Klíčová slova
hematurie • vyšetření moče • zobrazovací metody • endoskopické metody • hematurie extraglomerulárního původu • hematurie glomerulárního původu
S nálezem krve v moči – hematurií – se může setkat lékař v mnohých oborech. Internista a urolog se touto problematikou zabývají každodenně, ale diferenciální diagnostika hematurie patří i celé řadě dalších oborů.
Proto vznikl tento článek, jehož cílem je podat souborný přehled patologických stavů, při kterých můžeme předpokládat přítomnost hematurie různého stupně – mikroskopickou i makroskopickou.
Definice hematurie a její dělení
Hematurie je v klinické medicíně výraz užívaný k označení abnormální přítomnosti červených krvinek v moči. Za normu je považována přítomnost 0–2 erytrocytů v zorném poli nebo 1–2 miliónů erytrocytů v Addisově sedimentu(1).
Přítomnost většího množství erytrocytů v moči je již patologickým příznakem, který může vypovídat o objektivně existujícím onemocnění. Diagnóza hematurie musí být vždy potvrzena nálezem erytrocytů v močovém sedimentu(2).
Diferenciálně diagnosticky je tedy nutné odlišit hemoglobinurii (přítomnost volného hemoglobinu v moči, vzniká při výraznější hemolýze červených krvinek a při vyšetření v močovém sedimentu nejsou přítomny erytrocyty) a myoglobinurii (svalová bílkovina v moči po těžkých svalových poškozeních, po intoxikacích alkoholem, drogách, některých lécích a průmyslových škodlivinách – rabdomyóza), event. zbarvení moče z jiných příčin (například potravou – červená řepa, léky – Pyrvinium, laxancia s fenolftaleinem).
Zbarvení moče podobné hematurii (pseudohematurie) vyvolávají také některá další onemocnění, jako např. porfyrie provázená porfyrinurií(2, 3). V klinické medicíně je běžné kvantitativní rozdělení hematurie na mikroskopickou (zjistitelnou pouze v močovém sedimentu), někdy též nazývanou erytrocyturie, a makroskopickou.
Podle vztahu k jednotlivým fázím mikce rozlišujeme hematurii iniciální (krvácení z močové trubice), hematurii terminální (krvácení ze zadní močové trubice, prostaty nebo hrdla měchýře) a hematurii totální (přítomnou ve všech porcích moči – krvácení z ledvin a jejich vývodných cest nebo z měchýře).
Hematurii bez jakýchkoli subjektivních obtíží nazýváme „němá hematurie“ nebo „asymptomatická hematurie“. S tímto typem hematurie se setkáváme zejména v počátečních stadiích uroteliálních nádorů močového měchýře a tumorů ledvin, ale také u hematurií glomerulárních(4).
Dalším rozlišením je původ glomerulární a cévní (extraglomerulární). Toto rozdělení sleduje přibližně i rovinu mezi dvěma hlavními obory, které se zabývají diagnostikou a terapií stavů souvisejících s hematurií – tedy interním oborem nefrologie a chirurgickým oborem urologie.
Z jiného pohledu je někdy užíváno i dělení na hematurii prerenální (hemoragická diatéza primární a sekundární), renální a postrenální(1).
Stanovení hematurie
Základem je chemické vyšetření moče a vyšetření močového sedimentu. Chemické vyšetření moče se v praxi provádí „indikátorovými papírky“ napuštěnými v proužcích chemikáliemi, které mění při styku s močí podle obsahu vyšetřovaných látek barvu.
Tato metodika poskytuje pouze orientační posouzení chemického průkazu jednotlivých komponent. Je nutno počítat s menší citlivostí této metody a možností zkreslení nebo ovlivnění léky, event. jejich metabolity vylučovanými do moče(5).
Vyšetření močového sedimentu je buď kvalitativní, kdy hodnotíme počet erytrocytů, leukocytů nebo válců na zorné pole, nebo kvantitativní, kdy určujeme jejich počet v moči za 24 h (podle Addise) nebo za 1 min (podle Hamburgera).
Při mikroskopickém vyšetření močového sedimentu se moč v odstředivkové zkumavce centrifuguje 5 minut při 2000 otáčkách/s. Po centrifugaci se slije supernatant, sediment resuspendujeme v 1 ml zbylé moče, protřepeme a jednu kapku mixtury naneseme na podložní sklíčko a prohlížíme pod mikroskopem (zvětšení 100krát a 300krát).
Průnik červených krvinek glomerulární membránou je následek značně porušené permeability a bývá provázen proteinurií(3, 6). Při hematurii z ledviny nebo vývodných močových cest výraznější proteinurie nebývá (proteino-erytrocytární disociace – nepoměr mezi počtem erytrocytů a bílkovinných látek v krvi – 5 miliard erytrocytů proti 0,2 g bílkovin/bílkoviny+hemoglobin+fibrinogen v 1 ml krve).
Zcela opačná situace nastává při postižení glomerulární membrány, která se stává propustnou jak pro celulární, tak i pro makromolekulární látky. U takového pacienta najdeme nejen masivní erytrocyturii, ale i výraznou proteinurii.
Rozlišení erytrocytů glomerulárního a extraglomerulárního původu je možné vyšetřením močového sedimentu ve fázovém kontrastu. Erytrocyty proniklé glomerulární membránou jsou dysmorfní (tvarově deformované), zatímco erytrocyty, které se dostaly do moči přímo z cév, tyto deformity nemají, jsou eumorfní (typicky bikonkávního tvaru)(4, 5).
Technické zdokonalování, jako zavedení imunocytologických a imunofluorescenčních metod, monoklonálních protilátek, nových způsobů barvení preparátů a elektronové mikroskopie, vedlo ke zkvalitnění vyšetření močového sedimentu.
Tato vyšetření jsou však vázaná na specializovaná pracoviště. Světelná mikroskopie močového sedimentu, rozšířená o techniku fázového kontrastu, představuje dnes v běžné klinické praxi důležitý stupeň ve vyšetřovacím algoritmu(6).
Vyšetřovací metody
Vyšetření moče
Analýza moče je základním vyšetřením, které stanoví diagnózu hematurie. Kromě chemického vyšetření a vyšetření sedimentu je moč hodnocena fyzikálně. Již její makroskopický vzhled, sytost zabarvení a odstínu mohou napovědět zdroj krvácení.
Hematurie z horních vývodných cest mívá tmavou hnědočervenavou barvu, z dolních vývodných cest bývá sytě červená. Můžeme též posoudit její kvantitu a zda se jedná o čerstvé krvácení, nebo vyprazdňování moče zbarvené krevními koaguly (starosangvinolentní moč).
Masivní hematurie může nemocného ohrožovat na životě, vede k velkým krevním ztrátám a je alarmujícím příznakem, který vyžaduje okamžité řešení ať již konzervativní (drenáž měchýře, hemostyptika, krevní převody) nebo chirurgické (transuretrální nebo otevřená revize)(3, 4).
Kromě zbarvení moče je možno posoudit i její zápach. Relativní hustota (specifická hmotnost) je důležitým orientačním údajem pro zhodnocení koncentrační schopnosti ledvin, kterou rozumíme schopnost ledviny vytvářet hypertonickou moč, tedy moč, jejíž osmotická koncentrace je vyšší než osmotická koncentrace plazmy.
Tato schopnost je umožněna činností dřeňového protiproudového systému ledvin. Její hodnota se za normálních okolností pohybuje kolem 1,018 kg/m3 a stanovuje se urometrem.
Nedílnou součástí vyšetření moče je bakteriologické vyšetření. Signifikantní bakteriurií rozumíme klinicky závažnou přítomnost baktérií v moči, její hodnota se liší podle způsobu odběru moče. U moče ze středního proudu je to 105 baktérií v 1 ml moče a více. Při podezření na tuberkulózní onemocnění je nutno vyšetřit moč na Mycobacterium tuberculosis (BK).
Cytologické vyšetření moče slouží k cytologickému posouzení uroteliálních buněk obsažených ve vymočené moči, ve výplachové tekutině (z močového měchýře nebo ledvinové pánvičky) nebo tekutině získané punkcí např. renální cysty. Důležitým požadavkem validity vyšetření je čerstvá moč, která se má okamžitě zpracovat.
Po její centrifugaci při 1500–3000 otáčkách/min a barvení metodou podle Papanicolaoua se posuzuje architektonika buněk, jádra a nukleární atypie. Uplatňuje se hlavně v uroonkologii, a to jak v diagnostice, tak i při sledování nádorů z přechodního epitelu(2).
Anamnéza
Rodinná - zjišťuje se výskyt arteriální hypertenze, polycystických ledvin, nádorů, urolitiázy, diabetu, dny, případně hereditárních glomerulárních a tubulárních metabolických poruch.
Osobní - praktický význam má údaj o prodělaných zánětlivých onemocněních (časté anginy, spála, chronické hnisavé procesy), užívání léků (analgetika, antikoagulační/antiagregační léčba etc.) a výskytu systémových onemocnění (revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes) a metabolických chorob (dna, diabetes mellitus)(1).
Významné je i zhodnocení klinického obrazu – doby trvání hematurie, její intenzity a celkového stavu pacienta.
Fyzikální vyšetření
Součástí je vyšetření kůže pohledem (šedavá kůže u pokročilé analgetické nefropatie, slámově žlutá u ledvinového selhání apod.), palpační vyšetření břicha, bimanuální vyšetření lumbálních krajin (bolest, rezistence) a oblasti močového měchýře, vyšetření per rectum a změření hodnot krevního tlaku.
Zobrazovací metody
Ultrazvukové vyšetření
Široce dostupná metoda, která v rozmezí 2,5–5 MHz poskytuje přehledné vyšetření dutiny břišní, retroperitonea a pánve. Umožní tak diagnostikovat ledvinové cysty, hydronefrózu, tumory ledvin, měchýře a prostaty.
Při úrazech rozliší i malé intraparenchymové hematomy, rupturu parenchymu nebo kolekci volné tekutiny v okolí ledviny. Konkrementy se projeví jako hyperechogenní ložisko s typickým echo-stínem. Lze též identifikovat metastatické postižení lymfatických uzlin nebo jater.
Snímače ve vyšších frekvencích do 10 MHz jsou vhodné k vyšetření bližších struktur (v urologii např. skrota). Endokavitární sondy – rektální, vaginální a endovezikální pak poskytují detailnější informaci o přilehlých strukturách.
V urologii je to zejména transrektální vyšetření prostaty. Zcela speciální sondy, které lze zavést např. do ureteru, nepřekračují experimentální rámec použití. Někdy je užívána i peroperační ultrazvuková diagnostika.
Intravenózní urografie
Stále užívaná metoda, pokud nejsou k dispozici nové spirální CT přístroje. Úvodní nativní snímek dobře identifikuje kontrastní litiázu a poskytuje orientační přehled např. o cholecystolitiáze, stavu skeletu v rozsahu snímku, např. u traumat a degenerativních procesů, event. o metastázách.
V postkontrastní fázi lze hodnotit včasnost vylučování a kvalitní (většinou) předozadní zobrazení celých vývodných cest močových od kalichů ledvinových až po močový měchýř.
Urografie může zobrazit vývojové anomálie ledvin (tvar, uložení), kalichopánvičkového systému ledvin (hydrokalikóza) a vývodných cest (zdvojený systém, hydronefróza, megaureter). Morfologické změny v parenchymu ledviny (cysta, tumor, TBC) mohou vést k defiguraci kalichopánvičkového systému (roztlačení nebo amputace kalichů expanzí).
Jako defekt v náplni se může zobrazit konkrement nebo tumor. V případě překážky v močových cestách ji urografie lokalizuje a umožní posoudit její důsledky (stupeň městnání v ledvině).
Po průchodu kontrastní látky do močového měchýře následná cystografie diagnostikuje morfologické změny močového měchýře a prostaty (divertikl, konkrement, tumor, hyperplazie prostaty), následný snímek po mikci informuje o stavu vyprázdnění močového měchýře – postmikčním reziduu.
V diagnostice litiázy, epiteliálních nádorů, cystolitiázy a hyperplazie prostaty má stále svůj diagnostický význam. U některých onemocnění jsou vhodnější alternativní metody, např. u obstrukce močových cest ultrasonografické vyšetření (UZ), u renálního tumoru UZ a CT(7, 8).
Computerová tomografie (CT)
Technicky v současné době nejkomplexnější zobrazovací metoda – u vícespirálových přístrojů je užívaná v širokém spektru. Poskytuje v nativní i postkontrastní fázi informace o celé vyšetřované oblasti s řadou měřitelných parametrů.
Umožňuje počítačovou rekonstrukci obrazu v různých projekcích a po aplikaci kontrastní látky také angiografické zobrazení cév. Lze ji užít v diferenciální diagnostice většiny níže vyjmenovaných onemocnění.
Statické a dynamické izotopové vyšetření ledvin
Statická scintigrafie slouží k posouzení lokalizace ledvin, morfologického obrazu ledvin (bez zkreslení dutým systémem) a výpočtu separované funkce. Dynamická scintigrafie vedle renální a postrenální kinetiky zachycuje i prerenální kinetiku podaného radiofarmaka.
Poskytuje tak informace o stranovém podílu funkce ledvin, celkové funkci a dynamice odtoku moče. Umožňuje stanovit rozsah a lokalizaci poškození. Výhodou je možnost longitudinálního kvantitativního porovnání při opakovaných vyšetřeních.
Ascendentní ureteropyelografie
Je užívána k upřesnění morfologického obrazu dutého systému ledviny a ureteru. Ureterálním katétrem s olivkou (Chevassuho katétr), zavedeným do ureterálního ústí, plníme pod rtg kontrolou ascendentně (retrográdně) celý močovod a kalichopánvičkový systém kontrastní látkou. Toto instrumentální vyšetření tak může objasnit strikturu ureteru, litiázu nebo tumor pánvičky nebo močovodu.
Angiografické vyšetření
Postupně méně užívaná metoda, např. k posouzení růstu nádoru ledviny do duté žíly je dnes používáno zcela spolehlivě modernější CT zobrazení. Angiografie bývá indikována tam, kde nejsou vícespirálová CT vhodná, např. k zhodnocení přítomnosti aberantní cévy přes pyeloureterální přechod před endoskopickým protětím striktury, k posouzení rozsahu nádoru ledviny při zvažování resekčního záchovného výkonu atd.
Angiografickou techniku je možné využít k embolizaci ledvinových cév při různých typech jinak obtížně zvládnutelného krvácení (u neoperabilních polymorbidních rizikových pacientů, u lokalizovaného traumatu parenchymu ledviny).
Endoskopické metody
Endoskopické nástroje slouží jak k diagnostice, tak k operacím vývodných močových cest. Používané nástroje jsou buď rigidní s vyměnitelnou optikou (přímohledná, šikmá), nebo flexibilní. Na optiku nástroje lze napojit kameru, což umožní sledovat obraz na monitoru s možností pořízení záznamu patologického nálezu či průběhu výkonu.
Cystouretroskopie
Umožňuje posoudit přítomnost tumorů močového měchýře či uretry, litiázy, cizího tělesa, zánětlivých změn, divertiklů, píštělí, známky prorůstání tumorů do dolních močových cest z okolí. Důležité je též zhodnocení uložení ureterálních ústí, jejich tvaru a kvality z nich vytékající moče, zda je zkalená hnisem či krví, což umožní někdy lateralizovat makroskopickou hematurii.
Pomocí Albaranova můstku cystouretroskopu je možno zavést bioptické kleště k odběru vzorku tkáně na histologické vyšetření. Při použití endoresektoru (resektoskopu), přístroje s pohyblivou speciální kličkou, lze, za stálého proplachu operačního pole tekutinou, postupně vyřezávat patologickou tkáň vysokofrekvenčním proudem.
Nejčastějším elektroresekčním výkonem je transuretrální resekce prostaty (TURP) – odstranění hyperplastické nebo nádorem změněné tkáně prostaty a transuretrální resekce nádoru měchýře (TUR). Kromě vysokofrekvenčního proudu bývají užívány různé typy laserů, méně často kryoterapeutické přístroje.
Ureterorenoskopie
Rigidním, semirigidním nebo flexibilním přístrojem lze proniknout transuretrální cestou přes močovod až do kalichopánvičkového systému ledviny. Výkon se většinou provádí pod rtg kontrolou. Je tak možno diagnostikovat a následně odstranit přítomný konkrement, protnout stenózu pomocí laseru či ureteroresektoskopu, kleštěmi odebrat patologickou tkáň na histologické vyšetření.
Nefroskopie
Zřídka se provádí z diagnostických důvodů (nejasné podezření na nádorový proces v kalichopánvičkovém systému). Nefroskopem zavedeným do ledviny lze odstranit přítomné konkrementy, provádět další výkony na ledvině – antegrádní endopyelotomii nebo vzácně elektroresekci tumoru.
Bioptické vyšetření
Histopatologické vyhodnocení odběrů z orgánů uropoetické soustavy slouží k diferenciální diagnostice zejména nádorů, ale i zánětu. K histologickému vyšetření parenchymu ledviny se získává materiál transkutánně tenkou bioptickou jehlou pod sonografickou nebo CT kontrolou.
Z urotelu dutého systému ledviny nebo močovodu získáme vzorek s využitím moderních endoskopických technik za přímé kontroly zraku (ureterorenoskopie, nefroskopie). Z močového měchýře se odebírá vzorek v rámci cystoskopického vyšetření bioptickými kleštěmi.
Z prostaty můžeme získat vzorek tkáně transperineální cestou TRU-CUT jehlou v lokálním znecitlivění, nebo častěji transrektálně bioptickou automatickou jehlou cíleně za sonografické kontroly(3).
Cytologické vyšetření
Vyšetření je popsáno v rámci vyšetření moče.
Hematurie extraglomerulárního původu
Nádorová onemocnění
Hematurie se může vyskytovat u řady – zejména maligních – nádorů urogenitální soustavy – u nádorů ledvin, ureteru, močového měchýře a uretry. Zatímco u parenchymových nádorů ledvin (adenokarcinom) je většinou příznakem pozdějším (růst do dutého systému ledviny, aroze cév), u nádorů z přechodního epitelu (papilokarcinom) může patřit k časnějším příznakům onemocnění (krvácení přímo z nádoru sliznice dutého systému).
Erytrocyty v moči mohou být přítomny také u nádoru ureteru (nejčastěji také papilokarcinom). Hematurie je dosti častým příznakem nádoru močového měchýře, který přivede pacienta k lékaři. Možnost zánětu nesmí vést k tomu, že se diagnostika nedokončí a v diferenciální diagnóze se nepomyslí na tumor!
Krvácení bývá zastiženo i u nádorů prostaty (nejčastěji adenokarcinom). Vzácněji mohou krvácení do moče způsobit nádory stadia T4 prorůstající z okolních orgánů (děloha a čípek, tlusté střevo apod.), nejčastěji do ureteru nebo do močového měchýře. Krvácení metastazujících nádorů, které se projeví hematurií, je spíše raritní.
Anatomické anomálie
Některé vrozené anatomické odlišnosti, zejména ledvin (např. podkovovitá ledvina, primární hydronefróza) nebo ureteru (např. megaureter), jsou provázeny hematurií, častěji však spíše až v kontextu dalších souvislostí – zánětu, litiázy, poranění atd. Erytrocyturie však není pro tato onemocnění signifikantní a bývá stanovena na podkladě jiných symptomů.
Cystická onemocnění ledvin
U této skupiny onemocnění (cystózy ledvin adultního a infantilního typu, dřeňové cystózy, multicystické dysplazie ledvin, multilokulární i solitární cysty ledvin, dřeňové houbovité ledviny) patří mikroi makroskopická hematurie k častým symptomům.
Zánětlivá onemocnění
Bez ohledu na vyvolávající agens je hematurie různého stupně intenzity častou součástí klinického obrazu zánětu. Nález erytrocytů provází závažná zánětlivá onemocnění, včetně specifických, ale je – někdy až dramaticky, v podobě makroskopické, náhle vzniklé hematurie – přítomen i u akutních zánětů močového měchýře, zejména u žen. Hematurii různého stupně nalézáme u cystopyelitid, cystitid, ale někdy i u prostatitidy.
Hematurii mohou, byť vzácně, vyvolat i další zánětlivá onemocnění – např. divertikulitida tlustého střeva, postihující také močový měchýř, nebo masivní gynekologický zánět.
Intersticiální cystitida
Toto onemocnění bývá uváděno odděleně a je definováno jako chronický idiopatický syndrom postihující močový měchýř zánětlivými změnami, jehož příčiny nejsou známy. Postihuje výrazně častěji ženy (v 90 % případů) a hematurie se objevuje asi u 25 % nemocných(10). Diagnostikuje se endoskopickým vyšetřením a histopatologickým hodnocením biopsií.
Parazitární onemocnění
Schistosomóza urogenitální Bezbolestná mikroči makrohematurie doprovázená proteinurií je častým symptomem s denní ztrátou krve 3–12 ml(10).
Toto nejčastější a nejzávažnější parazitární onemocnění urogenitálního traktu v subtropických a tropických oblastech je vyvoláno drobnými červy čeledi Schistosomatidae (Schistosoma haematobium, vzácně střevní S. mansoni, či jejich kombinací), přenašeči jsou vodní plži, infekčním prostředím sladká voda (v níž přenašeči žijí), hostiteli jsou teplokrevní obratlovci, včetně člověka.
Schistosomózou je nakažených kolem 200 miliónů osob a 600 miliónů osob je ohrožených – je tak druhým nejčetnějším parazitárním onemocněním po malárii. Při cestování a migraci obyvatelstva nelze tedy vyloučit výskyt i v našich zemích.
Diagnosticky pomáhá pozitivní anamnéza na pobyt v subtropech, přímá detekce vajíček (např. v močovém měchýři (endoskopie), imunologické metody (antigeny v séru a v moči) a nález hematurie, zobrazovací metody.
Lymfatická filarióza Onemocnění je vyvolávané vlasovcem žijícím v mízních systémech, podkoží a orgánech obratlovců. Onemocněním trpí přes 100 miliónů lidí(11).
Častý je výskyt hematurie a chylurie (z prasklých lymfatických cév močového ústrojí, zejména ledvin a močového měchýře). Diagnosticky se uplatňuje mikroskopické vyšetření na přítomnost mikrofilarií v krvi a sérologické vyšetření metodou ELISA.
Renální echinokokóza Echinococcus granulosus se vyvíjí ze spolknutého vajíčka, odkud stěnou střeva jako embryo proniká do krve a z ní, kromě nejčastějšího místa – jater, se může mj. dostat až do ledvin. Hematurie není typickým příznakem onemocnění, může však být přítomna po event. prasknutí cysty v tkáni ledviny.
Malárie Paraziti - Plasmodia - se množí v játrech, po té napadají červené krvinky a ničí je. Jejich vlivem vzniklé shluky erytrocytů narušují mikrocirkulaci v ledvinách a způsobují tímto mechanismem nefropatie. Uvolněný hemoglobin (působí mj. i toxicky na tkáň ledviny) může být tedy detekován jako hemoglobinurie.
Trichomonóza Bičíkovec Trichomonas vaginalis osidluje pochvu a uretru ženy i muže. Překrvené a edematózní sliznice mohou uvolňovat erytrocyty do moči, nicméně erytrocyturie není u tohoto onemocnění diagnostickou pomůckou.
V diagnóze pomáhá kultivační a imunologické vyšetření. Další parazitární onemocnění jsou v urogenitálním ústrojí jednak vzácná, jednak u nich není hematurie signifikantním příznakem.
Urolitiáza
I když erytrocyturie nemusí být při urolitiáze zjištěna vždy, je často chronickým, byť diskrétněji vyznačeným příznakem. V kombinaci s antikoagulační/antiagregační terapií může dosáhnout i makroskopicky verifikovatelné intenzity krvácení.
Cystolitiáza
Konkrement v močovém měchýři vzniká nejpravděpodobněji jako důsledek subvezikální obstrukce (nejčastěji u mužů při onemocnění prostaty, dále při strikturách uretry, u imobilních pacientů – paraplegie, dlouhodobé imobilizace, dementních stavů), téměř vždy je přítomna uroinfekce, která se na vzniku konkrementu podílí (a která je jím naopak udržována).
Zánětlivý nález v moči bývá často provázen alespoň mikroskopickou hematurií způsobenou mechanickou atakou sliznice močového měchýře, která je většinou zánětlivě změněná až dekubitální.
Benigní hyperplazie prostaty
Toto velmi časté onemocnění mužů – je přítomno asi u 50 % mužů nad 50 let věku a téměř u 90 % nad 80 let(12) – může mít jako jeden ze symptomů i hematurii různého stupně včetně výrazného, makroskopického krvácení ze zvětšené, bohatě prokrvené žlázy.
Trauma
Podíl poranění močové soustavy je udáván u 2–10 % ze všech traumat. Cílovým orgánem tupého nebo penetrujícího traumatu mohou být všechny části urogenitální soustavy, ve 2/3 je to poranění ledvin. Častěji jsou poraněni muži než ženy (poměr je udáván až 3 : 1)(13).
Výskyt hematurie v souvislosti s traumatem vyžaduje vždy nejen vyšetření celého uropoetického ústrojí, ale i rozvahu o možném sdruženém poranění dalších orgánů.
Hematurie je častým příznakem poranění ledviny, podle jejího stupně však nelze přímo usuzovat na závažnost poranění ledviny(14, 15, 16).
Např. masivní hematurie nebyla zastižena u 36 % poranění hlavních cév ledviny. Naopak někdy poskytuje nález hematurie cennou diagnostickou informaci u poranění ledviny nižších stupňů, kde zobrazovací metody nemusí vždy přesvědčivě nalézt jinak objektivně přítomné trauma ledviny. Podobná je situace u poranění močového měchýře.
Souhrnem lze tedy říci, že přítomnost a intenzita hematurie u traumatu nemusí být v korelaci se závažností postižení. A naopak: jako jediný výrazný klinický příznak i při možném negativním nálezu při zobrazovacích metodách je důležitým diagnostickým nástrojem, který potvrdí objektivně přítomné trauma.
Uretroragie
Urertroragie je poněkud jinou jednotkou než hematurie. Vyskytuje se, kromě iatrogenní příčiny, také v důsledku samopoškození (např. zavádění cizích těles do mužské močové trubice). Příčinou příměsi erytrocytů v moči může být také krvácení karunkuly v ženské uretře.
Iatrogenní příčiny
Hematurie je nedílnou součástí některých výkonů i při postupu lege artis a při průběhu výkonu bez komplikací. Za komplikaci nebývá považována hematurie po perkutánních výkonech na ledvině, extrakorporální litotrypsi nefrolitiázy nebo ureterolitiázy, po endoskopické extrakci konkrementu atd.
Standardně se pak vyskytuje zejména po operačních výkonech na prostatě (transvezikální i transuretrální prostatektomie, radikální prostatektomie), dále po transuretrální operaci močového měchýře (resekce tumoru).
Alespoň mikroskopická příměs erytrocytů bývá po všech urologických výkonech – otevřených i endoskopických. Bioptické odběry tkání vyvolávají ve srovnání s výše uvedenými stavy krvácení většinou výrazně menší. Největší riziko přichází při biopsiích ledvin nebo biopsii jiných tkání v jejich okolí (nadledvina apod.).
Hematurie v souvislosti s iatrogenními výkony však může být na druhé straně jistě i známkou komplikace – poranění uropoetického systému v průběhu operačních výkonů v řadě oborů, včetně samotné urologie. Její vyhodnocení v intenzitě a čase, spolu s celkovým zhodnocením klinického obrazu, je určující pro další postup.
Medikamentózní etiologie
Takto vzniklá hematurie patří do skupiny iatrogenních příčin, uvádíme ji však pro její specifičnost zvlášť. Se stále narůstajícím počtem pacientů s terapeutickou či preventivní antikoagulační/antiagregační terapií se zvyšuje počet hematurií vzniklých z této příčiny.
Dříve byla takto vzniklá hematurie dávána téměř vždy do souvislosti s objektivně přítomným, byť dosud nediagnostikovaným patologickým nálezem na uropoetickém ústrojí. Tímto způsobem se tedy manifestoval např. nádor, zánět nebo konkrement.
S výše zmíněným nárůstem takto léčených pacientů stále častěji nalézáme, zejména u nadměrné a ne adekvátně monitorované terapie, i masivní makroskopickou hematurii, u které však ani následným vyšetřením není patologický nález potvrzen.
Tento stále se rozvíjející trend má aspekt jak medicínský, tak ekonomický, protože je často nutná hospitalizace, další vyšetření, někdy je nutné i doplnění krevního volumu transfúzními převody.
Glomerulární hematurie
Glomerulární hematurie se prezentuje dysmorfickými erytrocyty, odlitky glomerulů a proteinurií. U pacientů s glomerulonefritidou, prokázanou jehlovou biopsií, je nalézáno jenom okolo 20 % hematurií bez odlitků nebo proteinurie. Denní množství erytrocytů v moči (i spontánně) kolísá a zvyšuje se po tělesné námaze, při teplotě i bez zřejmé příčiny.
Samotný počet erytrocytů v močovém sedimentu u glomerulonefritidy nemá závažný diagnostický ani prognostický význam, ale důležitý je současný stupeň proteinurie: čím vyšší proteinurie, tím větší je prognostická závažnost erytrocyturie(17).
Vyšetření pacientů s glomerulární hematurií by mělo začít podrobnou anamnézou. Hematurie u dětí a mladých dospělých, obvykle u chlapců, spojená se subfebrilitami a erytematózním rašem kůže, ukazuje na diagnózu imunoglobulin A nefropatie -Bergerovu nemoc. Rodinná anamnéza renálního onemocnění a hluchota jsou typické pro familiární nefritidu (Alportův syndrom).
Hemoptýza a abnormální krvácení spojené s mikrocytární anémií charakterizují Goodpastureův syndrom, přítomnost raše a artritidy ukazuje na systémový lupus erythematodes (SLE). Podezření na poststreptokokovou glomerulonefritidu bývá u dětí s nedávno prodělaným streptokokovým onemocněním horních cest dýchacích nebo kůže.
Následné laboratorní vyšetření by mělo zahrnovat vyšetření S-kreatininu, clearence kreatininu, u proteinurie 2+ či více ještě stanovení proteinurie v moči za 24 hodin. Ačkoli tato vyšetření kvantifikují stupeň renální dysfunkce, je nutné použití dalších vyšetření pro posouzení, zda dané onemocnění je imunitní, či neimunitní etiologie.
Pro upřesnění diagnózy je často využívána renální biopsie; její výsledek má též vliv na rozhodnutí o následné terapii pacienta. Renální biopsie má vysokou informativní hodnotu, jestliže je posuzována zkušeným patologem s použitím světelné, imunofluorescenční a elektronové mikroskopie(5, 18).
IgA nefropatie (Bergerova nemoc)
IgA nefropatie (Bergerova nemoc) je častou příčinou glomerulární hematurie, zahrnuje okolo 30 % případů. IgA nefropatie se vyskytuje u dětí a mladých dospělých s mužskou predominancí. U pacientů se typicky objevuje hematurie časně následující běžnou respirační infekci.
Hematurie může být spojena s nízkým stupněm horečky nebo kožním rašem, ale většina pacientů nemá systémové příznaky. Intermitentně se může vyskytovat masivní hematurie, ale mikroskopická hematurie je u těchto pacientů konstantním nálezem.
Toto onemocnění je chronické, prognóza je u většiny pacientů příznivá. Renální funkce zůstávají u většiny v normě, ale okolo 25 % případů onemocnění vede postupně k renální insuficienci. Začátek v pozdějším věku, primárně abnormální ledvinová funkce, trvalá proteinurie a hypertenze jsou ukazateli špatné prognózy.
Klinická prezentace IgA glomerulonefritidy je alarmující a podobná systémovým onemocněním – Henochově-Schšnleinově purpuše, SLE, bakteriální endokarditidě a Goodpastureovu syndromu. Proto je indikováno důkladné klinické a laboratorní vyšetření vedoucí k přesné diagnóze.
Přítomnost odlitků glomerulů ukazuje na glomerulární původ hematurie. Při jejich nepřítomnosti je indikováno urologické vyšetření k vyloučení uropoetického ústrojí jako zdroje krvácení(5, 17, 18).
Alportův syndrom
Je hereditární nefropatie, při které je relativně často postiženo vnitřní ucho (percepční hluchota), někdy též oči (katarakta, sítnice). Jde o prognosticky závažnou glomerulonefritidu, která vyúsťuje v chronickou renální insuficienci(18).
Goodpastureův syndrom
Patří mezi rychle progredující glomerulonefritidy, je charakterizován rychlým nástupem obtíží, které se projevují únavou, často bolestmi v bederní krajině a poklesem diurézy. Bývá též přítomna hemoptýza v důsledku současného postižení plicních alveolů, která obvykle předchází renální symptomatologii(17, 18).
Syndrom tenkých membrán (thin membrane syndrome)
Syndrom tenkých membrán se projevuje pouze izolovanou erytrocyturií. Diagnóza je možná jen pomocí elektronové mikroskopie z bioptického vzorku ledvin. Mikroskopický nález je ztenčení bazální glomerulární membrány, tedy kapilární kličky. Onemocnění je benigní, prognóza je stacionární(1).
Kombinovaná erytrocyturie a proteinurie
Kombinovaná erytrocyturie a proteinurie je močový syndrom provázející proliferativní chronické glomerulonefritidy (GN): stupeň močového nálezu je ve vztahu ke stupni proliferace. Chronická proliferativní GN má dvě formy – mezangiálně proliferativní a membranózně proliferativní.
Mezangiálně proliferativní glomerulonefritida Podstatným morfologickým znakem jsou rozšíření a zvýšená buněčnost mezangia. Změny jsou podmíněny depozity imunitních komplexů.
Etiologie většinou není známá. Onemocnění může začít po respirační infekci, často se rozvíjí plíživě a prvním příznakem může být až selhání ledvin. V laboratorním nálezu je kombinovaná proteinurie a erytrocyturie. Častý je nález hypertenze.
Membranózně proliferativní glomerulonefritida V mikroskopickém obrazu je zde patrná zvýšená buněčnost a významné rozšíření mezangia i ztluštěné membrány. Většina těchto typů GN má imunokomplexový původ.
O patogenezi a etiologii platí totéž co u předchozí formy. Hypertenze je zde obligátní a typický je nález těžké kombinované proteinurie a erytrocyturie. Glomerulární filtrace klesá a po 10 letech průběhu onemocnění je asi 50 % pacientů ve stadiu selhání ledvin(17, 18).
Závěr
Možný rozsah článku, stejně jako snaha o přehlednost, určily jeho obsah a formu. Širší rozvedení diagnostických a terapeutických postupů v řadě oborů – mnohdy sobě vzdálených – a jejich diferenciálně diagnostické vazby, by odpovídalo rozsahem spíše monografii.
Naopak i někdy užívaný souhrnný přehled v podobě „pavouka“ vytvářejícího jakýsi genealogický strom tématu není vždy – podle vlastních zkušeností autorů – použitelnou pomůckou pro skutečnou praxi. Také užití obrázků – např. CT traumatu ledviny, urografie s konkrementem atd. – jsme považovali k duchu tohoto článku spíše za pouhou snahu o nefunkční zpestření.
Proto jsme dali přednost prostému textu. Zda-li i v této podobě splnil svůj účel – podat souborný přehled o patologických stavech, jejichž součástí může být hematurie – posoudí laskavý čtenář sám.
MUDr. Robert Grill
e-mail: grill@fnkv.cz
MUDr. Věra Mašková
doc. MUDr. Michael Urban
Univerzita Karlova v Praze, 3. LF a FNKV, Urologická klinika
*
Literatura
1. HORÁČKOVÁ, M., JAROŠ, M., MATOUŠOVIC, K. Základní vyšetření při ledvinových chorobách. In ANDĚL, M., et al. Vnitřní lékařství, IV. Praha : ISV, 1995, s. 97–100.
2. DVOŘÁČEK, J. Vyšetřovací metody moče a uretrálních sekretů. In DVOŘÁČEK, J., et al. Urologie I. Praha : ISV,1998, s.125–136.
3. KAWACIUK, I. Vyšetřovací metody. In KAWACIUK, I. Urologie. Praha : H a H, 2000, s. 30–40.
4. DVOŘÁČEK, J. Anamnéza, urologická symptomatologie a terminologie. In DVOŘÁČEK, J., et al. Urologie I. Praha : ISV, 1998, s. 83–94.
5. WALSH, DC., RETIK, AB., CAMPBELL, MF. Evaluation of the urologic patient. In Campbell’s Urology, Vol. 1. Philadelphia : W. B. Saunders, 2002, p. 83–110.
6. HORÁČKOVÁ, M. Močový sediment. In SCHÜCK, O., TESAŘ, V., TEPLAN, V., et al. Klinická nefrologie. Praha : Medprint, 1995, s. 21.
7. HILL, MC., RICH, JI., MARDIAT, JG., FINGER, CA. Sonography vs Excretory IVU in Acute Flack Pain. Amer J Radiol, 1985, 144, p. 1235–1238.
8. WARSCHAUER, DM., Mc CARTHY, SM., STREET, L. Detection of Renal Masses: Sensitivities and Spesificities of Excretory Urography, Linear Tomography. US and CT Rad, 1988, 169, p. 363–365.
9. DVOŘÁČEK, J. Vrozené vady ledvin a horních močových cest. In DVOŘÁČEK, J. Urologie II. Praha : ISV, 1998, s. 559.
10. ZÁMEČNÍK, L., HANUŠ, T. Intersticiální cystitida. In DVOŘÁČEK, J. Urologie III. Praha : ISV, 1998, s. 1255–1265.
11. MATRAS, B., VÁVRA, J. Parazitární onemocnění v urologii. In DVOŘÁČEK, J. Urologie III. Praha : ISV, 1998, s. 1629–1680.
12. GARRAWAY, M., COLLINS, GN., LEE, RJ. High Prevalence of Benign Prostatic Hypertrophy in the Community. Lancet, 1991, 338, p. 469–471.
13. HERSCHORN, S., et al. Evaluation and treatment of blunt renal trauma. J Urol, 1991, 146, p. 274–276; discussion p. 276–277.
14. CHANDHOKE, PS., McANINCH, JW. Detection and significance of microscopic hematuria in patients with blunt renal trauma. J Urol, 1988, 140, p. 16–18.
15. BUCHBERGER, W., et al. Diagnosis and staging of blunt kidney trauma. A comparison of urinalysis, i. v. urography, sonography and computed tomography. Rofo, 1993, 158, 6, p. 507–512.
16. JUAN, CJ., et al. CT images of blunt renal trauma: Correlating the degree of hematuria, CT classification, treatment and outcome. Chin J Radiol, 2002, 27, 4, p. 157–163.
17. HORÁČKOVÁ, M., JAROŠ, M., MATOUŠOVIC, K. Přehled ledvinových onemocnění. In ANDĚL, M., et al. Vnitřní lékařství, IV. Praha : ISV, 1995, s. 106–128.
18. SCHÜCK, O. Onemocnění ledvin. In KORDAČ, V., et al. Vnitřní lékařství III. Praha : Avicenum, 1989, s. 23–109.
**