacienta s dosud nepopsaným imunodeficitem specifickým pro EBV infekci. Charakteristiky CA-EBV jsou uvedeny v Tab. Je však nutno zdůraznit, že u CA-EBV jsou často virem EBV infikovány netypicky T-lymfocyty a NK-buňky.
Terapie. U běžné primoinfekce není terapie zaměřená přímo na EBV indikována. U prokázané chronické aktivní EBV infekce přichází v úvahu alogenní transplantace kmenových buněk krvetvorby (aloHSCT), případně podání rituximabu u pacientů s CA-EBV, u nichž jsou infikovány B-lymfocyty.(4, 6, 7)
Reaktivace EBV
Diagnostika. Pokud je pacient schopen tvořit protilátky, detekce EBV se i v tomto případě opírá o diagnostiku sérologickou, pokud pacient netvoří protilátky, pak se detekce opírá o metody molekulárněbiologické – kvantitativní PCR.
Terapie. Terapie není nezbytná. Při závažnější imunosupresivní terapii je ale namístě občasné sledování virové nálože.
EBV asociovaná (potranslantační) lymfoproliferace (polymorfní PTLD)
Diagnostika. Diagnóza se opírá zejména o stoupající vysokou virovou nálož EBV v periferní krvi, potvrzenou kvantitativní PCR, současně s histologickým vyšetřením bioptického materiálu, ev. cyto-morfologickým vyšetřením periferního krevního obrazu a přítomnosti EBV asociovaných symptomů. Buňky v histologickém vzorku jeví sice známky atypie, nesplňují však dosud histopatologická kritéria maligního lymfomu. Proliferace může být polyklonální, oligoklonální i monoklonální.
Terapie. Vysazení či významné snížení imunosupresivní terapie může na počátku onemocnění u části případů vést k poklesu nálože EBV a uklidnění proliferační aktivity, tj. regresi lymfoproliferace.(8) V pokročilejším stadiu lymfoproliferace, byť stále ještě nesplňujícím kritéria jasného maligního onemocnění, pak samotné snížení imunosupresivní terapie nestačí. V takovém případě – stejně jako v případě, kdy nelze imunosupresivní terapii významně snížit – je základním lékem EBV asociované proliferace protilátka proti CD20 (rituximab), která zničí B-lymfocyty, populaci, kterou EBV jak napadá, tak úspěšně k proliferaci provokuje.(5, 8) Pokud buňky ztratily CD20 na svém povrchu, je možné použít chemoterapii zaměřenou na lymfocyty. Ztráta CD20 je však zpravidla spjata s progresí stavu do jasně maligního onemocnění.
EBV asociované maligní onemocnění (monomorfní PTLD)
Je onemocnění již jasně histopatologicky zařazené do kategorie maligního onemocnění.
Diagnostika. Průkaz je založen na pozitivitě histologického vyšetření vzorku tkáně (orgánu, uzliny), který je typický pro maligní B/T-lymfomy, současně s pozitivním sérologickým a/nebo PCR vyšetřením EBV infekce a současně s klinickými projevy/známkami postižení tohoto orgánu.
Terapie. V tomto případě je terapie založená na standardně používaných chemoterapeutických protokolech příslušného onemocnění, obvykle s rituximabem.
EBV asociované maligní onemocnění je spojeno zejména s aloHSCT a s transplantací solidních orgánů (SOT).
U ostatních hematologických pacientů včetně pacientů po autologní HSCT jsou komplikace asociované s EBV v průběhu terapie vzácné, a není tedy běžně doporučený pravidelný monitoring ani terapie zaměřená na EBV.
Monitorování pacientů po aloHSCT spočívá v kvantitativním stanovení EBV-PCR jednou týdně po dobu tří měsíců po aloHSCT, déle u pacientů s prolongovanou imunosupresivní terapií například pro chronickou GvHD.
Prevence u aloHSCT spočívá případně ve výběru dárce s ohledem na sérostatus dárce a pacienta (viz článek v tomto čísle). V rámci rizika je pak doporučeno věnovat pozornost EBV detekci zejména u pacientů s vyšší mírou deficitu T-buněčné imunity, jako jsou pacienti po transplantacích od neshodných dárců, po transplantacích provedených pupečníkovou krví, haploidentických transplantacích, po aloHSCT s ex vivo i in vitro T-deplecí (např. při použití ATG [anti-thymocytární globulin] nebo alemtuzumabu) ať již v rámci prevence, či terapie GvHD. Je také známo, že dětští pacienti jsou ve větším riziku než pacienti dospělí.
Literatura:
1. KIMURA, H. Pathogenesis of chronic active Epstein-Barr virus infection: is this an infectious disease, lymphoproliferative disorder, or immunodeficiency? Rev Med Virol, 2006, 16, p. 251–261.
2. RESSING, ME., et al. Epstein-Barr virus evasion of CD8(+) and CD4(+) T cell immunity via concerted actions of multiple gene products. Semin Cancer Biol, 2008, 18, p. 397–408.
3. WAKABAYASHI, S., et al. Rapidly progressive Epstein-Barr virus-associated lymphoproliferative disorder unpredictable by weekly viral load monitoring. Intern Med, 2010, 49, p. 931–935.
4. YAMASHITA, N., KIMURA, H., MORISHIMA, T. Virological aspects of Epstein-Barr virus infections. Acta Med Okayama, 2005, 59, 6, p. 239–246.
5. STYCZYNSKI, J., et al. Management of HSV, VZV and EBV infections in patients
with hematological malignancies and after SCT: guidelines from the Second European Conference on Infections in Leukemia. Bone Marrow Transplant, 2009, 43, p. 757–770.
6. GOTOH, K., et al. Clinical and virological characteristics of 15 patients with chronic active Epstein-Barr virus infection treated with hematopoietic stem cell transplantation. Clin Infect Dis, 2008, 46, p. 1525–1534.
7. OHSHIMA, K., et al. Proposed categorization of pathological states of EBV-associated T/natural killer-cell lymphoproliferative disorder (LPD) in children and young adults: overlap with chronic active EBV infection and infantile fulminant EBV T-LPD. Pathol Int, 2008, 58, p. 209–217.
8. ELSTROM, RL., et al. Treatment of PTLD with rituximab or chemotherapy. Am J Transplant, 2006, 6, p. 569–576.
e-mail: petr.hubacek@lfmotol.cuni.cz
Tab. Charakteristika EBV asociovaných onemocnění
Stadium infekce Příznaky Metody a výsledky Terapie
primoinfekce od nespecifických příznaků protilátková detekce není specifická terapie, u běžného pacienta lehčí strava,
běžných onemocnění detekce protilátek anti VCA IgM, anti EA IgG, omezení fyzické zátěže
až po plně rozvinutou případně dalších podle stavu a stáří infekce
infekční mononukleózu PCR – u pacientů s imunitní nedostatečností;
(adenomegalie, pozitivita zpravidla desítek kopií EBV
hepatosplenomegalie, DNA/10 000 g. e., případně kolem 100 kopií/
horečka); ml v plné periferní krvi (přibližně 10–160/µg
vždy u pacienta, který byl lidské DNA)(4)
původně séronegativní
v případě pacienta v případě primárních imunodeficitů odstranění příčiny imunodeficience;
s některými primárními také další diagnostické metody dle u HLH terapie podle protokolů po podání rituximabu
imunodeficity může dojít až pracovní diagnózy (např. feritin, ATG, k odstranění spouštěče patologické imunitní reakce
k rozvoji hemofagocytující krevní obraz, punkce dřeně apod.) také při HLH
lymfohistiocytózy (HLH) imunofenotypizace pomocí průtokové
cytometrie včetně přítomnosti CD20
antigenu na B-lymfocytech
u chronické aktivní kritéria CA-EBV: rituximab pouze v případech, kdy jsou EBV pozitivní
EBV (CA-EBV) infekce 1. těžké onemocnění trvající více než 6 B-lymfocyty s CD20 antigenem, jinak aloHSCT
opakované příznaky měsíců spojené s primoinfekcí + vysoké
infekční mononukleózy; titry anti EBV protilátek, + s patologickou
mohou se ale rozvinout sérologickou odpovědí na EBV infekci bez
i hemofagocytující syndrom, tvorby EBNA protilátek a trvající produkcí
intersticiální pneumonie, protilátek anti VCA IgM a anti EA IgG +
lymfomy, významné změny detekce EBV DNA (přibližně 12 500 kopií/µg
v krevním obraze, případně lidské DNA)(4)
neurologické příznaky; 2. histologické potvrzení intersticiální
CA-EBV může vést často pneumonie, hyper- či hypoplazie v kostní
k letálním komplikacím; dřeni, ileitidy, lymfadenitidy, hepatitidy nebo
u CA-EBV mohou být EBV splenomegalie
pozitivní mimo B-lymfocytů 3. vysoká nálož EBV DNA v postižených
také T- a NK-buňky orgánech
reaktivace většinou asymptomatická, protilátková detekce lehčí strava, omezení fyzické zátěže;
proto při imunosupresivní detekce protilátek anti EA IgG, zvlášť v případě podávání cytostatické terapie u onkologické
terapii na reaktivaci myslet v přítomnosti protilátek proti nukleárním léčby není nutno reaktivace monitorovat; specifická léčba
antigenům (EBNA) není indikována;
PCR – u imunodeficitních: desítky až stovky u pacientů s imunosupresivní léčbou po aloHSCT je možné,
kopií EBV DNA/ 10 000 g. e. v plné periferní v mezích možností, snížení až vysazení imunosupresivní
krvi odpovídající náloži u běžné primoinfekce terapie;
(do 160 kopií/µg lidské DNA)(4) monitorace EBV v periferní krvi 1× týdně alespoň tři měsíce
po aloHSCT, později 1× za 1–2 týdny dle rekonstituce
imunity pacienta;
v případě rychlého vzestupu EBV nálože a podezření
na možný přechod do EBV-LPD monitorace častěji, např.
2× týdně; pre-emptivní podání rituximabu v takových
situacích je v současnosti předmětem diskusí odborné
veřejnosti
Tab. pokračování
Stadium infekce Příznaky Metody a výsledky Terapie
EBV asociovaná horečky nejasné etiologie, imunofenotypizační vyšetření průtokovou většina EBV-LPD je CD20 pozitivní; terapie tedy spočívá
po-transplantační lymfadenopatie, cytometrií – často odpovídá histologickému většinou v dávkách rituximabu (375 mg/m2) ve 3–4
lymfoproliferace hepatosplenomegalie, a je méně invazívní; podle stavu dávkách s týdenním odstupem až do negativity EBV
ev. příznaky z obstrukce infekce jsou přítomny zejména aberace v periferní krvi; možný následný nedostatek protilátek je
(možná i při těžké některých orgánů v populaci zralých B-lymfocytů typicky pak nutno sledovat stanovením hladiny imunoglobulinů
imunosupresivní způsobených zduřením v periferní krvi, případně kostní dřeni; s odstupem 4–6 týdnů a případný humorální
terapii např. lymfatických uzlin (dýchací typicky dochází k expanzi plazmablastů imunodeficit následně substituovat podáváním lidských
pomocí anti CD52) cesty, GIT…), případně (CD19pozCD20dimCD38poz až vysoce poz) až imunoglobulinů; bezpečné hladiny celkových protilátek
infiltrace některých orgánů plazmocytů (CD19pozCD20negCD38vysoce poz) v periferní krvi jsou pak závislé na věku pacienta a jeho
(např. CNS); možné také se zřetelnou restrikcí lehkých, řetězců stavu, zpravidla by však neměly klesnout pod 4 g/l
krvácení z postižených kappa, resp. lambda na povrchu buňky
orgánů (např. žaludek), u plazmablastů, resp. intracelulárně pokud u pacienta zatím plně rozvinutou EBV-LPD se
případně DIC spolu u plazmocytů stálým zvyšováním množství B-lymfocytů a EBV DNA
s vystupňovanou celkovou histologické vyšetření možného ložiska – nedetekujeme, lze se pokusit o zvládnutí stavu snížením
zánětlivou odpovědí zaměření na detekci LMP1 a EBER, případně imunosupresivní terapie
organismu; na klonalitu vyšetřovaných buněk
příznaky vycházejí PCR – i zde platí, že pozitivita v periferní pokud proliferace již dosáhla charakteru plně rozvinutého
z postupné, ale trvající krvi nemusí být enormní (byť často je), ale maligního onemocnění (např. DLBCL), pak je nutno
rychlé proliferace pozitivita v periferní krvi by měla být vždy postupovat jako u příslušného maligního onemocnění
B-lymfocytů a jejich přítomna;
rozpadu se zvyšující se zpravidla stovky, případně tisíce kopií selže-li terapie rituximabem, přichází v úvahu případně
náloží EBV DNA v periferní EBV DNA/10 000 g. e. v plné periferní krvi ještě chemoterapie odpovídající rozvinutému malignímu
krvi (přibližně do 5000 kopií/µg lidské DNA);(4) onemocnění
případná detekce gamapatie při rozboru
proteinů séra a moči o obnovení imunity proti EBV se lze případně pokusit
i pomocí DLI; do budoucna pak u progregujícího
stavu podání in vitro připravených EBV specifických
B-lymfocytů (k srpnu 2013 nejsou tyto buňky v ČR
dostupné)
maligní podle typu maligního protilátková detekce léčba podle daných protokolů jednotlivých onemocnění
onemocnění onemocnění; velmi omezeně, je-li možná, pak zejména
s EBV jsou ale většinou detekce protilátek anti EA IgG, zvlášť v případě refrakterního onemocnění a přítomnosti CD20
spojeny horečky, v přítomnosti protilátek proti nukleárním na buňkách možné podání rituximabu
lymfadenopatie, antigenům (EBNA)
hepatosplenomegalie, histologické vyšetření se zaměřením na
případně příznaky detekci LMP1 a EBER, případně na klonalitu do budoucna pak podání in vitro připravených EBV
z obstrukce některých vyšetřovaných buněk specifických B-lymfocytů (k srpnu 2013 nejsou tyto buňky
orgánů způsobených PCR – významně využívanější; platí nicméně, v ČR dostupné)
zduřením lymfatických že u klasického EBV asociovaného maligního
uzlin (dýchací cesty, onemocnění se v periferní krvi nemusí
GIT..), případně infiltrace objevit dostatečná nálož EBV DNA, která by
některých orgánů (např. jasně poukazovala na malignitu;
CNS) včetně krvácení zpravidla stovky, případně tisíce kopií
z postižených orgánů EBV DNA/10 000 g. e. v plné periferní krvi
(např. žaludek) (přibližně do 5000 kopií/µg lidské DNA);(4)
biochemická vyšetření – LDH… případná
detekce gamapatie při rozboru proteinů séra
a moči
Použité zkratky:
EBV – virus Epsteina a Barrové; IgG – imunoglobulin G; IgM – imunoglobulin IgM; ATG – antithymocytární globulin; VCA – virový kapsidový antigen (viral capsid antigen); EA – časný
antigen (early antigen); EBNA – EBV asociované jaderné antigeny (EBV asociated nuclear antigens); DIC – diseminovaná intravaskulární koagulace (disseminated intravascular
coagulation) (LMP-1 – latentní membránový protein 1; EBER – EBV asociované malé jaderné RNA; PCR – polymerázová řetězová reakce (polymerase chain reaction); g. e. – lidské
genomické ekvivalenty; DNA – deoxyribonukleová kyselina; CD – cluster of differentiation; DLBCL – difúzní velkobuněčný lymfom (diffuse large B-cell lymphoma); DLI – infúze
dárcovských lymfocytů (donor lymphocyte infusion); GIT – gastrointestinální trakt; CNS – centrální nervový systém; LDH – laktátdehydrogenáza
Summary
Hubacek, P., Mejstrikova, E., Lengerova, M., Kouba, M., Hricinova, M., Haber, J., Horakova, J., Zak, P., Cermanova, M., Zavrelova, A., Sedlacek, P., Cetkovsky, P., Drgona, L., Mudry, P., Sterba, J., Ziakova, B., Mayer, J., Racil, Z. Diagnostics, treatment and prophylaxis of EBV infection/ reaction/associated lymphoproliferation in patients with haematological malignancies – CELL recommendations The article summarises the current consensus on the approach to diagnostics, prophylaxis and treatment of EBV-associated clinical syndromes in patients with haematological malignancies currently treated with aggressive chemotherapy, including hematopoietic stem cell transplantation.
Key words
Epstein-Barr virus * rituximab * transplantation * cytometry
O autorovi| 1,2MUDr. Petr Hubáček, Ph. D. 1MUDr. Ester Mejstříková, Ph. D. 3, 8Mgr. Martina Lengerová, Ph. D., 4MUDr. Michal Kouba, 4MUDr. Mariana Hričinová, 5MUDr. Jan Haber, CSc., 6MUDr. Júlia Horáková, Ph. D., 7doc. MUDr. Pavel Žák, Ph. D., 7MUDr. Melanie Cermanová, Ph. D., 7MUDr. Alžběta Zavřelová, 1prof. MUDr. Petr Sedláček, CSc., 4prof. MUDr. Petr Cetkovský, Ph. D., 9doc. MUDr. Ľuboš Drgoňa, CSc., 10MUDr. Peter Múdry, Ph. D., 10prof. MUDr. Jaroslav Štěrba, Ph. D., 11MUDr. Barbora Žiaková, 3, 8prof. MUDr. Jiří Mayer, CSc., 3, 8doc. MUDr. Zdeněk Ráčil, Ph. D. 1Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Klinika dětské hematologie a onkologie 2Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Ústav lékařské mikrobiologie 3Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Interní hematologická a onkologická klinika 4Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha 5Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, I. interní klinika hematologie 6Univerzita Komenského v Bratislave, Lekárska fakulta a Detská fakultná nemocnica s poliklinikou, Klinika detskej hematológie a onkologie 7Univerzita Karlova, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, IV. interní hematologická klinika 8Masarykova univerzita, CEITEC – Středoevropský technologický institut, Brno 9Univerzita Komenského v Bratislave, Lekárská fakulta a Národný onkologický ústav II. onkologická klinika 10Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Klinika dětské onkologie 11Univerzitná nemocnica Bratislava, Klinika hematológie a transfuziológi
R