Dehydratace a rehydratace u dětí

22. 12. 2003 0:00

Doc. MUDr. Ivan Novák, CSc., MUDr. Markéta Andresová, MUDr. Petra Benedová

Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou, Praha, Pediatrická klinika IPVZ a 1. LF UK

Klíčová slova

dehydratace a rehydratace u dětí • ztráty tekutin trávicím ústrojím • evidence based medicine/pediatrics

Úvod

Ztráty tekutiny trávicím ústrojím stále zůstávají nečastější příčinou ztráty tekutin u dětí. Ve světě v posledním desetiletí minulého století umíraly asi 4 milióny dětí ročně na dehydrataci při gastroenteritidě. U nás byla gastroenteritida v polovině minulého století hlavní příčinou kojenecké úmrtnosti (až 77/1000), což bylo vlastně důvodem zřízení Fakulty dětského lékařství UK. Na současné kojenecké úmrtnosti 4/1000 se gastroenteritidy prakticky nepodílí, ale každoročně je hlášeno několik desítek tisíc infekčních průjmů a průjmová onemocnění zůstávají i v civilizovaných zemích jedním z častých důvodů, proč dítě vyhledává lékaře.

===== Epidemiologie =====
V r. 1998 bylo v České republice hlášeno 60 700 případů průjmu infekční etiologie. Nejčastěji průjmy vyvolávají viry – rotaviry, Norwalk viry. Z baktérií jde nejčastěji o salmonely, kampylobakter a patogenní kmeny E. coli(1).

Patofyziologie

Zánět, v našich podmínkách nejčastěji virové etiologie, vede k postižení trávicího ústrojí, což se projeví průjmem a zvracením. Ztráta tekutin průjmem je dána zvýšenou sekrecí tekutiny do střevního lumen, její sníženou absorpcí a zvýšenou střevní peristaltikou. K tomu se přidává ztráta tekutiny zvracením. Výsledkem je různě závažná dehydratace. Za akutní dehydrataci považujeme stav, který se vyvíjí do 48 h od prvních příznaků. V takovém případě předpokládáme, že jde o ztrátu extracelulární tekutiny (ECT). Rehydrataci dělíme podle definice Světové zdravotnické organizace (WHO)(2) – Tab. 1.

Někdy nejsou informace o poklesu váhy dostupné. Pak závažnost dehydratace hodnotíme podle dalších kritérií a zpětně stanovíme, jak velký objem tekutin dítě v % tělesné váhy potřebovalo, aby byla jeho hydratace uspokojivá.

===== Anamnéza – klinický obraz =====
Průjem (případně spolu se zvracením), který trvá několik hodin (8 řídkých vodnatých stolic), může být již příčinou dehydratace. Matka vyhledá lékaře pro horečku, zvracení, odmítání stravy a obavy z dehydratace (dítě dlouho nemočilo, ubylo na váze…). Důležitý je vzhled stolic – při virových infekcích a infekcích některými kmeny patogenního E. coli bývá postižen proximální úsek tenkého střeva. Významnou roli zde hrají enterotoxiny a jejich působení na enterocyty. Průjmy jsou vodnaté, mají vzhled rýžového odvaru, nebývá příměs hlenu a krve, bývá zvracení. Při postižení dolní části tenkého střeva a kolon hrají hlavní roli salmonely, kampylobakter a enteroinvazívní kmeny E. coli. Stolice jsou méně objemné, ale je v nich hlen, krev a mikroskopicky jsou výrazně přítomny leukocyty. Bývá vysoká horečka(3). Důležité je pátrat po známkách dehydratace – jaká byla váha před začátkem průjmu?, kdy dítě naposledy močilo?, je změna chování?, kolik dítě za posledních několik hodin vypilo? Klinické známky dehydratace jsou v Tab. 2. Nejzávažnější změny vnitřního prostředí svědčící pro dehydrataci jsou v Tab. 3.

Zajímavé je, jak se jeví tyto tradiční známky ztráty tělesných tekutin ve světle evidence based medicine/pediatrics (dále EBM/P). Toto hodnocení je v Tab. 4.

Překvapením je, že po léta tolik zdůrazňovaná oligurie má pro diagnózu dehydratace velmi nízkou specificitu na rozdíl od, málo v pediatrické literatuře uváděného, oblenění návratu kapilárního prokrvení po anemizaci. Podobně zajímavé poznatky přináší EBM/P při stanovení významu jednotlivých příznaků pro určení závažnosti dehydratace (Tab. 5).

Zde je třeba zdůraznit význam špatné periferní perfúze, která je projevem nízkého MAP.

Základní vyšetření

U většiny nemocných vystačíme při úvahách, zda je dítě dehydratované, a při odhadu závažnosti dehydratace s fyzikálním vyšetřením, kdy pátráme po shora uvedených známkách dehydratace. Laboratorní vyšetření provádíme, když váháme nad závažností dehydratace a určitě při infúzní terapii, kdy je nutno znát podrobně stav homeostázy, především pokud jde o osmolalitu ECT. Pak je nezbytné vyšetřit: acidobazickou rovnováhu a krevní plyny, sérovou ureu (S urea), sérový sodík (S-Na+), sérový draslík (S-K+), sérové chloridy (S-Cl-), sérový laktát (S laktát), urikémii, sérový albumin (S albumin), sérový fosfát (S-P) a osmolalitu séra a moče.

===== Rehydratace =====
U kojených dětí pokračuje kojení podle chuti, děti do 6 měsíců, které nejsou kojeny, přijímají kravské mléko, které jim přísluší. Nedáváme ředěné formule, mléka s nízkým obsahem laktózy a ani sojová nebo jiná mléka. U větších dětí se volí racionální dieta podle chuti(6). Nenutit do jídla, přednost má příjem tekutin. Jako ideální orální rehydratační roztok se jeví roztok doporučený Evropskou společností pro pediatrickou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN)(5), který nese stejný název. Dříve doporučovaný roztok nazývaný orální rehydratační terapie (ORT WHO) je pro průjmová onemocnění v České republice méně vhodný pro vysokou osmolalitu a vysoký obsah sodíku. Složení obou roztoků je v Tab. 6.

Orální rehydratace

Ošetřující osobě je třeba vysvětlit výhody orální rehydratace, její techniku a upozornit také na to, že prvních 6 hodin může stolic přibývat. Začínáme ESPGHAN roztokem v množství 5 ml (roztok má být chladný) každých 5 minut. Jestliže dítě roztok toleruje, zvyšujeme dávky po 5 ml. Jestliže dítě roztok odmítá nebo zvrací, zavedeme nazogastrickou sondu a podáváme ESPGHAN roztok do sondy. Děti tolerují i 40 ml/kg/h. Za 2 hodiny zhodnotíme hydrataci. Je-li hydratace lepší a dítě ESPGHAN roztok toleruje, pokračujeme v orální hydrataci a příslušné dietě (kojení) podle chuti. Jestliže roztok není tolerován ani při podávání sondou a hydratace se nelepší, pak je třeba přivádět tekutiny infúzí do žíly nebo do kostní dřeně.

===== Infúzní léčba =====
Zajistíme vstup do žíly nebo do kostní dřeně za sterilních podmínek, co možná nejširší kanylou. Při těžké dehydrataci – viz předchozí text – podáváme 20–40 ml/kg/h infúzního roztoku, který má odpovídat osmolalitě séra, především S-Na+.

Při osmolalitě séra mezi 270–300 mosmol/kg, resp. hladině sodíku 135–150 mmol/l, dáváme 1/2 nebo 2/3 Ringerův roztok bez laktátu. Rychlost infúze se řídí podle úpravy klinického stavu. Vstupní odhad potřeby, plán, je dán fyziologickou potřebou tekutin dítěte pro 24 h a předpokládanou vstupní ztrátou tekutiny. Fyziologickou potřebu počítáme podle našeho původního vzorce:

120 ml – (n x 10)…kde n je věk dítěte v letech, výsledek udává množství tekutin na 1 kg za 24 hodin. Dítě starší než 8 let potřebuje 30–40 ml/kg/24 h.

U dítěte s předpokládanou těžkou dehydratací odhadujeme potřebu dalšího množství tekutin danou vstupní ztrátou jako:

100 ml/kg/24 h u dětí 1 rok

Rychlost infúzí se řídí úpravou klinického stavu (stoupá teplota na akrech, návrat prokrvení se zrychluje, objevuje se diuréza v množství > 1 ml/kg/h), trvale dítěti nabízíme orálně ESPGHAN, a jakmile je to možné, ihned přecházíme na orální rehydrataci a infúzi končíme. Dítěti ponecháme kanylu in situ uzavřenou tzv. heparinovou zátkou.

Složení infúzí se řídí osmolalitou séra, resp. hladinou sodíku. Při nižší osmolalitě séra ( (více než 300 mosmol/kg, resp. S-Na+ > 150 mmol/l) je třeba zahájit infúzi roztokem, který nesmí mít množství sodíku nižší o více než 60 mmol/l. Rychlost infúzí musí být taková, aby osmolalita séra neklesala rychle. Cílem rehydratace je především zlepšení hydratace, klinického stavu a navození tolerance pro orální přívod tekutin. Pokles osmolality séra, resp. natrémie, má být pomalý, rozhodně ne rychlejší než 1 mosmol/kg séra, resp. 0,5 mmol Na+/l séra za 1 hodinu, tj. například ne o více než 12 mmol Na+ na litr séra za 24 h.Tím je limitována rychlost infúzí. Prudké kolísání osmolality séra je nebezpečné a může způsobit vážné poškození CNS, stejně jak bylo uvedeno u léčby hypoosmolární dehydratace.

Nemáme-li na začátku infúzí jistotu, jaká je osmolalita séra, pak se nedopustíme chyby, jestliže do stanovení osmolality séra, resp. S-Na+, přivádíme nemocnému 1/1 Ringerův roztok rychlostí 20 ml/kg/h. Po zjištění osmolality séra upravíme rychlost a složení infúzí podle zjištěné osmolality, resp. S-Na+.

Sami jsme po léta dávali přednost infúzím před orální rehydratací a při orální rehydrataci jsme preferovali hyperosmolární roztoky, jako je ORT-WHO 90. Vlastní zkušenosti potvrzené EBM/P nás vedou k tomu, že preferujeme orální rehydrataci roztoky typu ESPGHAN. Důvody jsou shrnuty v Tab. 7.

Během rehydratační léčby je nutné sledovat homeostázu, a to především: acidobazickou rovnováhu a krevní plyny, S ureu, S kreatinin, S-Na+, S-K+, S-Cl-, S laktát, S urikémii, S albumin, S-P a osmolalitu séra a moči. Dbáme na co možná nejkomplexnější pohled na změny vnitřního prostředí nemocného – preferujeme trendy, bilance a kombinace různých pohledů na určitý problém. Například při hodnocení S-K+ je nezbytná znalost pH a výhodou je i aktuální EKG křivka. Při hodnocení S-Ca2+ je nezbytná znalost pH, S albuminu a výhodou je aktuální EKG křivka. Dítě opakovaně vážíme, sledujeme rozdíly mezi centrální a periferní teplotou. Při nejtěžších dehydratacích spojených se šokem je nezbytné invazívní monitorování krevních tlaků – centrální žilní tlak, arteriální tlak. Velký význam má bilance tekutin a sledování ztrát Na+, K+, Cl-, urey, kreatininu a kyseliny močové v moči za určité časové úseky (6–12 hodin). Urikémie a ztráty kyseliny močové pomáhají při řešení těch nejsložitějších problémů poruch homeostázy, jako jsou syndrom nepřiměřené sekrece adiuretinu (SIADH) nebo centrální syndrom plýtvání sodíkem (CSWS). Významným neinvazívním postupem při monitorování hydratace nemocného a jejích změn v čase během rehydratace je měření celotělové bioelektrické impedance(7).

Na Obr. 1 je uveden algoritmus rehydratační léčby u dětí navržený autory článku.

Ukončení léčby

1. Dítě přibralo na váze, dohnalo předpokládaný vstupní deficit a nemá klinické známky dehydratace. Toleruje přívod tekutin a živin déle než 6 hodin bez zvracení.

2. Biochemické nálezy ve vnitřním prostředí jsou v referenčním rozmezí, zvláště acidobazická rovnováha a krevní plyny, S urea, S-Na+, osmolalita séra a S laktát.

3. Dítě dobře toleruje racionální dietu odpovídající věku dítěte.

===== Dieta při (po) =====

===== orální dehydrataci(6) =====
Kojené dítě má být kojeno. Přijímá-li dítě potravu, pak je možno podávat racionální stravu vhodnou pro daný věk. Doporučují se zvláště banány, mrkev, rýže.

Literatura

1. SACK, RB. Epidemiology of Acute Infectious Diarrhea. In Diarrheal Diseases. Nestec Ltd., Vevey 1996, p. 9–11.

2. Anonymous. A manual for the treatment of diarrhea. World Health Organisation, Programme for Control of Diarrheal Diseases. Geneva : World Health Organisation, 1990.

3. PICKERING, LK., SNYDER, JD. Gastroenteritis. In BEHRMANN, RE., et al. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadephia : W. B. Saunders Comp., 1996, p. 721–724.

4. NOVÁK, I. Základy péče o kriticky nemocné dítě. Praha : Informatorium, 1996.

5. ARMON, K., ELLIOTT, EJ. Acute Gastroenteritis. In MOYER, VA. Evidence Based Pediatrics and Child Health. London : BMJ Books, 2000, p. 273–286.

6. JALIL, F. Nutrition in Acute Diarrhea. In Diarrheal Diseases. Nestec Ltd., Vevey 1996, p. 12–14.

7. NOVÁK, I., DAVIES, PW., ELLIOTT, MJ. Non-Invasive Estimation of Total Body Water in Critically Ill Children After Open Heart Surgery. The J of Thoracic and Cardiovasc S,1992, 104, p. 585–589.

e-mail: ivan.novak@ftn.cz

Obr. 1 – Algoritmus postupu při dehydrataci u dětí

Dehydratace = pokles váhy > 4 %/48 h

ĺ ć

Lehká a střední dehydratace Těžká dehydratace

pokles váhy > 4 9 %

ć + známky těžké dehydratace

ć ć

ć ŠOK?

ć ĺ ć

ć NE ANO

ć ĺ ß