Volně prodejné léky na cukrovku
Diabetes mellitus je chronické a postupně progredující onemocnění. Možnosti kompenzace se v průběhu jeho trvání během let zhoršují, i když moderní diagnostické i terapeutické postupy se tomu snaží zabránit.(1) V podstatě diabetes představuje chronické onemocnění – spíše heterogenní syndrom –, jež lze obecně charakterizovat hyperglykémií, chyběním účinku inzulínu a sklonem k rozvoji pozdních komplikací (cév a tkání). Je důsledkem poruchy glukózové homeostázy a intermediárního metabolismu prakticky na všech etážích organismu.(2, 3) Změny vnitřního prostředí jsou hyperglykemickým stavem navozeny jak intra-, tak i extracelulárně.
Pojem stařecký diabetes použil poprvé v roce 1898 v knize o diabetu profesor Bernard Naunyn, kde dále odlišil mladistvý a organicky podmíněný diabetes. Toto dělení na základě klinické typologie a věku bylo užíváno více než 80 let (do 1979), kdy National Diabetes Data Group (NDDG) předložila klasifikaci diabetes mellitus (DM) vycházející z jeho etiologie. Toto uspořádání bylo následně v roce 1985 přijato WHO Study Group a byly popsány dva hlavní typy – 1. a 2. Věk tedy v dnešní době nepředstavuje faktor uplatňovaný při klasifikaci.
Motta(4) na základě věku, kdy DM2 ve stáří (> 65 r.) vznikl, rozlišuje dvě formy DM2: DM dlouhého trvání (vznik před 60. rokem věku) a DM pozdního vzniku, zvaný „stařecký diabetes“ (manifestující se po 65. roce věku).
Specifika diabetes mellitus ve stáří
Vysoký výskyt DM ve stáří (včetně mikroa makrovaskulárních komplikací) přispívá ke zkrácení šance dožití. Ta se zkracuje u diabetiků ve věku 50–59 o 6 až 7 roků, v období věku 60–69 o 4 až 5 let a nad 70 o cca tři roky.(5) Prevalence hypertenze je u 30–50 % diabetiků v pásmu 45–64 let, ale u 70 % v pásmu 65–74 let. Hyperosmolární neketoacidotické kóma(5) je akutní komplikace poměrně typická pro starší diabetiky. Ze všech případů úplné slepoty nad 65 let je 25 % způsobeno diabetickou retinopatií. Periferní senzorická polyneuropatie představuje nejběžnější formu diabetické neuropatie ve skupině 65–74 let, postihuje více než třetinu osob s DM. Postižení nohou (syndrom diabetické nohy) je 2–5krát častější proti nediabetikům.(6) Riziko amputace je u nich vyšší 15–40krát. Chronické selhání ledvin z důvodu diabetické nefropatie vyžadující dialýzu je velmi časté a progrese selhání ledvin je u starších diabetiků podstatně rychlejší. Cévní mozkové příhody jsou u DM 2krát častější a se stoupajícím věkem se riziko jejich výskytu zvyšuje téměř čtyřnásobně.(4) Z výše uvedeného je zjevné, že celkový vliv komorbidit starších diabetiků je zcela zásadní.(7) Stoupající věk u DM je navíc spojen s častější hospitalizací v důsledku stoupající polymorbidity a delší dobou hospitalizace ve srovnání s mladšími ročníky.
Změny glukózové tolerance a prevalence ve stáří
Výskyt zjevného DM u osob nad 65 let se blíží 20 %. Téměř dalších 20 % trpí poruchou glukózové tolerance. Zhoršování glukózové tolerance (GT) de facto začíná po 5. dekádě a dělá u glykémie nalačno 0,05–0,06 mmol/l na dekádu. Postprandiálně a během první až druhé hodiny oGTT představuje vzestup glykémie na dekádu 0,33–0,72 mmol/l.
Výskyt DM roste se stoupajícím věkem a se stárnutím populace lze očekávat jen jeho další vzestup. Většinou půjde ve stáří o DM 2. typu. DM 1. typu bude představovat jen asi 5–10 % starších diabetiků. Podstatný je i fakt, že část diabetiků typu 2 se stane během několika let trvání inzulindependentními. U nich jsou častěji pozitivní protilátky anti-GAD a HLA-DR3 sérotyp („LADA“ typ DM).
DM 2 je v seniu nejčastěji se vyskytující formou cukrovky, představuje typické onemocnění vyššího věku.(8) Za jeho vznik a rozvoj jsou zodpovědné především: 1. inzulínová rezistence; 2. porucha inzulínové sekrece; 3. zvýšená exkrece glukózy játry. DM2 ve stáří vzniká interakcí genetické predispozice a vlivů zevního prostředí (malá fyzická aktivita, změněné stravovací návyky, moderní životní styl, stres aj.). DM2 ve věku nad 60 let má 90 % a nad 70 let až 95 % ze všech evidovaných diabetiků. Až polovina případů přitom zůstává stále nediagnostikována.
Diabetické makroangiopatické komplikace jsou zastoupeny především arteriosklerotickým (AS) postižením cév mozku, srdce a dolních končetin (DKK). Klinické nozologické jednotky jako iktus, infarkt myokardu a ischemická choroba DKK nastupují u diabetiků dříve a nález na cévách bývá těžší a difúznější než u nemocných bez DM.(9, 10)
Syndrom inzulínové rezistence
Metabolická charakteristika syndromu inzulínové rezistence (SIR) je defektní disponování s glukózou a inzulínem. Příčina bude nejspíše multifaktoriální a není dosud zcela objasněna. Stav lze charakterizovat jako normální hladiny inzulínu, které vyvolávají menší biologickou odpověď, než by jim odpovídalo. Nedostatečná odpověď na inzulín se projeví nižším využitím glukózy v periferních tkáních (svalstvo) a nadměrnou glukoneogenezí a glykogenolýzou v játrech kvůli jejich porušené supresi. Dochází tak k časnému poklesu inzulínové senzitivity, který bude předcházet rozvoji SIR. Selhání této inhibice uvolňování glukózy z jater představuje hlavní důvod hyperglykémie nalačno u DM 2. Za fyziologických okolností tlumí tento nepříznivý stav inzulín.
V seniu bývá přítomna inzulínová rezistence (IR), která se rozvíjí procesem stárnutí, aniž by musel vzniknout diabetes. Biologický účinek inzulínu může být přitom ve stáří díky SIR snížen až o 40 %. Předpokládá se porucha způsobená poklesem vychytávání glukózy v příčně pruhovaném svalstvu, zatímco působení inzulínu v játrech nebude ovlivněno. Dále ve stáří dochází ke zpomalení sekrece inzulínu z B-buňky. Ani v případech značné IR nedojde k rozvoji diabetu, pokud bude zachována normální sekrece inzulínu, která je ještě schopna kompenzovat zvýšené požadavky jedince při zhoršené efektivitě účinnosti inzulínu. Porucha sekrece bývá spíše diskrétní, zatímco typický je zhoršený účinek inzulínu na postreceptorové úrovni.
K manifestaci klinicky zjevného DM 2. typu se jeví jako nezbytné splnění dvou základních podmínek(11) – přítomnosti IR a porušení inzulínové sekrece současně. Pro postupný rozvoj DM2 je zásadní přítomnost IR v inzulinsenzitivních tkáních (játra, svaly, tuková tkáň). Hyperglykémii se snaží kompenzovat organismus hyperinzulinémií až do doby, kdy začne být sekrece inzulínu nedostačující a vyčerpaná.(1) Progresí choroby dochází k poruchám inzulínové sekrece B-buněk pankreatu a dalšímu poklesu senzitivity periferních tkání k inzulínu. Časná fáze inzulínové sekrece (fáze 1) po zátěži trvající 10 minut, která má klíčový význam pro udržení normální glukózové homeostázy, je vymizelá nebo výrazně snížená.
Změny glukózové tolerance ve stáří
Glukózová tolerance (GT) se zhoršuje s věkem. Hlavním důvodem je vzestup inzulínové rezistence, pokles fyzické aktivity, zhoršená výživa a rapidní úbytek svalové hmoty, jež vedou ke změně poměru mezi tukovou a beztukovou tkání. Reálný úbytek svaloviny může být v 7. dekádě 30 % a v 8. dokonce 40– 45 %. Důsledky těchto závažných změn jsou: 1. menší objem svalové hmoty zmetabolizuje a uloží menší množství glukózy; 2. zvyšuje se množství celkové tukové tkáně a zejména procento intraabdominálního tuku. Viscerální tuk je přitom metabolicky aktivnější. Produkty jeho lipolýzy odcházejí cestou vena portae přímo do jater a prohlubují rozvíjející se syndrom inzulínové rezistence. Důsledkem nadměrné konzumace kalorií, nedostatku pohybu a genetické predispozice obvykle bývá nárůst hmotnosti, vzestup tukové tkáně a obezity. Nárůst tukové tkáně vede k vyšším hladinám volných mastných kyselin, které mohou nepříznivě zasahovat do inzulínem stimulovaného transportu glukózy do buňky a syntézy svalového glykogenu.
Pokles fyzické aktivity a změny stravovacích zvyklostí mohou vést ke změnám tělesné skladby.(12) Studie zdravých aktivních seniorů naznačují, že lze vliv těchto změn snížit nebo mu i předejít fyzickou aktivitou. Dieta bohatá na komplexní glycidy a chudá na tuky zlepšuje inzulínovou senzitivitu a snižuje inzulínovou rezistenci u seniorů. Glukózovou homeostázu u starších polymorbidních diabetiků budou navíc významně ovlivňovat současně užívaná farmaka: diuretika, tricyklická antidepresiva, estrogeny, sympatomimetika, glukokortikoidy, niacin, fenytoin a další. Stresové stavy jako infarkt myokardu, infekce, popálení, operace mohou rovněž zhoršit glukózovou toleranci.
Etiopatogeneze diabetu ve stáří
DM2 představuje hereditárně familiární onemocnění s polygenní dědičností recesivního charakteru, proměnlivou penetrancí a navíc ovlivněné multifaktoriálně dalšími zevními a vnitřními vlivy.(9) Specifické geny odpovědné za jeho rozvoj nebyly dosud odhaleny. Pacienti s pozitivní rodinnou anamnézou cukrovky jsou více náchylní k jejímu rozvoji s rostoucím věkem. Senioři s periferní inzulínovou rezistencí a poklesem sekrece inzulínu po glukózovém stimulu jsou více náchylní k rozvoji DM2 než jedinci bez nich. Jedinci s vysokým příjmem tuků a jednoduchých cukrů a nízkým příjmem komplexních cukrů jsou k manifestaci DM2 rovněž náchylnější.(11) Nízká fyzická aktivita a centrální obezita jsou též predisponujícími faktory pro rozvoj poruchy glukózové homeostázy.
U syndromu inzulínové rezistence a DM2 ve stáří (zejména pozdním) je vazba inzulínu na receptor zachována, ale byl pozorován snížený transport glukózy podmíněný sníženým účinkem glukózových transportérů GLUT4 jako následek postreceptorových změn.
Klinický obraz diabetu ve stáří
DM 2. typu může být dlouhou dobu zcela asymptomatický nebo se manifestovat klinickými symptomy hyperglykémie (polydipsie, polyfagie, polyurie), hyperosmolárního nekotoacidotického kómatu (HONK) nebo pozdními komplikacemi DM. Ve stáří se příznaky hyperglykémie mohou často skrývat pod obrazem deprese, mentální deteriorace (delirium, demence), instability a pádů, močové inkontinence, únavy, chronické bolesti nebo nevysvětlitelného hubnutí.
Typické klinické symptomy hyperglykémie ve středním věku a u mladších seniorů jsou často polyurie nebo polydipsie. Ty lze v pozdním stáří pozorovat spíše vzácně. I když bude glykémie vyšší, glukóza se nedostane do moči, protože s věkem stoupá renální práh pro glukózu. Polydipsie také nepatří k běžně přítomným příznakům, protože s rostoucím věkem mizí pocit žízně a spíše stoupá sekrece antidiuretického hormonu. Klinická symptomatologie DM ve stáří (zejména pozdním) bývá všeobecně atypická, často splývající nebo skrytá za velké geriatrické syndromy (instabilita, imobilita, inkontinence, intelektové poruchy). DM ve stáří může být zjištěn často náhodně jako výsledek vyšetření lačné, postprandiální glykémie nebo výsledek vyšetření orálního glukózového tolerančního testu z nejrůznějších důvodů jako výsledek krevních odběrů provedených náhodně při ambulantních nebo hospitalizačních vyšetřeních z nejrůznějších, i zcela odlišných příčin.
Akutní komplikace diabetu
Z akutních komplikací DM(13, 14) se můžeme u starších diabetiků vedle méně častého ketoacidotického kómatu setkat zejména s hyperosmolárním neketoacidotickým kómatem a hypoglykémií. Postup léčby u nich bude podobný jako u jedinců středního věku, ale závažnost, důsledky a mortalita budou u starších diabetiků podstatně vyšší.
Hypoglykémie sama o sobě může být do určité míry průvodním jevem těsné kompenzace diabetu a důsledkem léčby inzulínem nebo perorálními antidiabetiky – PAD (sulfonylurea, glinidy). Obvykle bývá spojována s hodnotou glykémie pod 3,3 mmol/l. Tato hodnota má spíše význam biochemické hodnoty než klinického milníku, který nezbytně povede ke klinickým příznakům neuroglykopenie. U starších a obecně i u jedinců při dlouhodobé adaptaci na vyšší hodnoty glykémie se její příznaky mohou objevit i při vyšších hodnotách, které za normálních okolností odpovídají referenčnímu pásmu euglykémie.
Přítomnost hypoglykémie by měl ošetřující lékař bezpodmínečně vždy zvažovat u staršího diabetika léčeného inzulínem nebo PAD, který má závratě, epizody zmatenosti, návalů, neurologické symptomy nebo nízký glykosylovaný hemoglobin. Ve stáří (hlavně pozdním) vztahy mezi symptomy a nízkou glykémií bývají značně volné. Málo specifické příznaky hypoglykémie mohou být mylně interpretovány jako delirium (např. při demenci) nebo tranzientní ischemická ataka (TIA) či cévní mozková příhoda. Snížená výkonnost obranných mechanismů (defektní hormonální kontraregulace) činí seniory náchylnějšími k hypoglykémii. Její příčinou může – vedle vynechání jídla – být neobvyklá nebo větší pohybová aktivita, nevhodně užitá medikace a řada dalších okolností (léky, alkohol aj.), ale může být i skrytá. Při každé ambulantní kontrole léčeného diabetika je třeba aktivně pátrat po hypoglykémii a při podezření na ni snížit či upravit dávkování perorálního antidiabetika nebo inzulínu. Záludné bývají zejména noční hypoglykémie, které mohou být mylně interpretovány jako delirantní stavy různé etiologie. Rizikové budou zejména preparáty sulfonylurey s delším poločasem (glibenclamid) a inzulíny středně- nebo dlouhodobě působící (24 hodin), které by měly být užívány v tomto věku velmi obezřetně.
Komplikace ohrožující starší pacienty při delším trvání představují cévní mozkové příhody, srdeční infarkt, srdeční selhání, dysrytmie a možný je i pád s úrazem. Glukóza v krvi představuje pro mozkové buňky jediný zdroj energie a jeho delší deficit může mít fatální následky.
Hyperosmolární neketoacidotické kóma (HONK) – vyskytuje se zejména u diabetiků 2. typu nad 50 let s DM 2. typu. HONK fakticky představuje nejtěžší možnou formu prezentace syndromu inzulínové rezistence a relativního nedostatku inzulínu. Reziduální inzulínová sekrece brání rozvoji ketoacidózy a hyperosmolární stavy, které jsou právě ve stáří mnohem častější než u mladších jedinců, se stávají typickými právě pro DM 2. typu. Glukóza se nachází ve vysoké koncentraci v extracelulární tekutině a osmoticky stahuje vodu z buněčného kompartementu. Osmotická diuréza podmíněná glykosurií vede k abnormálním ztrátám vody a elektrolytů. Snížený příjem tekutin podmíněný ve stáří ztrátou pocitu žízně, dehydratace, hyperosmolalita a hypovolémie otevírají bludný kruh se vzestupem hyperglykémie a inzulínové rezistence.
Důvody rozvoje HONK mohou být podobné jako u diabetického ketoacidotického kómatu: recentní DM, non-compliance, jiné závažné onemocnění (cévní mozková příhoda, infarkt myokardu – IM, srdeční selhání atp.), jiné interní komorbidity, úraz, operace, zvracení, průjem, současná polyfarmakoterapie (kortikoidy, diuretika atp.).
Celkový obraz poruchy vnitřního prostředí je závislý na kombinaci deficience inzulínu a současně přítomné multimorbidity. Vysoké přitom bude zejména riziko kardio- a cerebrovaskulárních komplikací (ikty, IM, srdeční selhání), trombembolických komplikací, selhávání ledvin, různých infekcí a dalších.
Pozdní komplikace diabetu
Delší trvání zejména nedostatečně kompenzované cukrovky (roky) vede k mnohočetným, primárně vaskulárním komplikacím, jež postihují jak malé tak i velké cévy. Hovoří se o endotelové dysfunkci. Jejich výskyt pochopitelně stoupá s věkem, kdy i expozice hyperglykémii a trvání DM byly dlouhé.(1, 3) Makrovaskulární komplikace: ateroskleróza velkých tepen souvisí s hyperinzulinémií, dyslipidémií a hyperglykémií. U diabetiků jsou za úmrtí až v 75 % zodpovědná kardio- a cerebrovaskulární onemocnění. Ateroskleróza u nich progreduje dvakrát rychleji než u ostatní populace. Někdy je zmiňován aforismus, že diabetes je modelem urychlené aterogeneze. Oba typy DM mohou vést po určité době trvání ke stejným pozdním komplikacím. Prognóza není ani tak určována typem DM jako spíše dobou trvání choroby, věkem, kdy se objeví, a stupněm kompenzace.
Hyperglykémie sama o sobě nemusí sehrávat ústřední roli při rozvoji makrovaskulárních komplikací. Intenzívní kontrola pouhé hyperglykémie nebude tudíž ani dostatečnou prevencí těchto cévních změn. Významná bude terapie hypertenze, dyslipidémie, obezity a dalších projevů syndromu inzulínové rezistence. Představiteli makrovaskulárních aterosklerotických změn jsou ischemická choroba srdeční (ICHS), angina pectoris, IM, TIA, ikty a ischemická choroba DKK (ICHDKK).
Mikrovaskulární komplikace: zahrnují retino-, nefro- a neuropatii. V patogenezi specifických diabetických komplikací, která je multifaktoriální, představuje ztluštění bazální membrány kapilár a prekapilár společný patomorfologický korelát. Postiženy bývají drobné cévy sítnice, ledvin a nervového systému – takže se hovoří o diabetické retino-, nefroa neuropatii. Patogenezi cévních změn se snaží mezi jiným vysvětlit neenzymová glykace proteinů, polyolová cesta a teorie oxidačního stresu.
Kvůli cévním změnám prekapilár a kapilár se podstatně zhoršuje hojení ran a defektů kůže. Drobný a povrchní kožní defekt se může měnit na hluboký vřed a snadno se i infikuje. V kombinaci diabetické neuropatie s ICHDKK je riziko amputace DK vysoké. Další komplikace zahrnují depresi, kognitivní poruchy (DM zvyšuje riziko vaskulární i Alzheimerovy demence) a poruchy pojivové tkáně (svalové infarkty, Dupuytrenova kontraktura atp.), hepatobiliární poruchy (jaterní steatóza a steatohepatitida, cirhóza, hepatitida C, cholelitiáza), kožní infekce (tinea pedis, ulcerace nohou, necrobiosis lipoidica diabeticorum, vitiligo, granuloma annulare, acanthosis nigricans). DM může exacerbovat uroinfekt, chronickou bolest a zavinit komplikace jako pády, jež mohou dále ztížit celou léčbu a aktuální zdravotní stav staršího diabetika. Syndrom diabetické nohy (SDN): zahrnuje kožní změny, ulcerace, infekce rány, gangrénu vznikající z ischémie, neuropatie a imunosuprese. K amputaci jako terminálnímu řešení u SDN dojde u 0,5–1 % všech diabetiků a u 1/8 (13 %) osob se SDN. Dormandy(15) popisuje u DM desetinásobné riziko amputace a až dvacetinásobnou prevalenci gangrény než u nediabetiků. Podle závěrů Lehta(25) zvyšovala špatná kompenzace DM charakterizovaná vysokou glykémií nalačno, vysokým HbA1C a delším trváním DM více než dvojnásobně riziko amputace.
Závěr
Povzbudivé s ohledem na vznik a progresi pozdních komplikací DM je především fakt, že včasné zahájení léčby a dlouhodobá optimální kompenzace DM mohou zabránit nebo alespoň oddálit jejich vznik a rozvoj. Zlepšená péče o diabetiky s pokročilými formami cévního a ledvinného postižení se rovněž jeví jako slibná do budoucna pro zlepšení kvality života těchto nemocných.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.
Literatura
1. KAHN, CR., KING, GL., MOSES, AC., et al. (Eds). Joslin‘s Diabetes Mellitus. 14th ed, Joslin Diabetes Center, New York : Lippincott Williams & Wilkins, 2005. 1224 pp. 2. LONGO, D., FAUCI, A., KASPER, D., et al. (Eds). Harrison‘s Principles of Internal Medicine. 18th ed, vol 1– 2, New York : McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2011, 4012pp.
3. HOLT, RI., COCKRAM, C., FLYVBJERG, A., et al. (Eds.). Textbook of Diabetes.; 4th ed. Oxford-London : Wiley-Blackwell Science Ltd., 2010, 1119 pp.
4. MOTTA, M, BENNATI, E, FERLITO, L, MALAGUARNERA, M. Diabetes mellitus in the elderly: diagnostic features. Arch Gerontol Geriatr, 2006, 42, p. 101–106.
5. American Diabetes Association. Position statement: Hyperglycemic crises in diabetes. Diabetes Care, 2004, 27(Suppl. 1), p. 94.
6. PICKUP, JC, WILLIAMS, G, BRIDGE, JS (Eds.). Textbook of Diabetes. Oxford- London : Blackwell Science Ltd., 2002, 1520 pp.
7. SINCLAIR, AJ., FINUCANE, P. (Eds). Diabetes in Old Age. 2nd ed, New York : John Wiley & Sons, 2001, 274 pp. 8. MOHAN, V., SANDEEP, S., DEEPA, B., et al. Epidemiology of type 2 diabetes: Indian scenario. Indian J Med Res, 2007, 125, p. 217–230.
9. BECKMAN, JA., CREAGER, MA., LIBBY, P. Diabetes and Atherosclerosis. Epidemiology, Pathophysiology, and Management. JAMA, 2002, 287, p. 2570–2581.
10. VINIK, A., FLEMMER, M. Diabetes and macrovascular disease. J Diabetes Complicat, 2002, 16, p. 235–245. 11. FERRANNINI, E. Hyperinsulinemia and insulin resistance. In LEROITH, D., TAYLOR, SI., OLEFSKY, JM. (Eds). Diabetes mellitus. A fundamental and clinical text. 2nd ed, PA USA : Lippincot Williams&Wilkins, 2000, p. 991–999.
12. KNOWLER, WC., BARRET-CONNOR, EE., FOWLER, SE., et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. New Engl J Med, 2002, 346, p. 393–403.
13. STONE, CK., HUMPHRIES, R. (Eds). Current Emergency Diagnosis & Treatment. 5th ed. NY : McGrawHill Companies, Inc., 2004, 1168 pp.
14. TINTINALLI, JE., KELEN, GD., STAPCZYNSKI, JS. (Eds). Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 6th ed, NY : McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2004, 2016 pp.
e-mail: p.weber @ fnbrno.cz
Summary
Weber, P., Meluzinova, H., Weberova, D. Diabetes mellitus – the concurrent point of view of a internal medicine specialist, geriatrician and diabetologist Diabetes mellitus represents the most clinically significant metabolic disease in the elderly. Most of the elderly patients suffer from type 2 diabetes (up to 95% among those over 70). Hyperglycaemia can, in patients of advanced age, cause only atypical or non-specific symptoms, even if it is high. The prognosis of diabetes in elderly patients is going to closely depend on the degree of compensation and the level of control maintained over the risk factor of ischemic heart disease (hypertension, dyslipidaemia, obesity).
Key words
diabetes mellitus • old age • polymorbidity • epidemiology • etiopathogenesis
O autorovi| Prof. MUDr. Pavel Weber, CSc., MUDr. Hana Meluzínová, MUDr. Dana Weberová, MUDr. Katarína Bielaková
R