Předpokládá se, že u enuretiků je základní defekt CNS na úrovni subkortikálních center kontrolujících mikci a neurogenní cesty. Z hlediska dnešních poznatků se považuje za klíčový mechanismus v patogenezi primární noční enurézy porucha diurnálního rytmu objemu moči. V průběhu dne zdravé děti vylučují 2– až 3krát větší objem než v noci. Tento poměr se u enuretiků významně mění a svědčí o relativní noční polyurii. Nepotvrdily se ani původní předpoklady o kauzálním vztahu mezi primární noční enurézou a psychosociálními vlivy. Tyto vlivy se dostávají do popředí v etiologii sekundární enurézy (1, 2).
Diagnostika: Pomočování může být průvodním příznakem více chorob, a proto je důležité rozlišit primární monosymptomatickou enurézu od polysymptomatické a sekundární enurézy. Pomočování je totiž pouze symptom, a zatímco při primární noční enuréze jde o benigní stav, za polysymptomatickou enurézou se může skrývat závažné onemocnění ohrožující funkci ledvin. Anamnéza: Anamnéza je prvním diagnostickým krokem a má být zaměřena na výskyt enurézy v rodině, frekvenci pomočování, charakter a způsob mikce. Pro organické postižení CNS může být důležitý údaj o současném výskytu odkapávání moči, urgentního močení až inkontinence a krátkého intervalu suchosti. Velkou pozornost věnujeme i sociální anamnéze, poměrům ve škole a v rodině (3).
Klinický obraz: Při fyzikálním vyšetření pozornost věnujeme výšce a hmotnosti dítěte, posoudíme stav hydratace, cíleně hledáme abnormality páteře a genitálu, měříme krevní tlak. Při pečlivé palpaci můžeme zjistit zvětšené hydronefrotické ledviny. Vyšetření chůze a rovnováhy mohou přispět k vyloučení organické příčiny enurézy. Z laboratorních metod vyšetřujeme močový sediment, bakteriurii, glykosurii, osmolaritu moči a provádíme USG vyšetření ledvin. Užitečné údaje získáme také z uroflowmetrie. Při podezření na organické onemocnění pokračujeme dále v diagnostice. Léčba: Léčba enurézy prodělala v posledních letech určité změny, které vyplývají z přibývání poznatků o patofyziologii tohoto stavu. Při organicky podmíněné enuréze závisí léčba na základním onemocnění a výsledcích urodynamického vyšetření. Při rozhodování o léčebném postupu při primární monosymptomatické enuréze je třeba vycházet z předpokládaného efektu „vedlejších účinků léčby a motivace pacienta a jeho rodiny při řešení tohoto problému“ (2).
Komplexní terapie
Komplexní terapie primární monosymptomatické enurézy sestává z režimové léčby, farmakoterapie a podmiňovací léčby.
Režimová léčba: Režimová léčba je vždy prvním krokem terapie a specifická úprava se týká příjmu tekutin v časných odpoledních hodinách, čímž předcházíme žízni večer, kdy by měl enuretik přijímat tekutiny už pouze v minimálním množství. Dítě zainteresujeme na řešení problému, doporučujeme mu vést si deník, ve kterém vyznačuje „suché noci“ barevně. Součástí režimové léčby je i tzv. nácvik močového měchýře, který spočívá v prodlužování intervalů mikce v průběhu dne. Specifická úprava režimu se týká i úpravy spánku – dítě si musí osvojit fixní dobu spánku, pokoj musí být chladnější a dobře větratelný. Není vhodné nechávat dítě močit v polospánku, kdy se nevhodný vzorec jednání u dítěte fixuje.
Farmakoterapie: Pokud samotné opatření nestačí, začne se s užíváním léků. V současnosti je v České i Slovenské republice k dispozici lék obsahující desmopresin Minirin MELT pod jazyk ve formách tablet nebo nosního spreje. Většina rodičů a dětí upřednostňuje rychlorozpustné tablety, které se pod jazykem rozpustí už do 3 sekund. Jejich užití je možné bez tekutin, které před spaním omezujeme (4).
Psychoterapie: Pracujeme-li psychoterapeuticky s dítětem, a to buď individuálně, anebo skupinově, musí vždy spolupracovat také rodiče. Při individuální psychoterapii se u mladších dětí osvědčila terapie hrou a u starších je upřednostňován rozhovor. Cílem je podpora osobnostního dozrávání a citová korekce dítěte.
Praktické rady pro rodiče a děti
U dítěte dbejte na správný a dostatečný příjem tekutin!
Dítě by mělo v průběhu dne vypít dostatečné množství tekutin – minimálně 1 litr (v létě, při fyzické námaze i více).
Je důležité, aby dítě přijímalo většinu tekutin v dopoledních hodinách, proto je vhodné dávat mu nápoje do školy. Po obědě a večer je třeba jejich příjem postupně snižovat.
Večer se snažit minimalizovat příjem tekutin, ale v žádném případě to neznamená přísný zákaz pití anebo vyprahnutí dítěte. Dítě by se mělo naposledy napít asi hodinu před spánkem, po této době může pouze v případě velké žízně dostat 3–4 doušky čisté vody.
Zvlášť platí zákaz pití po aplikaci léku, který snižuje noční tvorbu moči.
Dávat pozor na to, co dítě pije. Je třeba omezit příjem sladkých nápojů a nápojů s obsahem kofeinu, jako jsou kolové nápoje, černý čaj, vhodné jsou minerálky, lehce ochucené nápoje, neslazený čaj, přírodní ovocné šťávy. * Večer omezit příjem ovoce s vysokým obsahem vody (meloun, okurky).
Také některé složky potravy, případně způsoby úpravy obsahují množství vody anebo vyvolávají pocit žízně. Proto nejsou dětem doporučovány polévky, sladké kaše, kompoty, brambory, dráždivá a kořeněná jídla.
Pozor na „skrytý“ příjem vody, např. při večerním čištění zubů.
Při spánkovém režimu je pro dítě důležité dodržovat následující zásady: * pravidelná doba ukládání dítěte ke spánku, * vlastní postel s lehkou přikrývkou, * před spánkem dobře vyvětrat pokoj, * plenky jsou na noc zakázané, lepší je použít gumovou podložku do postele, * dítě by se mělo před spánkem řádně vymočit, * minimalizovat jakékoli stresy (TV programy, rodinné hádky, psaní domácích úloh), * dostupná cesta na WC bez překážek, vhodné je malé osvětlení.
Při režimu močení je důležité dodržovat tyto rady: * dbát na řádné a pravidelné močení přes den (po 2–3 hodinách), * sledovat všechny problémy při močení dítěte a informovat o tom lékaře (bolest, nucení na močení, odkapávání atd.), * řádné vymočení před spánkem při večerní toaletě a potom těsně před ulehnutím do postele, * nacvičit si některé cviky na zlepšení činnosti a ovládání močového měchýře a dolních močových cest (doporučuje lékař) (5).
K takovým cvikům patří: Prodlužování – při prvním nutkání na močení zatnout svalstvo a až potom se vymočit. Nikdy však nezadržovat nutkání.
Start a stop – močení na krátkou dobu přerušit, posléze znova pokračovat, opět přerušit a pokračovat. V průběhu jednoho močení toto 2–3krát zopakovat.
Závěr
Enuréza vyžaduje pozornou a komplexní diagnostiku a vysoce individuální přístup k dítěti. Zároveň je důležitá úzká spolupráce dítěte, jeho rodiny, pedagogů, psychologů a dalších specialistů. Citlivým přístupem k řešení této problematiky můžeme dítěti pomoci k radostnějšímu dětství bez problémů a frustrací.
Literatura
1. Bohunický, K.; Bilecová, D. A je to v suchu. Martin: Osveta, 1999. s. 15. ISBN 80–8063–024–0.
2. Hrodek, O.; Vavřinec. J. Pediatrie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2002. 579 s. ISBN 80–7262–178–5.
3. Kovács, I. Poruchy močenia u detí. Martin: Osveta, 1991. 279 s. ISBN 80–8063–082–8.
4. KO VÁC S, L.; PODRACKÁ, Ľ. Pediatria. Martin: Osveta, 2003. 340 s. ISBN 80–8063–128-X.
5. Leifer, G. Thompson´s Introduction to Maternity and Pediatric Nursing. London: Elsevier Science, 2004. ISBN 0721675513.
Souhrn Primární monosymptomatická enuréza se definuje jako samovolné, neovladatelné noční pomočování. Hraničním věkem, od kterého se pomočování považuje za enurézu, je 5. rok života. Enuréza patří k častým problémům v pediatrické praxi. Primární noční enurézou trpí 15 % dětí v 5. roce života a její výskyt se stoupajícím věkem klesá. V 10. roce života postihuje ještě 7 % dětí a přetrvává průměrně v 1 % i v dospělosti. Klíčová slova: enuresis nocturna, primární monosymptomatická enuréza, polysymptomatická enuréza, sekundární enuréza
O autorovi| PhDr. Iveta Ondriová, PhD.1, MUDr. Anna Sinaiová, PhD.2 Katedra ošetrovateľstva, Fakulta zdravotníckych odborov PU v Prešove1, Perinatologické centrum FNsP Prešov2