Souhrn
Kazuistika popisuje případ pacienta s hyperosmolární hyperglykémií, která při přijetí dosahovala hodnoty nad 100 mmol/l. Průběh byl komplikován rozvojem mozkového otoku s poruchou vědomí, ale následně došlo k úplné úpravě stavu pacienta.
Summary
Monhart, Z., Sedláček, J. Hyperglycaemic hyperosmolar coma with glycaemia 100 mmol/l
Hyperglycaemic hyperosmolar coma belongs among the most serious metabolic complications of diabetes. It affects patients with type 2 diabetes and its mortality rate reaches up to 50%. This report describes the case of a patient with hyperosmolar hyperglycaemia, which amounted to levels of over 100 mmol/l at the time of hospitalization. The course was complicated by a development of cerebral edema with impaired consciousness, but subsequently the patient completely recovered.
Hyperosmolární hyperglykemické kóma patří spolu s diabetickou ketoacidózou (DKA) mezi nejzávažnější metabolické komplikace diabetu. Hyperosmolární hyperglykémie (HH) je charakterizována jako závažná hyperglykémie, hyperosmolarita a dehydratace bez významné ketoacidózy. Hyperglykémie může dosahovat až extrémních hodnot nad 50 mmol/l. Obvykle postihuje nemocné s diabetes mellitus 2. typu,(1) často je prvním projevem diabetu – podle literárních údajů je 50 % případů hyperglykemického hyperosmolárního stavu prvním projevem diabetu 2. typu.(2)
Frekvence hospitalizací pro HH je výrazně nižší než frekvence DKA a je udávána pod úrovní 1 % všech hospitalizací spojených s diabetes mellitus.(3) Mortalita HH je naopak vyšší než u DKA, dosahuje až 50 % – ve srovnání s 5 % u DKA.(4) Důvodem horší prognózy pacientů s HH je zpravidla vyšší věk pacientů ve srovnání s DKA a přítomnost dalších přidružených onemocnění, která predisponují ke vzniku komplikací. Mezi významnými faktory predisponujícími k rozvoji HH je uváděno ženské pohlaví, nově diagnostikovaný diabetes a akutní infekce.(5) Doporučená léčba se skládá z intenzívní rehydratace krystaloidy, kontinuálního intravenózního podávání inzulínu s cílem poklesu glykémie nepřevyšujícím 4 mmol/l za hodinu, suplementace draslíku a léčby vyvolávající příčiny.(6) Naše kazuistika popisuje případ pacienta, jehož glykémie při přijetí dosahovala 100 mmol/l.
Popis případu
Muž, 55 let, byl přivezen vozem záchranné služby pro zmatenost a hypotenzi. Hospitalizaci předcházelo 3 dny trvající nechutenství, polyurie, polydipsie a zhoršení celkového stavu. Praktickým lékařem byl v úvodu obtíží pro podezření na infekci močových cest nasazen cefadroxil. V anamnéze implantace trvalého kardiostimulátoru před 8 lety pro atrioventrikulární blokádu vyššího stupně po boreliové myokarditidě a arteriální hypertenze. Diabetes mellitus nebyl dosud nikdy diagnostikován.
Pacient byl dlouhodobě léčen anopyrinem, carvedilolem, perindoprilem, digoxinem a hydrochlorothiazidem. Při přijetí byl somnolentní, dezorientovaný, bez neurologického ložiskového nálezu, měl setřelou řeč, snížený kožní turgor, oschlé sliznice, dechovou frekvenci 14/min, saturaci 86 % bez inhalace kyslíku, systolický krevní tlak 80 torr, pravidelnou srdeční akci s frekvencí 85/min, poslechový nález na plicích byl normální. Laboratorně glykémie 100,5 mmol/l, kreatinin 209 mikromol/l, urea 20,4 mmol/l, Na+120 mmol/l, K+ 6,02 mmol/l, Cl85 mmol/l, sérová osmolalita 375 mmol/ kg, pH 7,336, bikarbonáty 23 mmol/l, base excess – 1,6.
Ihned byla zahájena intenzívní rehydratace iontovými roztoky -během prvních 24 hodin bylo podáno 10 l, a léčba inzulínem intravenózně v dávce 4 j./h. Glykémie za 3 hodiny po přijetí poklesla na 85 mmol/l, za další 4 hodiny při stejné dávce inzulínu a probíhající rehydrataci se snížila až na 40 mmol/l. Dávka inzulínu byla redukována na 0,5 j./h a spolu s krystaloidy byla podávána i malá dávka roztoku glukózy. Při poklesu glykémie na 40 mmol/l se stav pacienta krátkodobě zlepšil, ustoupila somnolence, komunikoval a sám se posadil na lůžku. Pak následovala opětovná porucha vědomí na úroveň soporu, motorický neklid s nutností kontinuálního tlumení midazolamem, vzestup teploty – vše pravděpodobně na vrub rozvoje intracelulárního mozkového otoku při poklesu osmolality, nízký CRP a prokalcitonin svědčily pro centrální původ teploty.
V dalších 24 hodinách byla udržována glykémie na hodnotách mezi 25–40 mmol/l, probíhala antiedematózní léčba manitolem, podávány roztoky krystaloidů i glukózy a korigována iontová dysbalance, následující den snížena glykémie na hodnoty 10–20 mmol/l. Po 48 hodinách od zhoršení stavu došlo k návratu k plnému vědomí, pacient byl orientován, v neurologickém nálezu byla přítomna lehká pravostranná hemiparéza. Po šesti dnech byla ukončena kontinuální léčba intravenózním inzulínem a pacient byl převeden na intenzifikovaný inzulínový režim. Následoval postupný přechod na kombinovanou léčbu metforminem a premixovaným inzulínem 2krát denně. Pacient byl propuštěn domů 14. den po přijetí v dobrém stavu již bez neurologického deficitu.
Diskuse
I když pacienti s HH většinou mívají vyšší hodnoty glykémie než pacienti s DKA, v databázi MEDLINE je případů s glykémií vyšší než 100 mmol/l popsáno málo – a to především u pacientů s diabetem 1. typu ve spojení s ketoacidózou.(7, 8) Z přehledu literatury jsme zjistili, že případy hyperosmolárního hyperglykemického kómatu jsou raritně popsány i u primátů.(9) Při zpětném kritickém pohledu na léčbu našeho pacienta hodnotíme, že optimální rychlost snižování glykémie by se měla pohybovat v rozmezí 1–2 mmol/l za hodinu s cílem zabránit rozvoji mozkového otoku při rychlém poklesu sérové osmolarity,(10) i když bychom se při tomto postupu pohybovali první dva dny stále na velmi vysokých hodnotách glykémie. Otázkou však zůstává, zda se při intenzívní volumoexpanzi se vzestupem objemu extracelulární tělesné tekutiny skutečně podaří glykémii snižovat takto pomalu.
Závěr
Naše kazuistika popisuje případ 55letého muže, u kterého byl prvním projevem diabetu hyperosmolární hyperglykemický stav a glykémie při přijetí dosahovala hodnoty nad 100 mmol/l. I přes extrémní hodnotu glykémie při přijetí došlo k plné úpravě stavu a pacient byl po dvou týdnech propuštěn domů.
O autorovi: MUDr. Zdeněk Monhart, MUDr. Jan Sedláček
Nemocnice Znojmo, Interní oddělení
e-mail: monhartz@seznam.cz