MUDr. Věra Vavrejnová, CSc., prof. MUDr. Václav Zamrazil, DrSc.
Endokrinologický ústav, Praha
Klíčová slova
periferní hypotyreóza • centrální hypotyreóza • diagnóza • léčba
Definice
Hypotyreóza označuje stav charakterizovaný klinickými a biochemickými změnami, které jsou způsobeny sníženým tkáňovým zásobením tyreoidálními hormony. S výjimkou velmi vzácně se vyskytující receptorové poruchy, označované jako syndrom rezistence vůči tyreoidálním hormonům, je příčinou hypotyreózy snížená tvorba tyroxinu (T4) a trijódtyroninu (T3) ve štítné žláze. Nedostatečná tvorba hormonů ve štítné žláze může být způsobena buď přímou poruchou její funkce, nebo poruchou regulace z vyšších etáží. Je-li příčinou porucha funkce štítné žlázy, označujeme hypotyreózu jako primární (tyreogenní, periferní).
Je-li snížení tyreoidální funkce důsledkem nedostatečné stimulace štítné žlázy tyreotropním hormonem hypofýzy (TSH), je hypotyreóza označována jako centrální (sekundární). Protože nedostatečná sekrece TSH může být vyvolána nejen pituitární, ale i hypotalamickou poruchou, při které vázne sekrece tyreoliberinu (TRH), byla dříve snaha obě tyto příčiny rozlišovat. Jako sekundární byla označována hypotyreóza, jejíž příčinou byla hypofyzární porucha a jako terciární byla označována hypotyreóza při předpokládané hypotalamické příčině. Vzhledem k tomu, že laboratorní kritéria, užívána k rozlišení obou příčin (tj. hladina TSH a její změna po aplikaci TRH) vždy neodpovídala anatomickému místu léze, užívá se nyní souhrnný termín centrální hypotyreóza.
Laboratorní charakteristika
Základním vyšetřením pro rozlišení obou forem hypotyreózy je stanovení TSH supersenzitivní metodou. Při primární hypertyreóze je TSH vyšší, než je horní hranice normálního pásma, při centrální hypotyreóze je TSH snížený (někdy až pod hranici detektability) nebo normální. Při primární hypotyreóze může být TSH při horní hranici normálu pouze při její subklinické latentní formě. U centrální hypotyreózy může být zjištěno mírné zvýšení TSH (do 10 mU/l) pouze za situace, kdy je secernován TSH o nízké biologické aktivitě při stejné imunologické aktivitě jako má normální TSH.
Hladina tyroxinu (T4) při hypotyreóze klesá a u klinické formy je vždy subnormální. Hladina trijódtyroninu (T3) je snížená pouze u těžší hypotyreózy, u mírnější formy je normální. Je to proto, že tyroxin je tvořen pouze ve štítné žláze, a tudíž spolehlivěji odráží její funkci. Trijódtyronin vzniká hlavně dejodací tyroxinu v periferních tkáních, a je proto spíše ukazatelem aktivity tkáňových dejodáz než funkce štítnice.
Přesnější než hodnocení celkové koncentrace T4 a T3 je hodnocení jejich volných frakcí (FT4 a FT3), protože tyto hodnoty nejsou ovlivněny vazbou na transportní bílkoviny
V praxi k diagnóze hypotyreózy většinou postačí, když spolu s koncentrací TSH hodnotíme hladinu FT4 a podle potřeby doplňujeme o stanovení T3 nebo FT3.
Dříve často používaný TRH-test, kdy je hodnocen vzestup TSH po podání TRH, se nyní používá pouze při vyšetřování nemocných s centrální hypotyreózou, event. pro diagnostiku latentní primární hypotyreózy, u níž vzestup TSH nad 25 mU/l po i. v. aplikaci 200 mg TRH je jediným důkazem změny tyreoidální funkce.
Při centrální hypotyreóze vzestup TSH po TRH buď nenastává, nebo je kvantitativně stejný jako při eutyreóze, ale vrchol vzestupu TSH bývá opožděn.
Normální rozmezí se u jednotlivých laboratoří může mírně lišit, a proto vyšetřující laboratoř vždy udává referenční meze.
Laboratorní charakteristika hypotyreózy je shrnuta v Tab. 1.
Primární hypotyreóza
Nedostatečná tvorba tyreoidálních hormonů ve štítné žláze může být buď vrozená, nebo postnatálně vzniklá.
Vrozená primární hypotyreóza
Vrozená forma je vzácná a je udáván výskyt u 1 z 3000–5000 novorozenců. Vrozená hypotyreóza může být přechodná (když z krevního oběhu matky transplacentárně přecházejí do krve plodu TSH blokující protilátky nebo tyreostatika), nebo trvalá. Příčinou trvalé tyreoidální insuficience bývá tyreoidální ageneze, ektopie, (kdy abnormálně uložená žláza je funkčně nedostatečná) a defekty hormonogeneze (např. genetické defekty tvorby Na+/Isymporteru, tyreoglobulinu, tyreoidální peroxidázy) a receptoru pro TSH.
Klinické známky vrozené hypotyreózy buď chybějí, nebo jsou velmi nezřetelné. Dítě někdy mívá známky opožděného vývoje, má sušší kůži, zácpu a je nápadně klidné a spavé. Někdy má distenzi břišní stěny nebo pupeční kýlu. Štítná žláza bývá zvětšená pouze při některých poruchách hormonogeneze. Neléčená vrozená hypotyreóza způsobuje u postiženého jedince v krátké době ireverzibilní poruchu mentálního vývoje a také poruchy osifikace a růstu, a proto je nutno nasadit substituční léčbu co nejdříve po porodu. V ČR je prováděn 5. nebo 6. den po porodu novorozenecký screening, kdy se metodou suché kapky stanovuje hladina TSH. Při suspektním nálezu se vyšetření opakuje a po potvrzení diagnózy se ihned zahajuje substituční léčba.
Postnatálně vzniklá primární hypotyreóza
Postnatálně vzniklá porucha funkce štítné žlázy je mnohem častější než vrozená. Vyskytuje se přibližně u 0,5 % populace. Postihuje častěji ženy než muže a výskyt stoupá s věkem. Klinická zkušenost, že snížení tyreoidální funkce je mnohem častěji zjišťováno u žen než u mužů, byla potvrzena výsledky řady epidemiologických studií. Z nich nejznámější je rozsáhlý výzkum provedený skupinou Tunbridge a Vanderpumpa v letech 1972–1994 v anglickém hrabství Wickham(1, 2). Nálezy jsou uvedeny jsou uvedeny v Tab. 2.
Příčiny postnatálně vzniklé primární hypotyreózy. Nejčastější příčinou hypotyreózy jsou autoimunitní tyreoitidy, které u velké části nemocných vyvolají pokles tyreoidální funkce. V mladším věku se občas vyvine mírná a většinou tranzientní hypotyreóza u lymfocytární tyreoitidy dětí a mladistvých a v průběhu poporodní tyreoitidy. V pozdějším věku je příčinou hypotyreózy chronická autoimunitní tyreoitida, a to jak Hashimotova typu se strumou, tak atrofická varianta bez strumy. Hypotyreóza, která se vyvinula u chronické autoimunitní tyreoiditidy, je vždy trvalá, jen zcela výjimečně může při vymizení TSH inhibičních protilátek spontánně ustoupit(3).
Autoimunitní etiologii má hypotyreóza vzniklá při aplikaci interferonu-a nebo interleukinu-2. Tato forma je většinou přechodná a ustupuje po vysazení léčby.
Další častou příčinou hypotyreózy je chirurgický výkon na štítné žláze. Totální tyreoidektomie vyvolá zřetelné klinické projevy hypotyreózy do 1 měsíce po operaci. Rozvoj hypotyreózy po subtotální tyreoidektomii závisí na rozsahu výkonu a charakteru základního onemocnění. Pokud se po subtotální tyreoidektomii vyvine hypotyreóza, manifestuje se nejčastěji v prvém roce po operaci. V pozdějších letech kumulativní incidence vzrůstá jen o 1–2 % ročně.
Po léčbě tyreotoxikózy radiojódem se hypotyreóza vyvíjí častěji než po operačním výkonu. Časná hypotyreóza se manifestuje prvý rok po léčbě. V dalších letech její výskyt stoupá s ročním inkrementem 5–6 % a za 17 let po terapii je kumulativní incidence 70 %(4).
Zevní ozáření krku pro maligní procesy (nejčastěji pro myeloproliferativní stavy) je častou příčinou hypotyreózy, která se může manifestovat až řadu let po iradiaci.
Po celotělovém ozáření před transplantací kostní dřeně vzniká asi u 1/4 nemocných mírná hypotyreóza, která je často tranzientní.
U subakutní tyreoiditidy se může po hyperfunkční fázi vzácně objevit tranzitorní pokles tyreoidální funkce. Není ani vyloučena možnost vzniku pozdní hypotyreózy(5). Akutní záněty, Riedelova tyreoiditida a ukládání různých látek při tezaurismózách jsou velmi vzácné příčiny poklesu funkce štítné žlázy, která se klinicky manifestuje, až když proces zasáhne téměř celou štítnou žlázu.
Dříve častá klinická hypotyreóza z jodového deficitu se nyní v ČR nevyskytuje, avšak nedostatek jódu může způsobit latentní hypotyreózu, která u žen může způsobit snížení fertility a sklon k abortům. Hypotyreóza z nadbytečného přívodu jódu (např. po podání kontrastních látek nebo při léčbě amiodaronem) není u nás, podobně jako v jiných zemích s jodovým deficitem, příliš častá a ustupuje po vyloučení jódu z organismu.
Podávání lithia vyvolává strumu, která může být provázena hypotyreózou, vzácně přetrvávající po vysazení lithia. Některé jiné léky (např. tyreostatika, sulfonamidy a deriváty sulfonylurey) mohou vyvolat po dobu podávání přechodný pokles funkce štítné žlázy. Přehled příčin uvádí Tab. 3.
Klinická hypotyreóza
Hypotyreóza se vyvíjí obvykle pozvolna a pacient přichází k lékaři často až v pokročilejší fázi onemocnění
Subjektivně si nemocný stěžuje na zpomalenost, sníženou psychickou i somatickou výkonnost, poruchu paměti a soustředivosti. Špatně toleruje chlad a v horku se méně potí. Stěžuje si často na snížení sluchu a někdy si okolí povšimne změny hlasu. Nemocní nepříjemně vnímají hmotnostní vzestup, prosáknutí a suchost kůže. Častým steskem je nadýmání a obstipace. Objevují se artralgie a horší ohebnost kloubů. Nemocný se cítí slabý, je snadno unavitelný a má pocit ztuhlosti svalů. Časté jsou stěhovavé bolesti svalů, parestézie a někdy mají bolesti až křečovitý charakter. Starší nemocní mají někdy při chůzi pocit nejistoty dolních končetin. Na horních končetinách může prosáknutí vyvolat syndrom karpálního tunelu. Mladší ženy uváději oligomenoreu nebo menoragie, muži snížení libida a potence.
V objektivním klinickém nálezu zjišťujeme zpomalenost pohybů, řeči a psychických reakcí. Známkou poruchy paměti je obtížná výbavnost anamnestických údajů. Nemocný bývá depresívní, méně často anxiózní nebo podrážděný. Hlas je nižší a hrubší, pacient hůře slyší. Kůže obličeje je sušší, hrubší a prosáklá, zejména kolem očí a zevní třetina obočí prořídlá (Obr. 1). Jazyk bývá často zvětšený s patrnými zubními impresemi. Kůže na celém těle je chladnější, suchá, zhrubělá, s tužším, prosáklým podkožím, do kterého však nelze vtlačit důlek. V pozdějším období může mít kůže nažloutlý kolorit, protože vázne přeměna karotenu na vitamín A. Snížená teplota a suchost kůže je nejnápadnější na hřbetech rukou. Prosáknutí, které je vyvolané nahromaděním hydrofilních glykosaminoglykanů, je nejzřetelnější na předloktích (Charvátův příznak plechového předloktí). Vousy i vlasy pomaleji rostou. Vlasy jsou hrubší a bez lesku. Ochlupení a někdy i kštice jsou prořídlé.
Hmotnost nemocných se při hypotyreóze sice zvyšuje, ale přírůstek bývá maximálně o 10 %. Proto obezitu nacházíme pouze u osob s premorbidní nadváhou.
Na krku můžeme hmatat strumu nebo zjistit jizvu po operaci štítné žlázy. Často však je palpační nález negativní.
Dýchání je mělčí a pomalejší. V pokročilém stupni onemocnění nacházíme hydrotorax, který bývá výraznější vpravo.
Ozvy srdeční jsou tišší, pulsace na periferních tepnách jsou slaběji hmatné. U osob bez jiného kardiálního onemocnění má srdeční frekvence tendenci k bradykardii, která je, spolu s mírným poklesem systolického objemu, příčinou snížení minutového objemu (MV). Adaptačním projevem na pokles MV je vzestup diastolického tlaku s následným snížením tlakové amplitudy. Již v časném stadiu hypotyreózy bývá retence tekutiny v perikardu, která je dobře zjistitelná echokardiograficky. Břicho je meteoristické a u pokročilé hypotyreózy může být i ascites.
Pomocná vyšetření
Na EKG u osob se zdravým srdcem nemusí hypotyreóza zpočátku vyvolat žádné změny; ty se objevují až s progresí choroby. Bývá bradykardie, snížení voltáže (nejdříve v končetinových svodech), prodloužení Q-T úseku a nespecifické změny ST segmentu i vlny T, která může být i ploše invertovaná. Občas se vyskytují komorové extrasystoly, které po léčbě mizí.
Echokardiograficky velmi často zjišťujeme perikardiální exsudát, méně často ztluštění septa a jiné známky kardiomyopatie(6). Pokles tyreoidální funkce vyvolává prodloužení preejekční doby srdeční systoly (PEP) beze změny trvání ejekční doby (LVET). Proto se zvyšuje poměr PEP/LVET. Diastolická relaxace probíhá pomaleji a prodlužuje se izovolumický relaxační čas(7).
Na elektroencefalografu (EEG) mají vlny nižší amplitudu, prodloužené centrální motorické vedení a redukovanou amplitudu vizuálně a somatosenzoricky evokovaných potenciálů, které se objevují s delší latencí(8). Změny elektrofyziologických parametrů mozkové činnosti jsou při snížení tyreoidální funkce častější než známky periferní neuropatie a myopatie(9).
Hypotyreóza komplexně zasahuje do metabolismu kosterních svalů. Nejnápadnějším projevem svalových změn je zpomalení svalové kontrakce a relaxace. Proto je měření časového průběhu reflexu Achillovy šlachy (RAŠ) často používaným ukazatelem periferního účinku tyreoidálních hormonů. Trvání RAŠ je při hypotyreóze prodloužené (obvykle nad 400 ms a u těžké hypotyreózy může dosáhnout hodnotu přes 600 ms(5)).
Sonografický obraz štítné žlázy je variabilní v závislosti na příčině hypotyreózy. Při autoimunitním postižení nacházíme hypoechogenitu v oblasti imunopatie. Hypoechogenní malá štítná žláza (Obr. 2) spolu s pozitivitou protilátek proti tyreoidální peroxidáze (TPO) nebo tyreoglobulinu je diagnostickým důkazem atrofické tyreoitidy.
Při dlouhodobé hypotyreóze bylo pomocí nukleární magnetické rezonance (NMR) prokázáno zvětšení hypofýzy, které při léčbě rychle ustoupilo(10). Při vyšetření mozku pozitronovou emisní tomografií (PET) bylo zjištěno u hypotyreoidních osob difúzní snížení průtoku krve a glukózového metabolismu bez okrskových modifikací, které jsou obvyklé u deprese(11).
Laboratorní nálezy
Konstantním nálezem je zvýšení TSH a do různé míry vyjádřený pokles hladiny tyreoidálních hormonů (viz Tab. 1).
Kortizolémie je normální, avšak sekrece a metabolismus kortizolu jsou zpomaleny. Koncentrace noradrenalinu v krvi je zvýšena, koncentrace adrenalinu je normální. U mladých žen může být sekrece gonadotropinů buď normální, nebo může chybět preovulační vzestup a nenastává ovulace. Někdy může oligomenorea nebo amenorea být v souvislosti s občas se vyskytujícím zvýšením hladiny prolaktinu (PRL). U dlouhotrvající hypotyreózy může hyperprolaktinémie být příčinou infertility a anemorea-galaktorea syndromu.
Při imunologickém vyšetření často zjišťujeme přítomnost protilátek proti tyreoidální peroxidáze (TPO) a proti tyreoglobulinu.
Leukogram bývá u hypotyreózy normální, občas s posunem doprava. Častým nálezem je anémie, která je většinou makrocytární. Mikrocytární anémie je zjišťována jen při menoragiích nebo poruše vstřebávání železa. Megaloblastická anémie vzniká pouze při současné autoimunitní gastritidě.
V lipidogramu nacházíme zvýšení celkového cholesterolu, vzestup LDL-cholesterolu a zvýšení poměru LDL/HDL-cholesterolu. Při hypotyreóze se zvyšuje se hladina apolipoproteinu B a někdy i triacylglycerolů. Hladina HDL-cholesterolu se obvykle výrazněji nemění.
Glykémie je u hypotyreózy sice normální, ale její vzestup po per orálním podání glukózy je pozvolnější. Kreatinin v krvi je někdy zvýšený. Konstantním nálezem je mírná hyponatrémie. Často pozorujeme i vzestup enzymů v séru, zejména alaninaminotransferázy (ALT), aspartátaminotransferázy (AST), laktátdehydrogenázy (LHD) a kreatinkinázy (CK).
Léčba hypotyreózy
Základem léčby hypotyreózy je substituce chybějícíchtyreoidálních hormonů. Většinou používáme monoterapii tyroxinem (T4), méně často volíme monoterapii trijódtyroninem (T3) nebo kombinaci T4 + T3, event. kombinaci T4 s jódem. Přehled komerčních preparátů registrovaných v ČR je uveden v Tab. 4 a Tab. 5.
Léčebné použití tyroxinu je ve srovnání s trijódtyroninem výhodnější. Biologický poločas tyroxinu je 7 dní, a proto může být podáván v jedné denní dávce(většinou ranní) nebo i v delších časových intervalech, tj. 1–2krát týdně. Možnost krátkodobého přerušení léčby tyroxinem bez klinicky relevantního prohloubení hypotyreózy je využívána v chirurgii v perioperačním období, kdy nelze léky podávat per os. Důležitá je též skutečnost, že při léčbě tyroxinem je zachovaná extratyreoidální konverze T4 na T3, a tak může organismus pacienta regulovat tvorbu T3 podle momentální potřeby.
Při zahájení léčby tyroxinem bereme v úvahu nejen závažnost hypotyreózy a délku jejího trvání, ale i věk nemocného a stav jeho kardiovaskulárního systému.
Obvykle léčbu zahajujeme iniciální dávkou, která bývá nižší než plná substituční dávka. U déle trvající hypotyreózy mladých zdravých osob zahajujeme terapii tyroxinem v denní dávce 50–75 mg. Nemocného kontrolujeme za 4–6 týdnů a při dobré toleranci dávku dále zvyšujeme o 25–50 mg denně. Při kontrole hodnotíme hladinu TSH, event. hladinu volného tyroxinu (FT4), klinický stav, RAŠ a podle potřeby cholesterolémii. Změny uvedených parametrů mají různou dynamiku. Nejdříve klesá TSH, později cholesterolémie a nejpozději se mění RAŠ a ustupují kožní změny.
U starších osob, u nichž předpokládáme dlouhodobé trvání hypotyreózy před nasazením léčby, podáváme tyroxin v iniciální dávce 25 mg denně. Tuto dávku zvyšujeme nejdříve za 4 týdny o dalších 25 mg denně. Nemocného kontrolujeme každé 4 týdny a kromě kontrol TSH, FT4, RAŠ a klinického stavu sledujeme též EKG. Takto nemocného sledujeme až do doby, kdy dosáhneme plnou kompenzaci hypotyreózy.U nemocných s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) začínáme léčbu velmi nízkými dávkami (asi 15 mg tyroxinu denně) a při častých kontrolách EKG velmi opatrně dávku zvyšujeme.Někdy u nemocných s ICHS kardiovaskulární stav neumožňuje podávání plné substituční dávky a nemocného musíme ponechat v hraniční hypotyreóze(12). Léčbu nemocných s ICHS provádíme vždy ve spolupráci s kardiologem, který podle potřeby upraví medikamentózní terapii ICHS. Pokud kardiolog indikujerevaskularizační výkon na koronárních cévách, je bezpečnější jej provádět v hypotyreóze, než se pokoušet o její předoperační kompenzaci.
Při dobré toleranci léčby dosáhneme postupným zvyšováním dávek tyroxinu klinickou i laboratorní eutyreózu. Dávku zajišťující eutyreózu označujeme jako plnou substituční a podáváme ji dlouhodobě (někdy i celoživotně). Plná substituční dávka je individuální a obvykle kolísá mezi 100–150 mg denně. Při dlouhodobé léčbě nemocné pravidelně kontrolujeme. Mladší nemocné kontrolujeme zpočátku jedenkrát za 6 měsíců a později při ustáleném stavu jedenkrát ročně. Starší nemocné kontrolujeme častěji, v závislosti na jejich celkovém stavu. Pravidelné kontroly nemocných jsou nutné, protože někdy se tolerance změní (např. v parném létě je vhodné někdy dávku přechodně snížit), a navíc někteří nemocní mají po ústupu obtíží tendenci tyroxin vysadit nebo užívat nepravidelně. Hlavní okolnosti, které mohou změnit substituční dávku tyroxinu, jsou uvedeny v Tab. 6.
Trijódtyronin má krátký biologicky poločas, a proto musí být podáván nejméně ve dvou denních dávkách. Po požití se jeho hladina v krvi rychle zvyšuje a tkáňový účinek je intenzívnější než účinek tyroxinu. Pro rychlý nástup účinku bývá občas používán při léčbě hypotyreózního kómatu. Jeho použití je však spojeno se zvýšeným výskytem arytmií(13), a proto je většinou i při léčbě kómatu dávána přednost tyroxinu.
Kombinaci T4 a T3 doporučuje Wiersinga(14) podávat u těch nemocných, kteří jsou při léčbě tyroxinem sice biochemicky eutyreoidní, ale stěžují si na únavnost, depresívní ladění a špatnou psychickou výkonnost. Tyto obtíže ustupují po přidání trijódtyroninu. Uvedený terapeutický postup se opírá o domněnku, že u některých nemocných je mozková konverze T4 na T3 nedostatečná, a proto je nutný přísun z krevního oběhu. Experimentálním podkladem hypotézy je zjištění, že u tyreoidektomovaných krys bylo možno eutyreoidní stav ve všech tkáních dosáhnout pouze kombinací tyroxinu a trijódtyroninu, ne však izolovaným podáváním tyroxinu(15).
Kombinace tyroxinu s jódem se podává u nemocných, u nichž byl mimo hypotyreózy též zjištěn jódový deficit. V praxi se tato léčba nejčastěji používá ke kompenzaci hypotyreózy u těhotných žen, dětí a mladistvých.
Subklinická hypotyreóza
Subklinická hypotyreóza je stav, kdy jediným laboratorním projevem tyreoidální insuficience je mírné zvýšení hladiny TSH (nejčastěji do 10 mU/l) při normálních hladinách obou tyreiodálních hormonů. Variantou subklinické hypotyreózy je latentní hypotyreóza, kdy jsou v normě nejen hladiny tyreoidálních hormonů, ale i TSH, který bývá při horní hranici normálu. Zde je jedinou laboratorní známkou počínající tyreoidální insuficience abnormální vzestup TSH po aplikaci TRH.
Nemocní jsou buď zcela bez obtíží, nebo mají necharakteristické obtíže, např. zvýšenou únavnost, pokles výkonnosti, a mladší ženy mohou mít poruchy fertility a sklon k abortům.
Při běžném fyzikálním vyšetření nacházíme u mladších žen malou strumu, u starších nemocných může být palpační nález na krku i negativní.
Lipidogram může být normální, ale častěji než u osob s normální hladinou TSH se zjišťuje zvýšení celkového a LDL-cholesterolu(16). RAŠ je buď v normě, nebo je jeho průběh mírně prodloužen. Echokardiografické nálezy sice většinou nevykazují změny, ale někdy je nalézáno zvýšení poměru PEP/LVET a prodloužení izovolumické relaxace(17). Též při neuropsychologikých testech byly nalezeny odchylky (např. poruchy paměti, anxiozita a deprese), které po léčbě tyroxinem ustoupily(18).
Názory na léčbu subklinické hypotyreózy nejsou jednotné. U osob bez kardiovaskulárního onemocnění se malé dávky tyroxinu nasazují při výrazných změnách lipidogramu, strumě a přítomnosti protilátek(5). V ostatních případech postupujeme individuálně. U mladých osob substituci obvykle nasazujeme.
Hypotyreózní kóma
Hypotyreózní kóma je život ohrožující stav, který nastává u hluboké hypotyreózy při selhání kompenzačních mechanismů, udržujících homeostázu .
Výskyt je vzácný, postiženy bývají starší ženy, zejména v chladném počasí. Zvratu do kómatu obvykle předchází infekce, chirurgický výkon, cévní příhoda mozková a další ze stavů, které jsou uvedeny v Tab. 7.
Klinicky se kóma projevuje prohloubením objektivních známek hypotyreózy. Nápadná je stupňující se slabost, obluzenost a někdy zmatenost. Pacient pozvolna upadá do bezvědomí, které však není nezbytnou podmínkou diagnózy hypotyreózního kómatu.
Charakteristickým znakem je pokles tělesné teploty, která v konečníku klesá pod 35°C. Při současné infekci je nemocný afebrilní. Dýchání je pomalejší, povrchní a někdy zjistíme hydrotorax. Výměna plynů v plicích vázne. Porušená motilita trávicího ústrojí vyvolává příznaky paralytického ileu. Při retenci tekutin může být přítomen ascites, hydrotorax a hydroperikard, který přispívá ke snížení srdeční výkonnosti.
Akce srdeční je pomalá a krevní tlak klesá. Pokles diastolického tlaku je varovným znamením selhání hemodynamické adaptace na těžký hypometabolický stav(13).
V laboratorních nálezech zjišťujeme nízkou hladinu T4, T3 a zvýšení hladiny TSH. Je-li příčinou kómatu centrální hypotyreóza, je hladina TSH nízká. Enzymové a lipidové změny jsou obdobné jako u těžké hypotyreózy. Klinicky relevantní je chybění leukocytózy při infekci, přítomnost anémie, snížení glykémie a hyponatrémie. Známkou respiračního selhání je hypoxie a hyperkapnie, na kterou organismus již není schopen reagovat zvýšením plicní ventilace.
Léčba myxedémového kómatu je komplexní a provádí se na jednotce intenzívní metabolické péče. Většinou je doporučována léčba tyroxinem v dávce 100–500 mg i. v. Tyroxin můžeme též podávat žaludeční sondou. Někteří doporučují podávat trijódtyronin 25 mg i. v. po osmi hodinách, ale většinou je za bezpečnější považována léčba tyroxinem(5).
Po iniciální dávce tyroxinu se následující dny aplikují udržovací dávky 50–100 mg denně. Dávkování se řídí celkovým stavem pacienta. U starších nemocných je lépe, vzhledem k riziku vyvolání arytmií, podávat dávky nižší.
Mimo tyroxinu se podává i. v. hydrokortizon v denní dávce 300 mg, rozdělené do tří jednotlivých dávek. Někteří se domnívají, že aplikace hydrokortizonu není nutná, pokud byla kortizolémie před zahájením léčby normální a nedoporučují hydrokortizon dlouhodoběji podávat.
Vedle medikamentózní léčby je neméně důležitá symptomatická léčba. Tělesnou teplotu se snažíme zvýšit pouze pomocí přikrývek, protože prudší ohřívání by vyvolalo vazodilataci a kolaps. Nemocný zpravila není schopen spontánně zvýšit ventilaci, a proto je obvykle nutné zavedení podpůrného nebo řízeného dýchání. Při natrémii pod 110 mmol/l, kdy již mohou nastat závažné poruchy mozkové činnosti, je nutno podat hypertonický roztok NaCl. Hypoglykémii korigujeme infúzí glukózy. Hypotenzi léčíme pozvolnou úpravou krevního volumu roztoky krystaloidů a dle možností i transfúzí plné krve, jejíž podání přispěje k rychlejší úpravě tkáňové hypoxie. Přítomnou infekci léčíme antibiotiky.
Centrální hypotyreóza
Vzniká při nedostatečné stimulaci funkční štítné žlázy z vyšších etáží. Příčinou jsou hypofyzární nebo hypotalamické poruchy, jejichž přehled uvádí Tab. 8 a 9. a které lze lokalizovat vyšetřením pomocí nukleární magnetické rezonance.
Centrální hypotyreóza postihuje asi 0,005 % populace. Její výskyt je u obou pohlaví přibližně stejný. Podobně jako primární tyreoidální insuficience je centrální hypotyreóza buď vrozená, nebo postnatálně získaná. Vrozená forma je velmi vzácná. Její příčinou jsou anatomické nebo funkční poruchy hypotalamu a hypofýzy, které jsou uvedené v Tab. 8.
Získaná forma centrální hypotyreózy je častější. Maximum jejího výskytu je v dětství a ve středním věku. Příčinou jsou nejčastěji neoplastické procesy, stavy po chirurgickém zásahu nebo radioterapii a další léze, jejichž přehled udává Tab. 9.
Laboratorně zpravidla nacházíme sníženou hladinu tyroxinu při nízké nebo normální hladině TSH. Chybí noční vzestup pulsatilní sekrece TSH(19) a po i. v. aplikaci TRH zvýšení TSH buď nenastává, nebo je obdobné jako při eutyreóze (i když často vrchol bývá opožděný).
Příznaky centrální hypotyreózy jsou klinicky méně nápadné než u formy periferní. Chybí struma, kůže je sice chladná a sušší, ale ne prosáklá. Při progresi onemocnění může být slabost, zimomřivost a zácpa. Při současné poruše sekrece ostatních hypofyzárních hormonů se před manifestací hypotyreózy objevují příznaky hypogonadismu, zatímco při primární formě hypotyreózy se hypogonadismus projeví až po zjevných příznacích tyreoidální insuficience. Pokud je hypopituitarismus následkem poporodní nekrózy hypofýzy (Sheehanův syndrom), je prvým klinickým projevem chybění laktace.
Porucha sekrece ACTH vzniká později než hypotyreóza a projevuje se výraznou intolerancí zátěže. V objektivním nálezu dominuje hypotenze a hypopigmentace kůže, která se při slunění neopálí.
Poruchy sekrece růstového somatotropinu (STH) se u dětí projeví poruchou růstu, u dospělých snížením aktivní tělesné hmoty.
Prodloužení RAŠ, změny lipidového spektra a enzymové změny buď chybějí, nebo jsou méně výrazné než při primární hypotyreóze. Glykémie je u centrální formy snížená. Laboratorně zjistíme často současně s nízkou hladinou TSH též snížení gonadotropinů, růstového hormonu, event. ACTH a nízkou hormonální produkci jejich cílových tkání (gonády, nadledviny).
Léčba centrální hypopotyreózy je substituční. Při panhypopituitarismu mimo poruchu tyreoidální musíme léčit i hypogonadismus, event. deficit kortizolu. U dětí vždy a u dospělých osob výběrově substitujeme deficit růstového hormonu. Důležitá je léčba základního onemocnění, kterou provádíme ve spolupráci s neurology, onkology a neurochirurgy.
Detekce hypotyreózy
Screening hypotyreózy se v ČR provádí pouze u novorozenců. U dospělé populace můžeme sice hypotyreózu při typických známkách diagnostikovat klinicky, ale tímto způsobem zachytíme pouze část nemocných. Je známo, že hypotyreóza má často neúplně vyjádřené příznaky, a za této situace můžeme pokles funkce štítné žlázy přehlédnout. Je proto nutné po hypotyreóze aktivně pátrat, a to nejen u nemocných se strumou, ale i při negativním palpačním nálezu na krku. Zejména u starších žen musíme na možnost poklesu tyreoidální funkce pomýšlet při:
– náhodném nálezu protilátek proti TPO,
– tyreopatiích v osobní nebo rodinné anamnéze,
– diabetu 1. typu a dalších stavech, u kterých je přidružená hypotyreóza častá (Tab. 10),
– stavech po léčbě radiojódem nebo po kraniocervikálním ozáření,
– zpomalení šlachových reflexů,
– chronické anémii vzdorující konvenční léčbě,
– hypercholesterolémii,
– zvýšené hladině kreatininu při absenci nefrogenního postižení,
– necharakteristických artralgiích a myalgiích, spojených se svalovou ztuhlostí,
– snížené výkonnosti spojené se zpomaleností a zimomřivostí.
Hypotyreóza je onemocnění, které je sice zřídka příčinou smrti, ale působí nemocným řadu obtíží a může zkomplikovat léčbu jiných onemocnění (např. operační výkon). Proto se musíme snažit o včasný záchyt tyreoidální insuficience, což nám umožňuje současná dobrá dostupnost laboratorního stanovení TSH a FT4. Léčba hypotyreózy je nenákladná, perorální aplikace nemocného nezatěžuje, a proto jsou dány všechny předpoklady, že správně prováděnou terapií dosáhneme tyreoidální eufunkci téměř u všech léčených pacientů (s výjimkou osob s těžkou ICHS), jimž tak zlepšíme kvalitu života.
1. TUNBRIDGE, WMG., EVERED, DC., HALL, R., et al. The spectrum of thyroid disease in the community: The Whickham survey. Clin Endocrinol, 1977, 7, p. 481–493.
2. VANDERPUMP, MPJ., TUNBRIDGE, WMG., FRENCH, JM., et al. The incidence of thyroid disorders in the community: A twenty-year follow-up of the Whickham survey. Clin Endocrinol, 1995, 43, p. 55–68.
3. TAKASU, N., YAMADA, T., TAKASU, M., et al. Disappearance of thyrotropin-blocking antibodies and spotaneous recovery from hypothyroidism in autoimmune thyroiditis. N Engl J Med, 1992, 326, p. 513–518.
4. NĚMEC, J., ZAMRAZIL, V., VÁŇA, S. Léčba nemocí štítné žlázy. 1. vydání, Praha : Avicenum, 1991, 160 s.
5. LÍMANOVÁ, Z., NĚMEC, J., ZAMRAZIL, V. Nemoci štítné žlázy.1. vydání, Praha : Galén, 1995, 197 s.
6. BERNSTEIN, R., MIDTBO, K., SMITH, G., et al. Incidence of hypertrophic cadiomyopathy in hypothyroidism. Thyroid, 1995, 5, p. 277–281.
7. KAHALY, G., MOHR-KAHALY, S., BEYER, J., et al. Left ventrucular function analyzed by Doppler and echocardiographic methods in short-term hypothyroidism. Am J Cardiol, 1995, 75, p. 645–648.
8. DUGBARTEY, AT. Neurocognitive aspects of hypothyroidism. Arch Intern Med, 1998, 158, p. 1413–1418.
9. KHEDR, EM., El TOONY, LF., TARKHA, MN., et al. Peripheral and central nervous system alterations in hypothyrodism. Neuropsychobiology, 2000, 41, p. 88–94.
10. SARLIS, NJ., BRUCKNER-DAVIS, F., DOPPMAN, JL., et al. MRI-demostrable regression of a pituitary mass in a case of primary hypothyroidism after a week of acute thyroid hormone therapy. J Clin Endocrinol Metab, 1997, 82, p. 808–811.
11. CONSTANT, L., De VOLDER, AG., IVANOIU, A., et al. Celebral blood flow and glucose metabolism in hypothyroidism: a positron emission tomography study. J Clin Endocrinol Metab, 2001, 86, p. 3864–3870.
12. PORŠOVÁ – DUTOIT, I. Endokrinologie v praxi. 1. vydání, Praha : Grada Publishing, 1996, 168 s.
13. WALL, CR. Myxedema coma: diagnosis and treatment. Am Fam Physician, 2000, 62, p. 2485–2489.
14. WIERSINGA, WM. Thyroid hormone replacement therapy. Horm Res, 2001, 56, Suppl. 1, p. 74–81.
15. ESCOBAR-MORREALE, HF., ESCOBAR del RAY, F., OBREGON, MJ., et al. Only the combined treatment with thyroxine and triiodothyronine ensures euthyroidism in all tissues of the thytroidectomized rat. Endocrinology, 1996, 137, p. 2490–2502.
16. STAUB, JJ., ALTHAUS, BU., ENGER, H., et al. Spectrum of subclinical and overt hypothyroidism: effect on thyrotropin, prolactin, and thyroid reserve, and metabolic impact on peripheral target tissues. Am J Med, 1992, 92, p. 631–642.
17. MONZANI, F., Di BELLO, V., CARACCIO, N., et al. Effect of levothyroxine on cardiac function and structure in subclinical hypothyrodism: A double blind, placebo-controlled study. J Clin Endocrinol Metab, 2001, 86, p. 1110–1115.
18. MONZANI, F., Del GUERRA, P., CARACCIO, N., et al. Subclinical hypothyroidism: neurobehavioral features and beneficial effect of L-thyroxine treatment. Clin Invest, 1993, 71, p. 367–371.
19. YAMAKITA, A., KOMAKI, T., TAKAO, T. et al. Usefulness of Thyrotropin (TSH)-Releasing Hormone test and Noctural Surge of TSH for Diagnosis of Isolated Deficit of TSH Secretion. J Clin Endocrinol Metab, 2001, 86, p. 1054–1060.
e-mail: vvavrejnova@endo.cz
Obr.1 – Středně těžká primární hypotyreóza při atrofické tyreoiditidě
Obr. 2 – Sonografický obraz atrofické tyreoiditidy (vlevo) a normální štítné žlázy (vpravo)
Z materiálů MUDr. Z. Nováka, CSc., Endokrinologický ústav, Praha