Klíčová slova
orofaciální bolest • diagnostika • terapie
Diagnóza orofaciální bolesti bývá obtížná. Pacienti mívají bolesti s proměnlivými subjektivními a objektivními příznaky, které na druhé straně mohou být u různých klinických syndromů podobné.
Projevy bolesti v oblasti tváře jsou vnímány pacienty mnohem více, než je tomu na jiných částech těla, např. na končetinách.
Nemocní často nejsou schopni diferencovat bolest ve tváři, je-li lokalizovaná v oblasti čelistního kloubu, ve svalech nebo hlouběji v čelistních dutinách, ačkoli velmi přesně popisují šíření bolesti a její intenzitu.
Při diagnostice orofaciální bolesti musíme rozlišit:
- jedná-li se o bolest akutní, anebo chronickou,
- trpí-li pacient bolestí nocicepční, neuropatickou, či velmi obtížně diagnostikovatelnou psychogenní bolestí,
- zda bolest je primární (místo příčiny se shoduje s místem projevu bolesti), nebo sekundární (přenesená)
- která diagnostická skupina je postižena, tzn. který systém je za bolest zodpovědný.
Projev bolesti v orofaciální oblasti může způsobit celkem 6 skupin:
1. Intrakraniální struktury - jsou vzácnou příčinou bolesti, nicméně přesto je nezbytné myslet zejména na možnost neoplazie. Charakteristickými příznaky expanzívního nebo infiltrativního procesu je kvalitativní změna chronických bolestí hlavy, povětšinou náhlý vznik obtíží, častý počátek obtíží u osob nad 40 let a pozitivní neurologický ložiskový nález.
2. Extrakraniální struktury - postihují specializované oblasti tváře, úst a čelistí (zuby, uši, oči, nos, hrdlo, vedlejší nosní dutiny, jazyk, lymfatické uzliny a slinné žlázy).
Nejčastější příčinou extrakraniální bolesti je odontogenní bolest, a proto je důležité vždy nejprve vyloučit dentální bolest, kdy příčina je odontogenní.
Odontogenní bolest může být zapříčiněna zánětem zubní dřeně (pulpitidou), která je vzácně reverzibilní a mnohem častěji progreduje a způsobuje výrazné bolesti, které podle lokalizace příčiny vystřelují podél čelisti do ucha (od zubů dolní čelisti) nebo do spánku (od zubů čelisti horní).
Bolest vzniká podrážděním receptorů v zubní dřeni. Zub je citlivý na studené fyzikální podněty a později je bolest spontánní, vrtavá a škubavá a nemocný velmi obtížně lokalizuje zub, který bolest způsobuje.
V některých případech není pacient schopen označit přesně ani čelist, v níž je zub s akutní pulpitidou uložen. Zánětlivým nebo traumatickým postižením periodontálních vláken vzniká jasně lokalizovaná bolest zubu, akcentovaná při skousnutí na zub nebo pohybem zubu.
Přechodem infekce z kořenového kanálku zubu do kostí čelistí dochází k periapikální ostitidě, projevující se tlakovou bolestí v hloubi čelisti a na rozdíl od periodontitidy přetrvává i několik dnů po ošetření zubu.
Vzácnou jednotkou je bolest zubu způsobená prasklinou skloviny (cracked tooth syndrome). Spárami ve sklovině dochází k nasávání roztoků při žvýkání potravy, a tak k podráždění zubní pulpy. Klinický nález bývá normální.
Bolest v oblasti zubů však nemusí být vždy odontogenní (zapříčiněná patologií zubu). Bolest jako vedoucí subjektivní příznak je přítomna u zlomenin čelistí, při zhmoždění měkkých i tvrdých tkání, ale i u kolemčelistních zánětů a nádorů atd.
3. Bolest na základě muskuloskeletálních poruch je po odontalgii druhým nejčastějším typem bolesti v orofaciální oblasti. Vedoucím příznakem většiny svalových problémů na hlavě a na krku, stejně jako i poruch čelistního kloubu, je bolest.
Ta se zvětšuje při funkční manipulaci, má vztah k biomechanické funkci (žvýkání, zívání, zpívání) a existuje zde přímý vztah mezi palpací postiženého místa a obtížemi. Bolestivé svalové problémy vznikají především působením lokálních faktorů, systémové jsou vzácné.
Vzhledem k úzkému spojení svalových obtíží s určitou zvýšenou emotivní aktivitou se tato skupina onemocnění zařazuje mezi psychosomatické choroby. Myalgie je charakterizovaná mastikační, tupou, trvalou bolestí, zvětšující se při palpaci a ustupující po svalové masáži.
Pacienti často trpí pocitem svalové slabosti a únavy a jsou u nich přítomny centrální excitační efekty. Nejčastější ze svalových poruch jsou protektivní ko-kontrakce a lokální svalová citlivost.
Podrážděním svalové tkáně a fascie většinou při traumatu nebo opakujících se mikrotraumatech dojde k reflexnímu stažení svalových vláken jako ochranného mechanismu, který brání dalšímu poškozování.
Prioritu v léčbě lokálních svalových poruch má manuální terapie a odstranění dráždění, které obtíže způsobily. Nález závažných svalových poruch, jako jsou myozitidy a fibromyalgie, je vzácný. Bolest v čelistním kloubu je většinou tupá, lokalizovaná, je delšího trvání a často vyzařuje do okolí.
Obtížně se dá odlišit od bolesti myofasciální, protože je také stimulována manipulací dolní čelistí, je však lokalizována do oblasti kloubu a jsou přítomné pozitivní manévry na čelistní kloub, které přesně odliší bolest, která vzniká z kloubního pouzdra nebo intrakapsulárních struktur.
Nejčastější příčinou intrakapsulární bolesti je poranění retrodiskální tkáně při nadměrném otvírání úst nebo dislokaci kloubního disku (tzv. vnitřní porucha čelistního kloubu) či iritaci synoviální membrány při degenerativních změnách kloubních struktur způsobených osteoartrózou.
Extraartikulární bolest v oblasti kloubního pouzdra je téměř pokaždé zapříčiněna traumatem jako např. ránou do dolní čelisti, dlouhodobým otevřením úst např. při stomatologickém ošetření nebo opakovaným nadměrným otvíráním úst (hypertranslací).
Dále čtěte: Co na bolest v krku? Babské rady nebo léky od doktora?
4. Bolest způsobená neuropatickou poruchou je typicky pronikavá, lancinující, pálivá, většinou spojená s neobvyklým čitím. Bývá velmi intenzívní, jak epizodická, tak i kontinuální, avšak bez vztahu ke stupni stimulace, navíc na běžná analgetika reaguje nedostatečně.
Typická epizodická neuropatická bolest je intenzívní paroxyzmální a krátkodobá, jako by podobná elektrické ráně, která se střídá s obdobími úplného klidu bez bolesti. Většinou jsme schopni přesně rozlišit, která část nervu je příčinou neuralgiformní bolesti.
Pacienti mohou udávat spoušťové body, které bolest odstartují, ale ty přibližně v polovině případů chybí. Nejčastěji je postižena druhá a třetí větev trojklaného nervu. U těchto nemocných bychom vždy měli vyloučit případný intrakraniální útlak.
Na rozdíl od typické záchvatovité neuralgiformní bolesti se kontinuální neuropatická bolest v orofaciální oblasti často projevuje jako atypická odontalgie. Vněkterých případech se jedná o tzv. fantomovou dentální bolest, kdy po extrakci zubu pacient jako by cítil, že zub v ústech má a ten jej dále bolí.
Vmnoha případech však po extrakci dolních stoliček vzniká lokální ostitida v místě zubního lůžka (alveolitida), jež se většinou po 3-5 dnech po extrakci projeví velmi intenzívní bolestí přetrvávající i přes léčbu i několik týdnů.
Dentální bolest, která není způsobena vlastní zubní patologií, může být způsobena i myofasciálními spoušťovými body, které se zejména z oblasti musculus masseter nebo temporalis přenášejí jako heterotopní bolest do zubů dolní a horní čelisti.
Při maxilární sinusitidě pacient udává skusovou citlivost celého kvadrantu horní čelisti, zvětšující se při předklonu. Pamatujeme však na to, že většina hnisavých zánětů čelistních dutin je způsobena právě odontogenní infekcí.
Některé bolesti zubů jsou podmíněny i trigeminální neuralgií nebo neurovaskulární příčinou při migréně a záchvatovitých bolestech hlavy. Vzácně při kardiální příčině mívají pacienti ischemické bolesti, které vyzařují do dolní čelisti.
Zcela zvláštní skupinu bolestí, které jsou součástí chronického bolestivého syndromu, je atypická orofaciální bolest, která se dělí na 4 podskupiny:
Faciální artromyalgie (FAM) se projevuje unilaterální bolestí v oblasti čelistního kloubu a v okolních svalech.
Přes omezené otvírání úst nezjistíme ani na kloubu ani na svalech pozitivní klinický nález. Onemocnění mohou doprovázet zvukové fenomény v čelistním kloubu, jako je lupání, ale ty nejsou součástí jednotky a bývají častým nálezem u mnoha jedinců se zdravým čelistním kloubem.
Atypická faciální bolest (AFB) má na rozdíl od trigeminální bolesti kontinuální charakter, je tupá, může být spojena s křečí pociťovanou v tváři mimo svaly a kloub. Projevuje se jednak jednostranně, ale také oboustranně a není spojená s poruchou čelistního kloubu a ani okolních svalů.
Nešíří se v inervační oblasti nervus trigeminus, ani jiného hlavového nervu. Bolest je hluboká, často pacienty popisovaná velmi hluboko ve tkáních tváře a dutiny ústní (v zubech, jazyku nebo sliznici úst).
Na rozdíl od trigeminální bolesti zde nejsou typické remise. Jen zcela vzácně se však může vyskytovat spolu s neuralgií nervus trigeminus. Diferenciální diagnostika je poté velmi obtížná. Bolesti navíc většinou nereagují na běžná analgetika.
Atypická odontalgie je zubní variantou atypické faciální bolesti, kde není přítomná zubní patologie. Perzistentní bolest může vycházet i ze zjevně zdravých zubů nebo z okolní alveolární kosti. Tzv. atypická dentální bolest je lokalizovaná většinou do jednoho, ale i více zubů nebo do jejich okolí, je pálivá nebo řezavá a bývá spontánní.
Bolest je trvalá, s občasnými obdobími klidu, často bez adekvátní odezvy na stomatologické ošetření. Hovoříme o deaferentační bolesti, při které vzniká částečná nebo úplná ztráta aferentního nervového zásobení.
Vzniká následkem extrakce zubu, při jeho poranění či po operaci na parodontu, implantaci, endodontickém ošetření, po resekci kořenového hrotu nebo preparaci pahýlu zubu. Označuje se také jako zubní fantom nebo atypická periodontalgie.
Projevuje se kontinuální a tepavou bolestí, která připomíná periodontitidu nebo pulpitidu. Jednotlivé zuby nebo dokonce kvadranty mohou být postiženy v různých časových obdobích. Tyto bolesti vedou k řadě stomatologických zákroků, protože na zubech bývají výplně nebo protetické náhrady s ošetřenými kořenovými kanálky. Po ošetření k úpravě obtíží nedochází.
Orální dysestézie má velmi pestrý klinický obraz, většinou komplex příznaků bez zjevné patologie. Patří sem pálení nebo jiný dyskomfort pociťovaný na jazyku, dásních, rtech a někdy se spojuje s pocitem sucha v ústech, nebo naopak dojmem hypersalivace.
Pacienti popisují různé chuťové vjemy jako slanou, kovovou, vnímají je, jako by jim vytékal hnis. Jiní pociťují bolestivé podráždění sliznice představované přítomností zrnek písku. Pacienti mohou trpět nesnášenlivostí výplní nebo zubních náhrad.
Někteří nemocní si stěžují na svírání v dásních nebo v ústní sliznici. Důležitým příznakem je, že pálení jazyka se zlepšuje jídlem, na rozdíl od zánětlivých afekcí nebo jiných organických příčin.
Asi 80 % pacientů má i jiné chronické obtíže, jako bolesti hlavy, krční páteře, bederní páteře, nebo neustupující pruritus. Nemocní také udávají dráždivý tračník nebo pelvipatie. Faciální bolest se označuje jako idiopatická.
5. Neurovaskulární bolest je bolestí epizodickou, pulsující až vrtající. Je obvykle jednostranná s výjimkou tenzí bolesti hlavy, která postihuje jak temeno hlavy, tak i partie v oblasti spánku a ve tváři. Navíc se často kombinuje se svalovou bolestí.
6. Psychogenní bolesti se vyskytují výjimečně samostatně a bývají spojeny s poruchami nálady (deprese), anxiózními stavy (často součástí stresových poruch) či se somatoformními poruchami.
Pacienti se prezentují neobvyklou lokalizací bolesti, jež často mění svoje místo, překračuje střední čáru a střídá i struktury, do kterých se promítá.
Po psychických poruchách je ale třeba cíleně pátrat v první řadě řádným odebráním anamnézy. Mohou být zjištěna také závažná psychická traumata nebo závažná onemocnění v dětství, sexuální poruchy nebo zneužívání.
Terapie
Předpokladem léčby je získání pacienta pro spolupráci, jeho ujištění, že se nejedná o zhoubnou nemoc. Léčba musí být komplexní. Při bolestech v čelistním kloubu je nutné provést jeho vyšetření. Měli bychom se vyvarovat chirurgických zákroků, hlavně těch, které by byly prováděny z pocitu jakkoli pacientovi pomoci nebo z nátlaku samotného nemocného.
Takové výkony většinou nejsou úspěšné a navíc posilují bolestivý syndrom. K obvyklým terapeutickým postupům patří fyzikální terapie (teplo, ultrazvuk, laser, transkutánní elektrostimulace). Někdy je nutné stomatologické ošetření, zejména ve smyslu stabilizace okluze.
Z farmakoterapie je indikovaná léčba antidepresivy a neopioidními analgetiky, a to především při přetrvávání bolesti a u emočních poruch. Zdá se, že v těchto případech je vhodnější metamizol než např. ibuprofen. Při silnějších bolestech a zejména při bolestivých krizích je doporučován též tramadol.
Přítomnost periferních opioidních receptorů je důvodem pro aplikaci opioidu intraartikulárně. Někdy jsou úspěšné analgetické infúze s centrálním relaxanciem (tramadol, guajacuran, metamizol).
Až v 71 % případů jsou úspěšná TCA (amitriptylin, imipramin, nortriptylin), ale jen pokud jsou podávána řadu měsíců až let. Jejich centrální analgetické účinky mohou ovlivňovat svalovou relaxaci i cévní bolest. Vhodná dávka v těchto indikacích se pohybuje okolo 100 mg.
Fluoxetin v dávce 20-40 mg bývá velmi dobře snášen a má dobrý terapeutický efekt. Tam kde je patrná hluboká deprese, agitovanost nebo psychotický stav, musí léčení navrhnout zkušený psychiatr.
Léčba má samozřejmě řadu úskalí. Správně odebraná anamnéza může odhalit psychické postižení, které pacient často skrývá. Navázání kontaktu a spolupráce s nemocným je velmi důležité.
Nemocný často není ochoten přijmout diagnózu psychosomatického onemocnění a pátrá sám nebo nutí lékaře jej vyšetřovat a hledat organickou příčinu. V těchto případech pacient trvá na již vyslovené a zřídka přesné diagnóze stomatologické, infekční nebo chirurgické a odmítá jinou terapii.
Ve vzácných případech také přiznává nechuť se bolesti zbavit. Nedostatečná důvěra k lékaři nebo špatné zkušenosti s předchozí léčbou ztěžují dobrý účinek terapie.
Současně platí, že pacienti po operaci, která byla bez většího pozitivního efektu, vyžadují další zákroky. Většina pacientů však odpovídá dobře na zmíněný léčebný režim bez ohledu na délku bolesti.
Ovšem patofyziologické a psychické změny doprovázející chronické prožívání bolesti vyžadují velmi dlouhodobou léčbu a sledování. Komplexní léčba musí obsahovat multidisciplinární přístup různých odborníků (stomatolog, neurolog, algeziolog, psychiatr, klinický psycholog).
Samozřejmým předpokladem je důkladné vyšetření a diferenciálně diagnostická rozvaha, aby bylo vyloučeno onemocnění, které má morfologický podklad a kde bolest je jejím varovným signálem.
1 MUDr. Jiří Krug, Ph. D.
2 MUDr. Dana Vondráčková
dana.vondrackova@fnb.cz
1 FN v Hradci Králové, Stomatologická klinika, Poradna faciální bolesti
2 FN Bulovka, Klinické centrum léčby bolesti;
IPVZ, Praha, Subkatedra léčby bolesti a akupunktury e-mail:
*
Literatura
MERSKEY, H. BOGDUK, N. (Eds.), International Association for the Study of Pain, Classification of Chronic Pain. IASP Press, Seattle, 1994.
LOESER, D. Tic Douloureux and atypical facial pain. In WALL, PD., MELZACK, R. (Eds.), Textbook of Pain. London : Churchill Livingston, 1994, p. 699-710.
MAZÁNEK, J., VONDRÁČKOVÁ, D. Bolest v orofaciální oblasti. Bolest, 2000, Suppl., s. 87-95.
VONDRÁČKOVÁ, D. Tři běžné neuralgie. Medicína po promoci, 2004, 5, s. 11-13.
ZAKRZEWSKA, J. et al. A prospective, longitudinal study on patients with trigeminal neuralgia who underwent radiofreqency thermocoagulation of the Gasserian ganglion. Pain, 1999, 79, p. 51-58.
**