V České republice se nejčastěji vyskytují průjmy bakteriální a virové. Prokázané infekční průjmy podléhají povinnému hlášení. V roce 2004 bylo v České republice hlášeno celkem 66 061 případů průjmů vyvolaných infekčním agens. Skutečný počet však je jistě několikanásobně vyšší, protože lehčí formy onemocnění unikají diagnostice i hlášení, a některé typy průjmů, zejména virové, nejsou obvykle v terénu vyšetřovány vůbec. Podle statistik výskytu infekčních (2003, 2004) průjmů vedou ty s bakteriální příčinou. Na prvním místě je salmonelóza, na druhém kampylobakterióza. Ostatní bakteriální nákazy jsou mnohem méně časté a mají spíše klesající tendenci (bacilární úplavice, yerzinióza, kojenecké průjmy vyvolané Escherichia coli). V dlouhodobém trendu dochází k vyrovnávání počtu salmonelóz a kampylobakterióz, což souvisí se zlepšenou diagnostikou kampylobakterů a zvýšenou konzumací drůbežího masa. Průběh infekčního průjmu závisí na průvodci a mechanizmu jeho působení. Bakterie mohou působit svými toxiny, některé pevně lnou k povrchu střevních buněk, jiné se do nich přímo dostávají, poškozují je a vytvářejí vředy ve střevě (tzv. invazívní bakterie). Některé z nich působí více mechanizmy a podle toho, který z nich převládne, může být i různý klinický obraz průjmového onemocnění.
Infekční průjem
Obvykle probíhá jako gastroenteritida či enterokolitida. Gastroenteritida postihuje tenké střevo a je obvykle vyvolána toxinem. Typické je zvracení, vodnatý průjem bez příměsí, bývají bolesti břicha a v závislosti na původci může, ale nemusí být i horečka. Typickým příkladem jsou tzv. otravy z potravin vyvolané například toxinem zlatého stafylokoka, dále cholera a onemocnění vyvolaná enterotoxickými typy Escherichia coli. Takto může probíhat i salmonelóza u dospělých a mnohé virové střevní infekce.
Entrerokolitida postihuje tlusté střevo a je vyvolána hlavně invazívními bakteriemi. Typická je horečka, výrazné křečovité bolesti břicha a průjem s krví a hlenem. Mezi invazívní bakterie patří shigelly – původci bacilární úplavice, kampylobaktery, yerzinie, salmonely, měňavka úplavičná aj.
Mechanizmus nákazy
Nejčastěji k nákaze dochází po požití kontaminovaných potravin, vody, méně často přenosem mezi lidmi či od zvířat. Jiné způsoby přenosu (infekční aerosol) jsou podstatně vzácnější. Bakterie či virus se musí dostat do zažívacího traktu. Zdrojem salmonelóz jsou nejčastěji vejce či výrobky z nich, dorty, zákusky, ale i různé druhy masa. Kampylobakteriózy vznikají hlavně po požití tepelně nedostatečně upravené drůbeže. Pro yersiniózu je typické vepřové maso (tlačenka, vepřové jazyky), verotoxigenní E. coli bývá v kozím mléce a hovězím mase (hamburgery). Otravy z potravin vyvolává toxin přítomný již v potravině (zlatý stafylokok), s čímž souvisí i velmi krátká inkubační doba – jen 1 až 6 hodin.
Léčba infekčního průjmu má čtyři základní kroky:
1. Rozhodující je vždy dostatečné zavodnění a náhrada ztrát tekutin – tzv. rehydratace. U dospělého je třeba podat až 3 – 4 litry tekutin za den, použít můžeme minerálku, černý čaj či komerčně vyráběné minerální roztoky. 2. Dieta spočívá hlavně v omezení tuků. 3. U středně těžkých průjmů lze použít nespecifi cké léky, které nepůsobí přímo na vyvolavatele, ale uleví pacientovi. 4. Antibiotika či chemoterapeutika jsou vyhrazena jen pro těžké průjmy a situace, kdy se bakterie dostanou ze střeva jinam do organizmu a vyvolají jiné závažné onemocnění (například zánět mozkových blan či otravu krve). Mezi nespecifi cké léky patří několik skupin přípravků lišících se mechanizmem účinku. Adsorbencia vstřebávají toxiny (aktivní uhlí, Smecta), antimotilika zpomalují pasáž střevem (Imodium, Reasec), dezinfi ciencia dezinfi kují střevo (Endiaron, Ercefuryl), probiotika pomáhají obnovit střevní fl óru poškozenou např. podáváním antibiotik (Santax, Hylak, Lacidofi l). Imodium lze použít u každého infekčního průjmu s výjimkou průjmů vyvolaných předpokládaným invazívním průvodcem (průjmy s vysokou horečkou, křečovitými bolestmi břicha a krví a hlenem ve stolici). Lékem volby je u průjmů cestovatelů.
Průjem cestovatelů
Je nejčastějším onemocněním u lidí vyjíždějících z rozvinutých do rozvojových zemí a postihuje kolem 40 % z nich. Onemocnění je obvykle manifestní, ale bývá spíše lehčí. Podle rizika nákazy lze rozdělit svět do tří oblastí. Za vysoce rizikové oblasti jsou pokládány Afrika, Jižní Amerika, jižní Asie a Střední východ. Naopak nejbezpečnější je severní Evropa, USA, Kanada, Austrálie a Nový Zéland. Průjem cestovatelů vyvolávají bakterie, paraziti a viry, přičemž existují výrazné regionální rozdíly v podílu jednotlivých agens. Celosvětově je nejčastějším vyvolavatelem enterotoxická E. coli (více než 50 % případů), méně často kampylobakter. Salmonely, shigelly a cholera se uplatňují jen vzácně. V Asii jsou časté parazitární infekce a v některých zemích i viry. Zdrojem průjmu cestovatelů je zejména kontaminovaná voda a led, ale i kontaminované potraviny, především syrová zelenina a saláty, neoloupané ovoce, syrové a málo tepelně upravené maso, nepasterizované mléko a mléčné výrobky. Průběh onemocnění závisí na vyvolavateli a je charakterizován 4 a více řídkými stolicemi během 24 hodin, navíc je přítomen některý z dalších příznaků: horečka, nevolnost, zvracení, bolesti břicha, krev či hlen ve stolici. V léčbě průjmu cestovatelů obvykle postačí zavodnění a dieta, jako lék volby jsou doporučována antimotitika (Imodium), která dobře působí u průjmů vyvolaných enterotoxickými kmeny E. coli, použít lze i adsorbencia. U průjmů způsobených invazívními bakteriemi antimotilika použít nelze. V případě těžšího průběhu onemocnění s horečkou, bolestmi břicha a krví a hlenem ve stolici je na místě podání antibiotik či chemoterapeutik. Prakticky celé spektrum možných původců pokrývají chinolony, dobře působí i chemoterapeutika nevstřebávající se ze střeva (Normix).
O autorovi: As. MUDr. Helena Ambrožová, (ambrozoh@fnb.cz) I. infekční klinika, FN Bulovka, Praha