Ačkoli se jedná o velmi rozšířené onemocnění, jeho diagnostika a léčba zůstává pro kliniky problémem. Příčinou je bakteriální infekce způsobená pyogenním beta-hemolytickým streptokokem sk. A (BHSSA), který má zastoupení až v 90 % případů.
Vrchol výskytu streptokokových zánětů mandlí je u dětí věk od 5 do 15 let. Inkubační doba je 2–6 dnů (při infekci Streptococcus pyogenes). U dětí v prvních třech letech života je BHSSA raritní příčinou akutní tonsilitidy, zatímco u dospělých je zodpovědný za 10 % případů.
Klinické příznaky
Největším problémem pro lékaře primární péče konfrontované s pacienty s akutní bolestí v krku je diferencovat infekci BHSSA od případů způsobených streptokoky jiné než A skupiny. Rozlišení virového a bakteriálního zánětu pouze na základě klinického vyšetření není možné. U virových zánětů jsou přítomny nespecifické příznaky jako škrábání v krku, rýma, kašel. Některé viry jsou mnohem specifičtější: herpangína bývá způsobena Coxsackie viry, mononukleóza virem Ebsteina a Barrové, další virové záněty herpetického původu mívají projevy stomatitidy či gingivitidy. Klasickými příznaky infekce BHSSA bývá prudký začátek spojený s horečkou, bělavými povláčky na mandlích, otokem a bolestivostí krčních uzlin a bolestí při polykání. Průběh onemocnění je podmíněn pestrostí infekce, její různou patogenitou a nestejnou reaktibilitou organismu.
Roli zde hrají i těžká únava, nepříznivé psychické stavy, rozdílná vnímavost a odolnost organismu, snížená imunita při celkových onemocněních a podobně. Místní nález se rozvíjí zpravidla během dvou dnů a v dalších čtyřech dnech regreduje.
Komplikace
Zánětlivé komplikace jsou od zavedení antibiotik méně časté. S místními komplikacemi se častěji setkávají otorinolaryngologové. Jsou dané šířením infekce do pouzdra tonzily do spádových uzlin. Patří sem zejména paratonzilární flegmony a abscesy a pak těžší komplikace léčené na specializovaných klinických pracovištích, které jsou způsobeny průnikem infekce do hlubokých krčních prostor s tromboflebitidou jugulární žíly, mediastinitidou a sepsí. Celkové komplikace jsou projevem poststreptokokové dysimunitní reakce s pestrou škálou projevů a následků. Dělí se na zánětlivé a nezánětlivé.
Těžké případy spály, klasické, toxiny způsobené formy infekce BHSSA, byly v civilizované části Evropy prakticky vymýceny koncem minulého století. Nicméně v poslední době se objevují alarmující případy velmi vážných a dramatických onemocnění BHSSA: streptokokový toxický syndrom, který je provázen vnitřním rozvratem způsobeným toxiny. Tyto komplikace jsou však extrémně řídké. Akutní revmatická horečka byla v minulosti velmi častou a závažnou komplikací streptokokových zánětů. Výskyt tohoto onemocnění v Evropě v posledních letech poklesl tak, že se stává raritní. Tento pokles je způsoben zlepšením socioekonomických podmínek obyvatelstva, jakož i profylaktickým užíváním penicilinů a vymizením revmatogenních kmenů v naší části světa.
Léčba
Většina pacientů s akutní tonzilitidou je léčena empiricky, na základě klinického nálezu. Žádný z klinických příznaků není specifický pro beta-hemolytický streptokok skupiny A. Antibiotickou léčbou se průběh rozvinutého nálezu podstatně nezkracuje.
Léčba tohoto onemocnění je jak lokální, tak celková. Hlavní zásadou je, že nejsou-li příznaky celkového onemocnění, je nutno zásadně pomýšlet na streptokokovou infekci. Cílem léčby je potlačení infekce, potlačení klinických příznaků, zabránění vzniku potenciálních komplikací. Lokální medikamentózní léčba je určená pro lehký průběh onemocnění, jehož původcem není BHSSA. Používáme antimikrobní preparáty, lokální antiseptika a dezinficiencia, lokální antibiotika. Celková léčba medikamentózní zahrnuje antimikrobní preparáty, vitaminy, antipyretika. Antibiotickou léčbu lokální indikujeme u virové a bakteriální infekce lehčího průběhu s negativním výsledkem na BHSSA (Fusafungin aerosol). Celkově antibiotika indikujeme, je-li riziko streptokokové infekce velké. Lékem první volby je penicilin (7–10 dnů). Je-li riziko streptokokové infekce nízké, pak je vhodnější vyčkat výsledku mikrobiologického vyšetření a antibiotikum volit cíleně. Nedochází-li k zlepšení celkového a lokálního nálezu po nasazené léčbě do 3–4 dnů, nebo pokud mikrobiologické vyšetření potvrdí rezistenci mikrobiálního agens na penicilin, pak antibiotikum změníme.
Základním problémem při stanovení vhodné léčby je splnění požadavku, který vychází z objasnění původce infekce. Zánětlivé změny na sliznicích jsou nejčastěji infekčního původu, kde primárním vyvolavatelem je virová, bakteriální nebo plísňová infekce. Zánětlivé změny jsou však často i sekundární, jako stav po předchozím poškození tkání mechanickou, termickou nebo chemickou příčinou. Nezřídka zánět souvisí i sekundárním postižením v důsledku nádorových změn, což mívá někdy fatální následky pro odklad časné léčby onkologického onemocnění. Navíc projevy postižení této oblasti můžou souviset s nemocemi blízkých i vzdálených orgánů, systémovými onemocněními, stejně tak mohou souviset s projevy nesnášenlivosti jiných léků. Přitěžujícím faktorem je virulence kmenů původců, stupeň cytotoxicity, stav imunity postiženého jedince, výskyt anatomických anomálií a variet v dýchacích cestách.
Každý lékař zabývající se problémem léčby zánětů horních cest dýchacích by si měl být vědom odpovědí na otázky o dostatku informací o patogenech nejčastěji osídlujících léčenou anatomickou oblast, znalosti stavu rezistence na jednotlivá antibiotika v regionu působení, znalosti komplikací, které mohou nastat nesprávnou léčbou, a dostatku informací o možnostech použití recentní nabídky systémových i lokálních preparátů pro toto onemocnění.
Průzkum v USA zjistil, že praktičtí lékaři předepisují antibiotika asi polovině pacientů s nemocí z nachlazení, i když tato léčba s výjimkou případů bakteriálních komplikací neovlivní stav pacienta a není než drahým placebem. Studie prováděné v zahraničí ukázaly, že z dětí, které přicházejí s akutní respirační infekcí do ordinace pediatra, nemá více než 75 % bakteriální infekci, u níž by bylo nutno podávat antibiotika, a že děti léčené běžným způsobem se nevracejí častěji do ordinace a nedochází u nich k častějšímu výskytu sekundární bakteriální infekce. Je však nutno poukázat na to, že lékař by měl vždy mít přístup k provedení jednoduchých laboratorních vyšetření a využívat je při rozhodování o léčbě.
Závěrem
Při zahájení léčby akutních zánětů lymfoepiteliální tkáně hltanu mají lékaři širokou možnost volby. Pro většinu pacientů s projevy těchto onemocnění mají antibiotika jen okrajový význam a měla by být rezervována spíše pro komplikující stavy. Cílem antibiotické léčby u angíny způsobené BHSSA je rychlejší ústup klinických příznaků, prevence hnisavých komplikací, vymýcení infekce s cílem zamezit přenosu na další osoby a prevence systémových komplikací. Bakteriologický nález streptokoka je třeba vždy dávat do souvislosti s klinickým nálezem. Pokud chybí klinické příznaky, není tento nález zpravidla indikován k podávání antibiotik. Pamatujme, že bezprostřední, neindikované předepisování antibiotik podporuje často medikaci u spontánně odeznívajících onemocnění, zvyšuje cenu léčby a může mít vliv na rezistenci mikroorganismů na antibiotika. Léčba akutních tonsilitid by měla zahrnovat současný stav poznatků o onemocnění s přihlédnutím k rizikům komplikací, dostupnosti vyšetřovacích metod a k dobré komunikaci s pacientem.
Srovnání příznaků klinických projevů bakteriální a virové infekce.
Streptokoková infekce
Komplikovanější průběh vyžadující antibiotickou léčbu spojený s:
Horečkou přes 38 stupňů Celsia
Třesavkou
Schváceností
Vystupňovanou bolestí v krku a při polykání, někdy spojenou s otalgií
Hypersalivací
Bolestivým zvětšením krčních uzlin
Virová infekce
Nekomplikovaný průběh zpravidla ani nevyžadující antibiotickou léčbu s příznaky i v okolních anatomických regionech díky vysoké komunikativní schopnosti průniku infekce spojený s:
Výtokem z nosu
Kýcháním
Kašlem
Bolestmi hlavy
O autorovi: PŘIPRAVIL: Prim. MUDr. Pavol Jablonecký, I. LFUK, FN v M otole, Katedra IPVZ