Klíčová slova
historie klinické cytologie • cytologická terminologie • incidence rakoviny děložního hrdla • screening
Cesta cytologie od prvních pozorování změn na izolovaných buňkách ke klinické diagnostické metodě byla dlouhá a složitá. Cytodiagnostika se však prosadila ve 20. století jako velmi užitečná metoda ve všech lékařských oborech.
Na začátku 3. tisíciletí se od cytopatologie očekává a požaduje obšírný pohled na buňku a podrobná informace pro uživatele – klinika.
Při dnešním pohledu na celý cytodiagnostický proces se neobejdeme bez zmínky o historických vývojových etapách cytologie, neboť základní pilíře zůstanou oporou i pro budoucí vývoj mikroskopické laboratorní techniky v péči o ženu a v její ochraně před rakovinou.
Historie
Historie buněčné patologie a studia izolovaných buněk je začátkem klinické cytodiagnostiky. Pozornost věnovaná izolovaným buňkám se datuje od 18. století, kdy v roce 1767 Felix Fontana popsal při mikroskopickém pozorování izolované buňky v cévách zmije.
O století později patolog Johannes Müller uspořádal buněčné změny z pitevního materiálu do atlasu a je právem považován za prvního cytopatologa. Další odborná literatura, která byla věnována mikroskopickému zvětšení buněk z nekropsií, na sebe nedala dlouho čekat:
1845 – A. Donné a H. Lembert našli buňky ve výpotcích a sekretech; 1847 -A. Pouchet vydal atlas o buňkách v menstruačním cyklu; 1850 – G. Gluge se v části „Atlas der pathologischen Anatomie“ věnoval buňkám z ženských reprodukčních orgánů;
1860 – L. S. Beale popsal nádorové buňky ve sputu; 1864 -W. R. Sanders nalezl izolované buňky v močovém měchýři a byl přesvědčen, že tvoří obstrukce v močových cestách; 1864 – H. M. Dufour zjistil zhoubné buňky v cerebrospinálním moku.
Začátkem 20. století již existují první zmínky o tom, že izolované buňky jsou dokladem pro diagnózu onemocnění: 1908 – H. Kšniger doporučil cytologii jako diagnostickou metodu pro vyšetřování serózních tekutin;
1909 – G. Marisi napsal, že nádorové buňky z výplachu žaludku jsou diagnózou zhoubného nádoru; 1912 – G. R. Ward získal aspirací uzlin nádorové buňky jako doklad pro diagnózu tumoru;
1927 – A. Babes, patolog, a jeho spolupracovník, gynekolog, prof. A. Daniel získali platinovou kličkou buňky z povrchu děložního hrdla, které bez fixace barvili Giemsovou metodou a z poměrně málo početné studie vyvodili, že stěrem a barvením lze získat hodnotitelné buňky z hrdla, které by mohly sloužit k diagnóze onemocnění. Jejich práce byla zapomenuta.
Až mnohem později se o jejich výzkumu zmiňuje J. A. Ayre v atlasu „Cancer Cytology of the Uterus“ (1944); 1928 – G. N. Papanicolaou přednesl na konferenci „Race Betterment“ v Battle Creek v Michiganu studii o nádorových buňkách získaných poševní aspirací.
Konference byla však zaměřena na zdravou výživu, protože jejím organizátorem byla firma Kellogs, výrobce cornflakes. Abstrakt přednášky G. N. Papanicolaoua se tak dostal do publikací o filozofii zdravé výživy a nikoliv do časopisu pro lékaře. Papanicolaou vzdal další sledování a výzkum nádorových buněk.
Až za 13 let z iniciativy přednosty ústavu, ve kterém Papanicolaou pracoval, vyšel ucelený spis, který tvořil základ klinické cytodiagnostiky. V roce 1943 G. N. Papanicolaou a H. F. Traut vydali monografii, ve které srovnáním cytologických a histologických obrazů dokázali klinické využití cytodiagnostiky.
G. N. Papanicolaou – otec klinické cytodiagnostiky
Papanicolaouova činnost znamenala průlom v myšlení gynekologů a onkologů; ukázala na možnost diagnostikovat předstupně rakoviny děložního hrdla tím, že cytologické obrazy byly roztříděny do pěti stupňů:
5 Papanicolaouových tříd (PAP I-V)
P-I P-II (II+) P-III (a b c s) P-IV (užíval zřídka – prekanceróza) P-V (nikdy neužíval – karcinom)
Papanicolaoův systém hodnocení cytologických obrazů platil 55 let. Americká společnost „Cancer Society“ podporovala Papanicolauoa ve výzkumné činnosti i ve výuce cytodiagnostiky až do konce jeho života (1962).
Papanicolaouovo hodnocení cytologických stěrů – zpráva cytologické laboratoře klinikovi nebyla a není ekvivalentem histologického nálezu. Proto mnozí cytopatologové v USA (J. Reagan a jiní) předkládali vlastní cytologickou diagnózu klinikovi, jak napsal veliký žák Papanicolaoua, učitel a propagátor cytodiagnostiky ve světě, profesor gynekologie a porodnictví, profesor patologie G. L. Wied M. D. DSc. F. I. A. C.
Cytodiagnostika v České republice a dřívějším Československu má také svou historickou cestu, která se velmi podobá té zahraniční. Výhoda byla v tom, že jsme se mohli opřít o zahraniční výsledky, na nichž již lze stavět a navázat v klinické cytodiagnostice (Tab. 1).
Historie cytologie v Čechách a Československu v 19. a začátkem 20. století
V roce 1846 Vilém Dušan Lambl našel buňky rakoviny při vyšetření moči s dodatkem „mohly by sloužit k diagnostice“; 1936 – Jiří Trapl pozoroval cyklické změny na buňkách v pochvě při menstruačním cyklu, a proto „estrus“ lze pozorovat na buňkách a hodnotit změny; 1949 -J. Viklický a R. Viklická publikovali práci o technice selektivní povrchní biopsie a o stěrech u rakoviny děložního hrdla. Dokázali, že změny buněk ve stěrech a tkáních jsou totožné.
Do klinické praxe v gynekologii a porodnictví v ČSR byla cytodiagnostika zavedena 7 let po uveřejnění díla G. N. Papanicolauoa. Velikou zásluhu na proniknutí cytodiagnostiky mezi vyšetřovací metody mají J. Herold a F. Luksch z gynekologické a porodnické kliniky I. lékařské fakulty v Praze a gynekologové z československých fakultních pracovišť:
1948 – F. Luksch (gynekolog), „Cytologie vaginálních stěrů“, předneseno v Ústí nad Labem na konferenci gynekologů a porodníků; 1950 – O. Nyklíček (gynekolog), „Hodnocení funkčních cytogramů“ (Časopis lékařů českých), „Poševní nátěry ve fyziologii“ (Praktický lékař);
1951 – V. Čunderlík „Dyskaryóza v buňkách karcinomu cervixu“ (Bratislavské lekárske listy); 1951 – J. Herold „Cytodiagnostika karcinomu cervixu“ (Časopis lékařů českých); 1951 – A. Magát, (gynekolog a patolog), „Prekancerózy“ (Slovenské lekárske listy).
Na lékařských fakultách, na gynekologických klinikách se zakládaly cytodiagnostické stanice (1947–1955), vždy pod patronací přednosty kliniky.
* Lékařská fakulta Praha - I. gynekologická a porodnická klinika, přednosta: prof. MUDr. K. Klaus – (cytologie – MUDr. J. Herold); II. gynekologická a porodnická klinika, přednosta: prof. MUDr. J. Lukáš – (cytologie – MUDr. F. Luksch);
* Lékařská fakulta UPJŠ Košice, přednosta: prof. MUDr. T. Schvarz – (cytologie – V. Čunderlík);
* Lékařská fakulta Bratislava, I. gynekologická a porodnická klinika, přednosta: prof. MUDr. S. Štefanik – (cytologie -MUDr. A. Magát);
* Lékařská fakulta Hradec Králové, Gynekologická klinika, přednosta: prof. MUDr. J. Maršálek – (cytologie – MUDr. O. Nyklíček);
* Cytologické centrum, Praha – Smíchov (MUDr. J. Herold) – patronát 1. lékařská fakulta, Gynekologická klinika.
Průkopníci gynekologické cytodiagnostiky, V. Čunderlík, J. Herold, F. Luksch, O. Nyklíček, A. Magát, J. Siracký, si byli vědomi toho, že k širokému využití cytologické metody je nutné vychovat další cytology a cytologické laboranty.
Tohoto úkolu se ujala gynekologická a porodnická společnost, která pověřila profesora MUDr. J. Pazourka, MUDr. A. Magáta, DrSc., a MUDr. M. Sonka vedením kurzů o prekancerózách. Ve škole pro cytologické laborantky vBr ně působil MUDr. M. Sonek do své emigrace do USA. Kromě gynekologické cytodiagnostiky se začíná probouzet i cytodiagnostika negynekologická.
Cytodiagnostiku vpneumologii organizuje MUDr. C. Šimeček vOlomouci. Po založení Výzkumného ústavu endokrinologického vPraze (1. ledna 1957) do něj 1. 2. 1957 přechází MUDr. František Luksch, internisté V. Šmejkal a H. Pražáková.
Zakládají cytopatologické centrum, ve kterém spolupracuje i prof. MUDr. Z. Lojda, DrSc., a obohacuje cytologii štítné žlázy o histochemické metody. Na Slovensku se rozvíjí zásluhou MUDr. Fukala metoda aspirační cytologie, zlepšuje se instrumentárium pro punkci. Tuto aspirační techniku převzala i některá centra vzahraničí.
Výuku gynekologické cytodiagnostiky zajišťovala od roku 1962 gynekologická cytologická sekce. Ta byla považována za společnost a díky prof. O. Nyklíčkovi, DrSc., připojena k Mezinárodní cytologické akademii. Měla pevnou organizaci a systém jako odborná gynekologická společnost.
Gynekologická cytologie byla od roku 1962 až do roku 1993 součástí odborných atestačních zkoušek z gynekologie a porodnictví. K přípravě na atestace byly potřeba i výukové pomůcky. Cytologie byla součástí gynekologických a porodnických učebnic.
Kapitoly do nich napsali aktivní gynekologičtí cytologové: 1953 – J. Trapl, „Učebnice ženského lékařství“, kapitola: Poševní cytodiagnostika vgynekologii (F. Luksch); 1958 -J. Trapl, M. Vojta, „Ženské lékařství“, Cytodiagnostika (F. Luksch); 1959 – J. Lukáš, K. Klaus, kapitola: „Cytologie“ (J. Herold a J. Kobilková); 1961 – K. Klaus, „Porodnictví“ (cytodiagnostika + obrazy -J. Kobilková).
I vsoučasných učebnicích gynekologie a porodnictví jsou kapitoly, které se cytodiagnostice v ženském lékařství věnují. Pro speciální průpravu cytologů a cytotechnologů (laborantek) vyšly monografie s obšírným cytodiagnostickým obsahem: 1953 – F. Luksch, „Úvod do poševní cytologie“.
První cytologická monografie ve střední Evropě (SZN Praha); 1954 -J. Herold, F. Luksch, „Cytodiagnostika rakoviny rodidel“ (SZN Praha); 1960 -O. Nyklíček, „Poševní cytologie těhotenství, porodu a šestinedělí“ (SZN Praha);
1964 – J. Židovský, „Pošvová cytodiagnostika v tehotenstve“ (SAV Bratislava); 1970 – O. Nyklíček, „Gynekologická hormonální cytodiagnostika“ (Avicenum Praha); 1973 – J. Siracký, „Cytology of the Femal Genital Tract“ (Ed. WHO Ženeva); 1984 – J. Židovský, „Poševní cytodiagnostika vpatofyziologii těhotenství“; 1984 – J. Kobilková, J. Siracký, „Cytodiagnostika vgynekologii“ (Avicenum Praha); 1990 – J. Kobilková, J. Siracký a spol., „Cytodiagnostika vgynekologii“ (druhé přepracované vydání – Avicenum Praha); 2000 – J. Kobilková, Z. Lojda, J. Ondruš, A. Beková, „Gynekologická cytodiagnostika (Galén, Praha); 2003 -J. Kobilková, J. Dušková a spol., „Základy cytopatologie“ (Univerzita Karlova).
Gynekologická cytodiagnostika na konci 20. století a na začátku 3. tisíciletí
Cytologie vgynekologii napsala svou 50letou historii, dokázala, že je již neodmyslitelnou klinickou metodou. Kliničtí cytologové sdružení v cytologické komisi byli součástí gynekologické a porodnické společnosti.
Poté se komise změnila na cytologickou sekci založenou prof. O. Nyklíčkem, DrSc., F. I. A. C, pod patronací Československé gynekologicko-porodnické společnosti, která byla zahraničím uznávána jako samostatná společnost.
Na konci 20. století se cytologové gynekologičtí a negynekologičtí a cytopatologové osamostatnili, vznikla Společnost klinické cytologie jako 81. odborná společnost vrámci ČLS JEP.
Gynekologická cytodiagnostika se prosadila ve světě jako vyšetřovací metoda k hodnocení buněk na děložním hrdle a vcerv ikálním kanálu. Papanicolaouovo barvení preparátů a Bethesda hodnocení je hlavní metodou v prevenci rakoviny hrdla (screeningová metoda).
V posledních letech dvacátého století zorganizovaly některé země národní screening (Britská Kolumbie, Finsko, Island, Švédsko, Anglie), který vedl k prudkému poklesu incidence rakoviny děložního hrdla. V České republice se za posledních 17 let incidence rakoviny děložního hrdla nezměnila a Česká republika patří vEv ropě ke státům s nejvyšší incidencí.
Na základě dat poskytnutých ÚZIS byly zhotoveny Obr. 1 a 2, které informují o incidenci rakoviny děložního hrdla v ČR a v jednotlivých krajích. Incidence rakoviny děložního hrdla není ve všech krajích ČR stejná.
V některých je patrné snížení incidence, vzápadočeském a severočeském kraji je naopak patrný vzestup incidence. Mezinárodní cytologické organizace za spolupráce cytologických expertů z jednotlivých zemí (Union Against Cancer -UICC, Mezinárodní cytologická akademie – IAC, Quality Assurance, Teaching, Education – QUATE, která je součástí Federace evropských cytologických společností – EFCS) vyhlásily společný boj rakovině děložního hrdla.
Vydaly společné směrnice a pokyny, jak provádět správnou, účinnou a kvalifikovanou prevenci rakoviny děložního hrdla (cervix). Směrnice jsou obsaženy v následujících dokumentech, ke kterým byly připraveny komentáře na mezinárodních i evropských zasedáních expertů a výsledky jsou pravidelně diskutovány na kongresech IAC a EFCS.
Dostupné dokumenty
ECTP – European comunity training project – cervical cancer screening (připravuje se nové vydání).
Quality assurance and Continuous Quality Improvement in Laboratories.
International Consensus Conference on the Fight Against Cancer (USA 18.-22. 2. 2000) ve spolupráci IAC a UICC.
Základem úspěšného screeningu v boji proti rakovině děložního hrdla je dobře připravený celý cytodiagnostický proces, který začíná v naší zemi u gynekologa, k němuž se vrací cytologický závěr z laboratoře. Každý článek tohoto řetězce za něco odpovídá a měl by být na účast ve screeningovém programu dobře a kvalitně připraven.
Cytodiagnostický proces
1. Gynekolog – ošetřující lékař
A) – ručí za provedení odběru z povrchu děložního hrdla (ektocervix) a kanálu děložního hrdla (endocervix) vhodným instrumentem
a) z povrchu děložního hrdla - Ayreho špachtlí (event. Szalay modifikace) z kanálu děložního hrdla – kartáčkem (Brush technika) na dvě skla
b) simultánní odběr z povrchu a kanálu děložního hrdla. Cervex (Rovers) nebo Papette (USA) na jedno sklo
B) – ručí za kvalitní roztěr na sklo a za úplný přenos buněk z instrumentu
C) – ručí za okamžitou fixaci (alkohol, izopropyl alkohol)
D) – ručí za nutnou informaci pro laboratoř na průvodce
2. Cytologická laboratoř - odpovídá za úplnou cytologickou diagnózu
a) podle mezinárodního doporučeného hodnocení PAP stěru – Bethesda 2001
b) těsně spolupracuje s klinikem – gynekologem
3. Gynekolog – ošetřující lékař má zajistit správné ošetření děložního hrdla a kontroly pacientky
a) podle klinického nálezu
b) podle cytologické diagnózy
c) kolposkopického závěru (kolposkopická mezinárodní terminologie -Barcelona 2002, která je porovnatelná s cytologickým hodnocením -Bethesda)
V případech nesouhlasných nálezů cytologie, kolposkopie (prebioptických metod) nebo klinického nálezu musí gynekolog konzultovat s cytologickou laboratoří a provést biopsii.
Bethesda systém hodnocení PAP stěrů je komplexním hodnocením (Tab. 2).
1. Bethesda systém cytologického posouzení PAP stěrů z kanálu a povrchu hrdla hodnotí kvalitu stěru odeslaného do laboratoře gynekologem (Obr. 3, 4).
2. Cytologická laboratoř hodnotí nenádorové změny (mikroorganismy, reaktivní nálezy) (Obr. 5, 6, 7, 8). Mikroorganismy protozoa (Trichomonas vaginalis), Candida a jiné jsou v polychromatickém barvení Papanicolauově v PAP stěrech dobře viditelné a upozorní na ně také typické reakce na dlaždicových i žlázových buňkách.
3. Bethesda systém rozlišuje na dlaždicovém epitelu atypie – (ASC-US, ASC-H), prekancerózy (LSIL – lehká, HSIL – těžká) a karcinomy.
4. Posuzuje také abnormality na žlázovém epitelu, tj. atypie (AGC-NOS, AGC-FN), prekancerózy (AIS) a karcinomy.
5. Bethesda 2001 hodnotí také jiné nádorové buňky (z jiných lokalizací než z děložního hrdla – metastatické).
Proto je Bethesda systém hodnocení cytologických obrazů obšírnou informací pro gynekology a umožňuje zvolit nejvhodnější léčení ženy a plán její kontroly. Třetí tisíciletí je spojeno s několika důležitými událostmi a postupy, které cytodiagnostiku doplňují.
1. Kontrola a ověřování kvality je nedílnou součástí diagnostického cytologického procesu a stálé vzdělávání všech, kteří se cytodiagnostického procesu účastní, je nutné.
2. Veliká pozornost je věnována lidským papilomavirům (HPV). Připravují se diagnostické sety, které zahrnují celou paletu onkogenních virů: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68. Připraveny jsou i vakcíny pro prevenci HPV virové infekce proto, že rakovina děložního hrdla je ve více než 90 % patogeneticky spojována s HPV infekcí.
3. Cytodiagnostika má senzitivitu od 50–90 % podle kvalifikace laboratoře a podle stavu kontroly cytodiagnostického procesu. Pro snížení falešně negativních cytologických diagnóz se prosazuje cytodiagnostika z tekutého media, tzv. liquid based cytology (LBC).
LBC snižuje počet neadekvátních cytologických obrazů, zejména v případech poševních infekcí, a zvyšuje počet odhalených závažných prekanceróz. V 64 % podle anglických cytologů stoupla diagnóza HSIL. Cytologický obraz je možno z tekutého media zhotovit centrifugací roztoku nebo manuálně sedimentační metodou.
4. Nové technologie, přístrojová technika, mají nahradit manuální screening. Objevují se automaty založené na liquid based cytologii. Přístroj je schopen zpracovat 92 PAP stěrů za hodinu a 25 % nevyžaduje další kontrolu. Mohou být archivovány (jsou skutečně negativní).
Automaty, které jsou k dispozici, jsou však velmi drahé – např. Thin Prep (firma Cytyc Corp Boxborough, USA ), Tri Path Imaging Inc (Burlington, USA), SEROA – manuální (Francie), Dnacytoliq ® – manuální technika (Brazílie).
5. Na všech posledních mezinárodních kongresech se diskutovaly možnosti imunocytochemie – biomarkery, které mají označit měnící se (malignizující) buňku.
Je velmi doporučován k odhalování změn na buňkách spojených s HVP infekcí p 16 INK 4 a CIN tec TM p16 INK 4a CYTOLOGY KIT. I tato vyšetření jsou ekonomicky náročná a je třeba je indikovat ve zcela speciálních a sporných případech.
6. Objevují se i snahy postavit screening – vyšetřování široké ženské populace -na HPV testech, které jsou mnohem dražší než cytodiagnostika. Cytodiagnostika a kolposkopie jsou však součástí dalších kontrol (Obr. 9).
Na kongresu evropských cytologických společností v roce 2004 v Athénách se v závěrečném projevu vyjádřil generální sekretář Mezinárodní cytologické akademie, prof. V. Schneider, F. I. A. C., k novým technologiím, které jsou výrobci doporučovány pro široké použití v cytodiagnostickém procesu v přednášce „NEW technology in cytology: Science or Marketing“.
Založit screening na HPV testu se v současné době nedoporučuje (není indikován). Další vyjádření mezinárodního cytologického společenství zní: „Nekritický přístup a přeceňování moderních technologií je v současné době předčasné. Kvalifikovaný cytopatolog zůstává zlatým standardem.“
Prof. MUDr. Jitka Kobilková, DrSc., F. I. A. C
e-mail: sekretariat@upmd.cz
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha
*
Literatura
BIBBO, M. Comprehensive Cytopathology. Philadelphia : W. B. Saunders comp., 2nd ed., 1997, 1121 p.
HEROLD, J., LUKSCH, F. Cytodiagnostika rakoviny rodidel. Praha : SZN, 1954.
KOBILKOVÁ, J., LOJDA, Z., ONDRUŠ, J., et al. Gynekologická cytodiagnostika. Praha : Galén, 2000, 107 s.
KOBILKOVÁ, J., DUŠKOVÁ, J., a kol. Základy cytopatologie. Univerzita Karlova, 2003, 197 s.
KOBILKOVÁ, J., BEKOVÁ, A., FEYEREISL, J., et al. Various regional cancer incidence over a span of ten years. Cytopathology, 2004, vol. 15, Suppl. 2, p. 20–40.
SOLOMON, D. Bethesda system 2001. Acta Cytologica, 2001, vol. 45, no. 6, p. 1777–1078.
SREDEVI, NA., COLLINS, RJ., GUPTA, SK., et al. Terminology IAC Task force conference Summary. Acta Cytologica, 1999, vol. 42, no. 1, p. 5–15.
STOWARD, PJ., PEARS, EVERSON, AG. Histochemistry. Churchil Livingstone, 1991, 4th ed., 728 p.
WIED, GL., KEEBLER, CM., ROSENTHAL, DL., et al. Compendium on Quality Assurance, Proficiency Testing and Workload Limitation in Clinical Cytology. TOC-Chicago, 1995, 399 p.
WIED, GL., BIBBO, M., KEEBLER, CM., et al. Compendium on diagnostic cytology. IAC-TOC, Chicago, USA, 8th ed., 1997.
WIED, GL. Clinical cytology: Past, Present, and Future. Beitr Onkol, 1990, vol. 38, p. 1–58.
**