MUDr. Jitka Řezáčová, vedoucí pracoviště Asistované reprodukce v pražském Ústavu pro matku a dítě, má mezi pacientkami dobrou pověst. Na webovém diskusním fóru, který se zaměřuje na léčbu neplodnosti, o ní mluví jen v superlativech.
„Jsem s ní velmi spokojená. Nejvíce mě potěšilo, jaký má k našemu problému přístup. Vůbec nepochybuje o tom, že bychom neměli mít dítě. Je skvělá a trpělivá. I podle jiných lékařů je ve svém oboru opravdu kapacita.“ Tak znějí názory řady jejích pacientek.
Jitka Řezáčová by ale potřebovala mnohem více času. Vedle každodenní práce s neplodnými páry by se totiž chtěla věnovat oblasti, která zatím zůstává pro odborníky velkou neznámou. Lékaři stále nedokážou řadě mužů vysvětlit, proč jsou vlastně neplodní.
* Právě jste se vrátila z kongresu v Kodani, který byl v centru pozornosti světových agentur. Přečtu některé agenturní titulky. „Poruchy plodnosti - časovaná bomba. Již brzy bude neplodností trpět každý třetí pár“. Opravdu se situace tak zhoršuje?
Věnuji se léčbě neplodnosti asi osmnáct let a za tu dobu mohu jednoznačně říct, že se zvyšuje procento neplodných mužů. Profesor Caldwell napsal v roce 1993 katastrofický scénář, podle kterého dojde v roce 2030 k takzvané klinické sterilitě mužů.
Budou mít v průměru 5 milionů spermií nebo méně, a nebudou tedy moci při běžném styku oplodnit ženu. Caldwell předpokládal, že v roce 2000 bude dolní hranice normospermie 20 milionů spermií.
Tuto dolní hranici přitom stanovila WHO už v roce 1993. Takže rychlý vývoj neplodnosti u mužů předběhl Caldwellovy katastrofické prognózy o celých sedm let. To ukazuje, že se s mužskou plodností děje něco vážného.
Současná situace je tvrdým oříškem všech specialistů na léčbu neplodnosti. Neplodnost žen umíme léčit konzervativně velmi dobře, ale neplodnost mužů léčíme obtížně a v řadě případů to ani neumíme.
* Mezi faktory neplodnosti je zmiňován nejen stále rostoucí věk prvorodiček, ale také obezita a vyšší výskyt infekce. Máte ze své zkušenosti také pocit, že právě obezita a infekce mohou být příčinou neplodnosti?
Já jsem si nevšimla, že bych kolem sebe viděla tolik obézních žen ve fertilním věku. Nicméně statistiky ukazují, že v obezitě jsou Češi na druhém místě v Evropě. Co se týče pohlavně přenosných chorob - je pravda, že v současnosti se vyskytují více než dříve.
Asi nejčastěji dochází k chlamydiové infekci, což je typické onemocnění promiskuitních mladých párů. Onemocnění je zrádné tím, že až v 80 procentech probíhá bez příznaků.
Bakterie chlamydie ale mohou způsobovat chronický zánět, který vede k uzavření vejcovodu a způsobuje srůsty v malé pánvi. U mužů pak zánět vede ke špatné pohyblivosti nebo sníženému počtu spermií či k takzvané obstrukční azoospermii.
* Titulek další zprávy: „Metoda ICSI začíná převládat nad klasickým IVF“. Je to tím, že přibývá mužské neplodnosti, nebo protože je tato metoda účinnější?
To je způsobeno především tím, že přibývá mužské neplodnosti, kterou konzervativně léčit neumíme. Při ICSI se implantuje do vajíčka vždy jedna spermie.
Pokud má muž velmi špatný spermiogram, je intracystoplazmatická injekce spermií věcí volby. Jestliže problém spočívá pouze v nedostatku spermií, které jsou ale jinak morfologicky a pohybově normální, stačí nám jich jen malý počet.
* Není to ale zároveň i jednodušší metoda, než když se čeká, až spermie ve zkumavce oplodní vajíčka sama?
Je to jednodušší pro spermie. V případě malého počtu spermií je i menší šance na oplodnění vajíčka in vitro. Při metodě ICSI je šance na oplodnění asi 40-45 procent, kdežto při in vitro fertilizaci se pravděpodobnost pohybuje mezi 30-35 procenty.
Na druhou stranu, ICSI je ještě o něco méně přirozená cesta než IVF. Metoda ICSI jako taková nezvyšuje riziko geneticky poškozeného plodu. Čím je však mužská plodnost horší, tím více roste riziko dědičné chromozomální abnormality.
Proto je před zahájením této metody nutné u obou partnerů genetické vyšetření. Pokud zjistíme, že muž má normální chromozomální výbavu, provádíme metodu ICSI. V opačném případě genetik zváží, zda je možné použít gamety partnera, nebo doporučí darované spermie.
* Často se mluví o tom, že se na rostoucí mužské neplodnosti podílí současné životní prostředí. Vy jste dělala výzkum, ve kterém jste se snažila zjistit environmentální příčiny mužské neplodnosti. Potvrdily se tyto hypotézy?
Mým hlavním úkolem bylo najít těžké kovy v ejakulátu, které by mohly, ať už pozitivně nebo negativně, působit na kvalitu spermií. Musím říct, že jsem neobjevila nic převratného. Potvrdila se pozitivní účinnost zinku, který je vhodný užívat jako doplněk stravy.
Zjistila jsem, že se ve varleti hromadí rtuť, ale to je všeobecně známé, protože rtuť se koncentruje ve všech žlázách. Ani já jsem tedy neobjevila žádné konkrétní důkazy toho, že by právě životní prostředí ovlivňovalo kvalitu spermií. Zkoumala jsem také, zda kuřáci mají zhoršené parametry spermiogramu.
Přestože řada mých kolegů ve svých pracích dokázala negativní význam tabáku na mužskou plodnost, já jsem ve svém souboru 250 pacientů tento výsledek nepotvrdila. Ať už pacient kouřil dvacet cigaret denně nebo byl nekuřák, výsledek jejich spermiogramu byl podobný.
V případě různých onemocnění a užívání léků se například ukázal i negativní dopad u dlouhodobě podávaných antiepileptik, problémová situace je také u diabetiků.
* Pokud je indikovaná asistovaná reprodukce, čeká partnery většinou běh na dlouhou trať. Mají před sebou možnost tří cyklů IVF, které hradí pojišťovna. Proč jsou hrazeny právě tři cykly? Je tím nepřímo řečeno, že pokud se tyto tři pokusy nezdaří, je žena pravděpodobně neplodná a další léčba je brána jako nadstandard?
To určitě ne. V některých zemích se tyto zákroky nehradí vůbec. U nás se na základě dohody mezi centry asistované reprodukce a pojišťovnami proplácejí alespoň tři cykly. A má to své odůvodnění. Teprve během první (druhé) hormonální stimulace totiž poznáme, jak pacientka na daný typ léčby reaguje.
Potřebujeme najít optimální stimulační protokol šitý na míru. Když uděláme první cyklus, je stimulační protokol podobný u všech žen. U druhého cyklu už víme, co je pro daný případ specifické. Teprve po více cyklech má lékař šanci pacienta poznat.
Ví, jakou má reakci na podávané hormony, ví, jak se vajíčka oplozují. Pokud například během cyklů zjistí, že je zona pelucida příliš tlustá, je potřeba asistovaného hatchingu. Embryo by se totiž bez této pomoci nebylo schopno skořápkou proklubat a zaniklo by.
Embryolog kus této skořápky mechanicky či chemicky uřízne a embryo se pak může dostat ven. Nebo během manipulace se zárodky zjistíme, že se spermie nenachytají na obal vajíčka, což nám signalizuje, že jsou proti vajíčkům vytvořeny protilátky. Každá stimulace tedy přináší něco nového a předpokládáme, že třetí cyklus by měl být zbaven všech těchto chyb.
* Pokud se nepodaří ani potřetí, hradí si pacienti další cyklus IVF sami, přičemž zaplatí zhruba 60 tisíc. Šance na úspěch u jednoho cyklu je ale jen 25-35 procent. To je skoro taková pravděpodobnost, jako kdyby v ruletě člověk vsadil jen na liché červené.
Ta pravděpodobnost je opravdu malá. Hlavním problémem dnes je, že zatím neumíme ovlivňovat uhnízdění vajíčka do sliznice děložní. Je to pro nás stále ještě velká neznámá. My víme, že je to období tzv. implantačních oken, že trvá pouze jeden až dva dny.
Organismus ženy musí potlačit svou přirozenou obranyschopnost a přijmout něco, co vlastně není její. Když organismus nedokáže tuto přirozenou vlastnost potlačit, ocitáme se v situaci, kterou ještě neumíme dobře řešit.
Víme, že podáváním kortikoidů můžeme imunitní reakci ženy proti embryu částečně zmírnit, ale nedokážeme ji spolehlivě odstranit. Až se podaří tento problém vyřešit, bude šance úspěšnosti jednoho cyklu výrazně vyšší, třeba 55-65 procent.
* Pro větší pravděpodobnost úspěšnosti transferu si některé páry připlácejí za prodlouženou kultivaci. Bude se reprodukční medicína ubírat tímto směrem?
Řada mých kolegů prodlouženou kultivaci preferuje. Existuje při ní větší šance, že když embryo do stadia blastocyty přežije in vitro, dokáže se snáze uchytit ve stěně děložní a dále přežívat. Nicméně in vivo se mu daří lépe než v živném médiu.
Když vajíček odsajeme málo a máme málo embryí, raději zavedeme zárodky v čtyřbuněčném stadiu, než abychom riskovali, že během inkubace v umělém prostředí nepřežijí. Když je ale embryí hodně a můžeme si dovolit některé z nich ztratit, k prodloužené kultivaci můžeme přistoupit.
* Říká se, že oblast IVF je finančně zajímavá, a proto se jednotlivá centra předhánějí v tom, kdo z nich získá pacientky na svou stranu. Jistý lékař proZdraví.Euro.cz napsal, že mezi těmito centry existuje tvrdý konkurenční boj. Cítíte řevnivost mezi jednotlivými pracovišti?
Když jsme začínali s asistovanou reprodukcí, neexistovala nestátní centra. Dnes jich je v republice většina. S rostoucím počtem pacientů logicky přibývá i center asistované reprodukce. A myslím, že tento trend bude ještě nějakou dobu pokračovat.
Postupně se pacienti do jednotlivých center rovnoměrně rozdělí. Je pravda, že v některých nestátních centrech, jako je třeba ISCARE nebo Pronatal, mají 1000 a více cyklů IVF ročně, což je opravdu velké množství. To není můj cíl. V našem zařízení by cyklů nemělo být více než 500.
* Takže podle vás existuje důvod pro to, aby tu bylo tolik center? Někdo si řekne, že je jich v Praze tolik, tak proč má vznikat ještě další?
Myslím, že by bylo zapotřebí, aby v Ústavu pro péči o matku a dítě toto pracoviště vzniklo. Náš ústav má velkou výhodu v tom, že nabízí ženě komplexní služby. Je tu léčena gynekologicky, jako těhotná, porodí tu dítě.
A má možnost se tu léčit i v případě problémů s početím. Není správné, abychom jí řekli: „Jděte jinam, a až budete těhotná, zase přijďte a my se o vás budeme starat dál.“
* Mezi vašimi pacienty přibývá navíc stále více mužů. Už dříve jste uvedla, že léčba mužské neplodnosti je přitom složitější než léčba neplodnosti ženské.
Ano. Pokud je problém pouze na straně ženy a muž má spermiogram v pořádku, je léčba podstatně jednodušší, než když je problém u muže. V této oblasti máme obrovský dluh. Nikdo nepředpokládal, že se bude mužská plodnost takovým tempem zhoršovat.
Chci se zaměřit především na konzervativní léčbu mužské neplodnosti. Je nepochybně dobře, že dnes existuje mnoho forem asistované reprodukce, ale ty jsou až tím posledním řešením. Problém rostoucí neplodnosti mužů by měli vnímat i lékaři ostatních odborností. Řadu onemocnění lze zjistit u chlapců raného věku.
I tak se ale v celé řadě případů příčina mužské neplodnosti vůbec nezjistí. Přesto, že má muž velmi špatnou plodnost, nejsme mu schopni vysvětlit, proč tomu tak je. Má normální genetiku, imunologii, nemá ani nesestouplá varlata ani varikokélu. A přesto lékař neví, co neplodnost pacienta způsobuje.
V této oblasti proto vidím velký dluh. Když bude čas, ráda bych se pokusila najít na tyto otázky odpověď. Jenže času je málo. Jsme nové centrum a práce je opravdu hodně. Doufám ale, že se budu moci andrologii více věnovat.
* Je obecně známo, že při otěhotnění hraje velkou roli psychika. Často se stává, že příčinou neplodnosti je špatný psychický stav pacientky. Pokud ale žena čeká na otěhotnění několik let, jak může být psychicky vyrovnaná? Není to začarovaný kruh?
Je to tak. Psychika hraje velkou roli. Nedávno jsem tu měla pacientku, která měla nešťastnou anamnézu a chtěla konzultaci s psychologem. Proto jsme se spojili s odborníkem, který pro nás bude v této oblasti pracovat. Gynekolog se může ženě věnovat i po této stránce, je ale tlačený časem.
Těžko bude sedět s jednou pacientkou dvě hodiny. Pokud je potřeba, věnuji se jí třeba i hodinu, ale vím, že za dveřmi čekají další. Třeba v Bahrajnu, kde jsem jeden čas pracovala, je situace trochu jiná. Když měla pacientka pocit, že se ještě od lékaře nedozvěděla vše, tak se ze židle nehnula.
Bylo tomu proto, že pacientek je tam podstatně méně a lékaři se jim můžou věnovat déle. Ale i naši lékaři by si na pacienty měli najít dost času, zvlášť pokud pracují v této oblasti, která s psychikou velmi souvisí.
* Proč jste se vlastně rozhodla věnovat právě léčbě neplodnosti a ne třeba porodnictví?
Jsem gynekolog-porodník a také sexuolog. Porodnictví jsem se věnovala řadu let, ale oblast poruch plodnosti mě láká mnohem víc. Pár přichází s tím, že se něco nedaří, a otevírá se prostor pro možnost změnit věc k lepšímu.
* Je asi těžké pochopit, proč to příroda „zařídila“ tak, že někteří lidé spolu nemohou mít děti.
Když se nad těmito věcmi zamýšlím, napadá mne, že je zvláštní, když neplodnost postihuje právě vyspělé země, a nikoli oblasti, kde je evidentní přemnožení obyvatel.
Možná je to nějaký samovolný mechanismus přírody, která si z nevysvětlitelných důvodů vybrala pro regulaci počtu obyvatel právě ekonomicky vyspělejší část planety.
Já jsem nad problémem neplodnosti uvažovala už jako malá. Měla jsem nevysvětlitelný pocit, že to budu právě já, která nebude moci mít děti. Naštěstí dnes děti mám. Dovedu si proto představit, jak se cítí ti, kteří zatím vlastní potomky mít nemohou.
| MUDr. Jitka Rezáčová: |
|---|
| Rok po ukončení lékařské fakulty v r. 84 pracovala jako gynekolog v OÚNZ PZ. 1986 - 2001, gyn.-por. klinika 1.LF UK, VFN, Praha 2, specializace na léčbu neplodnosti. 2001-2002, ISCARE (nestátní centrum AR), zároveň malý školský a zdravotnický úvazek na Gyn.- por.klinice nem. Bulovka. 2003 - zaměstnána jako konzultant gyn.-por. a zároveň odborník pro léčbu neplodnosti v Bahrainu od r. 2004 - Ústav pro péči o matku a dítě, vedoucí centra IVF ÚPMD, které bylo otevřeno v lednu 2005, zároveň mám malý úvazek jako učitel 1.LF. Jsem autorkou řady tuzemských i zahraničních publikací a přednášek, spoluautorka dvou odborných knih, spoluřešitelka dvou výzkumných úkolů. Hlavní řešitelka výzkumného úkolu IGA s názvem: „Některé faktory, které se mohou podílet na zhoršující se mužské plodnosti“, byl dokončen v r. 2001. Má první a druhou atestaci z oboru Gynekologieporodnictví a atestaci z oboru Sexuologie. |
Iva Bláhová-Bezděková
Foto: Josef Žáček