Enuresis nocturna je častým problémem v pediatrické praxi a její etiologie je stále nejasná. Podle Šašinky a kol. (2007) trpí nočním pomočováním 10–12 % dětí ve věku 5 let, 7–8 % dětí ve věku 7 let, 3–4 % dětí ve věku 10 let a u 1 % přetrvává až do dospělosti (Šašinka a kol., 2007).
Dzúrik a kol. (2004) uvádějí, že rodinný výskyt enurézy, jakož i její spontánní ústup, svědčí u většiny dětí o úloze zatím přesně nedefinovaných vrozených funkčních odchylek, které zpomalují „dozrávání“ mechanismu kontroly vylučování moči.
Názor na příčinu pomočování překonal několik etap. V 70. letech minulého století se předpokládalo, že jeho hlavním vyvolávajícím činitelem jsou psychické problémy. Později epidemiologické studie potvrdily rodinný výskyt enurézy. Podle více autorů (Radvanská, Kovácsa, 2005; Dzúrik, 2004) je riziko vzniku enurézy u dítěte 77%, pokud oba rodiče měli v anamnéze enurézu, 20–56%, pokud jeden z nich trpěl nočním pomočováním, a pouze 15%, pokud se enuréza nevyskytla ani u jednoho z rodičů.
Spontánně se uzdraví 15 % dětí a ostatní potřebují pomoc odborníků.
Výskyt enurézy má podle Javůrkové tři věkové vrcholy. Nejvíce se vyskytuje v předškolním věku, okolo 5 let věku dítěte, potom v 9 letech a vrcholem je věk okolo patnácti let (Javůrková, 2003).
Léčba enurézy je interdisciplinárním problémem, na kterém by se měl podílet pediatr, nefrolog, neurolog, urolog a dětský psychiatr. Základní podmínkou úspěšné léčby je pozitivní motivace všech zúčastněných a trpělivost pacienta, rodičů i ošetřujícího lékaře (Dítě, 2007).
Odborníci se v posledních letech zaměřují na výzkum, který sleduje příčiny a dopad nočního pomočování na psychiku dětí.
Významné postavení mezi faktory ovlivňujícími vznik a průběh enuresis nocturna má rodina.
V praxi se osvědčil systém hodnocení funkčnosti rodiny zavedený Dluholuckým (1988), který přesně informuje o funkčnosti anebo dysfunkčnosti rodiny a ohrožení dětí prostředím, ve kterém žijí. Celkové posouzení rodiny poskytuje přehled o rodinném životě a pomáhá sestrám určit oblasti, které vyžadují hlubší rozbor.
V roce 1985 byl vypracován bodovací systém Skóre sociálního ohrožení dítěte (SSOD) (Dluholucký, 1988).
Písmena abecedy, podle kterých jsou hodnocené položky SSOD uspořádané, slouží jako mnemotechnická pomůcka sestavená autorem. Bodování je založené na binární odpovědi, přičemž se uvádějí pouze špatné body. Za ohrožené se pokládá dítě žijící v rodině, která při posuzování dosáhla více než tří bodů.
Skóre sociálního ohrožení dítěte (hodnocené položky):
A – Alkoholismus v rodině, za každého člena – 1 bod.
B – Bytové poměry, hodnocení se nemusí vztahovat pouze na kritické byty, ale i na dobrý byt, ve kterém je špína, nepořádek, malý byt apod. – 1 bod za nevyhovující byt.
C – Cikán – Rom – 1 bod.
D – Děti – vícedětnost, 4 a více dětí, za každé další dítě – 1 bod.
E – Exity – počet exitovaných dětí v rodině, myslí se počet zemřelých dětí přímo v rodině, ne v blízkém příbuzenstvu. Nezahrnuje exity v důsledku genetických onemocnění – za každé zemřelé dítě 1 bod.
I – Inteligence matky, neschopnost matky postarat se o své dítě – 1 bod.
M – Manželství, rodinný stav matky. Matka sama na péči o dítě – 1 bod.
N – Něco jiné, jiné významné sociální faktory (násilí, nezaměstnanost, narkotika) – podle závažnosti hodnotitel přiděluje 1–3 body.
T – Trestaní rodiče, myslí se tresty za delikty pouze ve vztahu k rodině, není myšlena dopravní nehoda, hospodářská kriminalita – za každého z rodičů hodnotitel přidělí 1 bod.
V – Věk matky, do 18 let – 1 bod.
U – Ústav, umístění dětí v ústavu – za každé dítě umístěné v ústavu 1 bod.
Z – Zájem o dítě, přiděluje se 1 bod pro matky, které nejeví o dítě přirozený zájem. Patří sem péče o dítě, reakce na chorobu, nezájem o hospitalizované dítě, snaha o umístění dítěte do ústavu (Dluholucký, 1988). Na základě hodnotící škály SSOD bylo posuzované rodinné prostředí jako možný faktor podílející se na vzniku enuresis nocturna u dětí.
Cíle průzkumu
1. Zjistit, zda sociální prostředí rodiny ovlivňuje výskyt enuresis nocturna u dětí. 2. Zjistit působení dalších faktorů, které byly příčinou vzniku nočního pomočování respondentů.
Soubor a metodika
K získání empirických dat byla použita metoda dotazníku, metoda obsahové analýzy zdravotních záznamů a rozhovor. Dotazník byl anonymní, zaměřený na zjištění názorů a postojů rodičů dětí s enuresis nocturna.
Údaje pro posouzení sociálního prostředí rodiny jsme získaly ze zdravotnické dokumentace dítěte a byly doplněné rozhovorem s rodiči. Rizikové faktory rodiny byly posuzované a vyhodnocené pomocí SSOD podle Dluholuckého. V rozhovoru byly ověřené a doplněné informace o rodinném prostředí podle jednotlivých hodnocených položek SSOD, o jednotlivých členech rodiny a vztazích mezi nimi, o chování dítěte a zpřesnění reakce rodičů po „mokré noci“ dítěte.
Pro účely průzkumu byla použita analýza zdravotnické dokumentace 140 respondentů – dětí s nočním pomočováním, z toho bylo 72 chlapců (51,4 %) a 68 děvčat (48,5 %). Podmínkou pro zařazení do průzkumného souboru byl věk dětí od 5 do 19 let, které byly dispenzarizované – sledované v dětské nefrologické ambulanci s dg. enuresis nocturna. Druhou část průzkumu tvořil dotazník, který vyplnili rodiče dětí s dg. enuresis nocturna. Sběr údajů byl realizovaný v období srpen až prosinec 2012.
Výsledky průzkumu
Počet respondentů zařazených do průzkumu tvořil n = 140. Průměrný věk respondentů byl 9,2 roku. Nejčastější výskyt enuresis nocturna ve zkoumaném souboru byl ve věkové kategorii 7–8letých. Mírnou převahu v celkové početnosti měli chlapci n = 72 (51,4 %), děvčata n = 68 (48,5 %).
Podíl Romů byl 37,8% (n = 53), ostatních respondentů bylo celkem 87 (62,1 %).
Přítomnost jiného onemocnění močových cest, kromě enurézy, potvrdilo 126 respondentů (90 %). Respondenti ve výčtu dalších onemocnění uvedli časté infekce močových cest, vrozené vývojové chyby, hydronefrózu a agenezi ledvin.
Přítomnost jiného systémového onemocnění, kromě močových cest, uvedlo 43 respondentů (30,7 %). Mezi nejčastěji se vyskytující onemocnění patřily psychomotorická retardace, poruchy chování, méně často se u dětí vyskytla alergie, infekty dýchacích cest. U 3 dětí (2,1 %) byl doprovodným onemocněním diabetes mellitus.
Po nástupu do předškolního zařízení se podle odpovědí respondentů začalo pomočovat 52 respondentů (37,1 %). Po nástupu do školy anebo po dobu školní docházky až 116 respondentů (82,8 %).
Režimová opatření dodržovalo 102 (72,8 %) respondentů, 24 respondentů (17,1 %) nepokládá jejich dodržování za důležité.
Pozitivní rodinná anamnéza na enuresis nocturna ze strany rodičů byla zaznamenaná u 67,8 % respondentů.
Hodnocení sociálního skóre rodiny
Sociální prostředí rodiny respondentů bylo hodnoceno na základě analýzy zdravotnické dokumentace a rozhovoru s rodiči metodou SSOD podle Dluholuckého (1988).
Po sečtení všech přidělených bodů bylo sociálně vyhovujících rodin ve zkoumaném souboru 83 (59,2 %). Ohrožených dětí, žijících v rodině s více než třemi body sociálního skóre, bylo 57 (40,7 %).
Alkoholismus v rodině (u jednoho, příp. obou rodičů) byl zjištěný ve 42 rodinách (30 %).
Nevyhovující bytové podmínky byly zjištěny ve 49 (35 %) rodinách a jednalo se především o romská obydlí.
Vícedětných rodin (rodiny se čtyřmi a více dětmi) bylo 62 (44,2 %).
Žádný případ úmrtí dětí v rodině nebyl zaznamenán ve 131 rodinách (95,5 %).
Vyhovující úroveň IQ ve smyslu dokázat se postarat o své dítě mělo až 91 (65 %) matek.
V souboru respondentů bylo 90 (64,2 %) matek vdaných, 38 (27,1 %) rozvedených, 7 (5 %) svobodných a 5 (3,5 %) vdov. Všechny matky zařazené do zkoumaného vzorky měly více než 18 let.
V 51 rodinách (16,4 %) byl jeden z rodičů nezaměstnaný a v 59 rodinách (42,1 %) byli nezaměstnaní oba rodiče. Pouze v 30 rodinách (24,4 %) byli zaměstnaní oba rodiče.
Převážná většina matek našich respondentů 95 (67,8 %) projevovala zájem o své dítě. Pouze 45 matek (32,1 %) zařazených do průzkumu se o dítě zajímá méně, resp. se nezajímá.
Při celkovém hodnocení vztahu mezi počtem bodů sociálního skóre rodiny a výskytem nočního pomočování u dětí z hodnocených rodin nebyla dokázaná závislost. Je to signifikantní z procentuálního vyjádření a vyjádření absolutní četnosti. Pro statistické vyjádření byl použitý Pearsonův korelační koeficient ® interpretovaný podle Cohena (1988), hodnoty korelace byly 0,15, což představuje nízkou míru závislosti.
Diskuse
Enuresis nocturna byla ve zkoumaném souboru diagnostikovaná nejčastěji ve věkové kategorii 7–8letých dětí, přičemž mírnou převahu měli chlapci. Ke stejným závěrům došla i Javůrková (2003), která konstatuje, že výskyt enurézy je vyšší u chlapců než u děvčat v poměru 2 : 1.
Ke vzniku enurézy u dětí může přispět také přítomnost jiného onemocnění. Radvanská a Kovács (2005) uvádějí jako nejčastější obstrukci horních dýchacích cest. Podle uvedených autorů je incidence enurézy u dětí s obstrukcí horních dýchacích cest až 34,5%, kdy po operačním zákroku u 2/3 z pacientů dochází k vymizení enurézy. Dítě (2007) uvádí jako častou příčinu enurézy u dětí pozitivní anamnézu na uroinfekce, které jsou její příčinou v 50 % případů u děvčat a 5 % u chlapců. Uvedené údaje potvrzují i výsledky našeho průzkumu, kde pozitivní anamnézu na enurézu ze strany rodičů uvedlo až 67,8 % respondentů.
Jako možnou příčinu vzniku pomočování u dětí odborníci uvádějí také nástup dítěte do předškolního, respektive školního zařízení. Ke stejným výsledkům jsme dospěly také v našem průzkumu. Po nástupu do předškolního zařízení se podle odpovědí respondentů začalo pomočovat 52 respondentů (37,1 %). Po zahájení školní docházky nebo v jejím průběhu začalo nočním pomočováním trpět až 116 respondentů (82,8 %). Nejistota dítěte, která vzniká v souvislosti s novou situací v jeho životě, z případného neúspěchu ve škole či v jiných aktivitách, při kterých jsou od dítěte očekávány dobré výsledky, může podle odborníků vést ke vzniku pomočování. Mohou se přidružit také problémy s navázáním kamarádství či rozvoj šikany a kladení vysokých nároků na dítě ze strany rodičů.
V léčbě enuresis nocturna je důležité dodržování režimových opatření. Podle Šmakala (2006) mají režimová opatření 25% efekt a u 80 % dětí vedou ke zmírnění enurézy.
Na vzniku a výskytu enuresis nocturna u respondentů má, podle více autorů, vysoký podíl pozitivní rodinná anamnéza. Dzúrik (2004) uvádí, že riziko vzniku enurézy u dítěte je až 77%, pokud měli oba rodiče enurézu v anamnéze. Pokud nočním pomočováním trpěl pouze jeden z nich, je riziko 44% a jen 15% je riziko v případě, že se enuréza nevyskytla ani u jednoho z rodičů.
Důležitým faktorem podílejícím se na vzniku nočního pomočování u dětí je sociální prostředí rodiny. Posouzením rodinného prostředí respondentů podle Dluholuckého (1988) SSOD byla hodnocena úroveň rodinného prostředí a kvalita vztahů rodiny vůči dítěti.
Ve sledovaném souboru se problém nočního pomočování více vyskytoval u dětí, které nebyly romské národnosti, než u Romů. Vyšší počet dispenzarizovaných „Neromů“ je také důsledkem toho, že zatímco rodiče mimo romskou národnost hledají pomoc a řešení problému pomočování svého dítěte, Romové pomočování za problém nepokládají. Pomočování se vyskytuje jak v úplných, tak neúplných rodinách. Zatímco v úplné rodině bývá příčinou stres, strach, nadměrné nároky kladené na dítě anebo hádky v rodině, v neúplné rodině je to kromě stresu i nedostatek lásky a pozornosti, protože matka musí existenčně sama zabezpečit rodinu. V obou případech jde o negativní vliv na psychiku dítěte, který se může projevit jeho pomočováním.
Další negativní faktory uvedené v hodnotící škále SSOD podle Dluholuckého jsou i vysoká nezaměstnanost, která může být spojená s násilím, agresivitou projevovanou na dětech, případně partnerovi, anebo nadměrným užíváním alkoholu a jiných návykových látek.
Faktorem negativně ovlivňujícím psychické prožívání dítěte může být podle autora SSOD také věk matky a její zájem o dítě. V praxi se často setkáváme s matkami mladšími 18 let hlavně v romských komunitách a jejich nezájem, až zanedbávání péče, může vést k narušení psychiky dítěte a prohloubení jeho problému s pomočováním.
Při celkovém hodnocení korelace mezi počtem bodů sociálního skóre rodiny a výskytem nočního pomočování u dětí z hodnocených rodin nebyla dokázaná statisticky významná závislost. Pro statistické vyjádření byl použitý
Pearsonův korelační koeficient ® interpretovaný podle Cohena (1988), hodnoty korelace byly 0,15, což představuje nízkou míru závislosti. Závěr je signifikantní z procentuálního vyjádření výsledků průzkumu i vyjádření v absolutních četnostech.
Závěr
Faktory ovlivňující vznik nočního pomočování u dětí jsou různé. U 140 respondentů zapojených do průzkumu to byla především genetická predispozice; v 67,8 % případů trpěli v dětství stejným problémem jeden, případně oba rodiče. Z dalších působících faktorů to byl nástup do předškolního zařízení a do školy.
I když přímá statistická závislost mezi počtem bodů SSOD a vznikem nočního pomočování nebyla v rámci našeho šetření dokázaná, ze zkušeností víme, že výskyt enuresis nocturna u dětí žijících v nevyhovujícím rodinném prostředí je vysoký a v léčbě nočního pomočování nedosahují obdobně dobrých výsledků jako děti žijící ve vyhovujícím sociálním prostředí. Většina matek ze sociálně slabých a vyloučených skupin obyvatelstva nepokládá pomočování svého dítěte za problém a lékařskou pomoc nevyhledá. Z uvedeného důvodu nejsou tyto děti ani dispenzarizované v nefrologických ambulancích a tvořily také menší část našeho zkoumaného souboru. A i když tyto matky vyhledají lékařskou pomoc, nedodržují režimová opatření a často porušují léčebné zásady.
PhDr. Mária Šupínová, PhD., Mgr. Erika Talánová FZ SZU se sídlem v Banské Bystrici (maria.supinova@szu.sk)
LITERATURA
DÍTĚ, Z. Enuréza. In noviny. Lékařské listy. 2007, roč. 56, č. 19, s. 15–17. ISSN 1805–2355.
DLUHOLUCKÝ, S.; ŠVÁČ, J. Skóre sociálneho ohrozenia dieťaťa. In Čsl. Pediat. 1988, roč. 43, č. 3, s. 172–174. ISSN 0069–2328.
DZÚRIK, R. et al. Nefrológia. 1. vyd. Bratislava: Herba, 2004. 877 s. ISBN 80–89171–03–6.
FLÖGELOVÁ, H.; VRÁNA, J. Noční pomočování – problém každé ambulance pediatra. In Pediatrie pro praxi. 2009, roč. 10, č. 3, s. 146–150. ISSN 1213–0494.
IVANIČOVÁ, I. Pomočovanie a možnosti nápravy. [online]. c2012. [cit. 2012–10–19]. Dostupné z: http://www.cpppapmartin. sk/files/pomocovanie3.doc JAVŮRKOVÁ, A. Enuréza očima dětí. [online]. c2003. [cit. 2012–10–27]. Dostupné z: http://www.rodina.cz/clanek2485. htm ONDRIOVÁ, I.; SINAIOVÁ, A. Enuresis nocturna u detí. In Urologie pro praxi. 2010, roč. 11, č. 5, s. 280–283. ISSN 1213–1768.
RADVANSKÁ, E.; KOVÁCS, L. Súčasný pohľad na patofyziológiu a diagnostiku monosymptomatickej nočnej enurézy – „Princíp troch systémov“. In Pediatrie pro praxi. 2005, r. 5, č. 6, s. 297–300. [online]. c2005. [cit. 2013–5–25]. Dostupné z: www.pediatriepropraxi.cz ŠAŠINKA, M.; ŠAGÁT, T.; KOVÁCS, L. et al. Pediatria. 2. vyd. Bratislava: Herba, 2007. 740 s. ISBN 978–80–89171–49–1. ŠMAKAL, O.; FLÖGELOVÁ, H. Diagnostika a léčba dítěte s pomočováním v ambulanci PLDD. Pediatrie pro praxi. [online]. c2006. [cit. 2013–5–25]. 2006, roč. 6, č. 5, s. 247–249. ISSN 1213–0494. Dostupné také z: www.pediatriepropraxi.cz
SOUHRN
Cílem předkládaného článku je poukázat na faktory ovlivňující enuresis nocturna u dětí. Autorky rozpracovaly problematiku z pohledu působení více faktorů ovlivňujících výskyt a možnosti léčby nočního pomočování dětí. Zvýšenou pozornost věnovaly působení sociálního prostředí rodiny, jakož i dodržování režimu enuretika. Výsledky empirické studie přinášejí analýzu zjištění zaměřených na závažnost jednotlivých působících faktorů. Klíčová slova: enuresis nocturna, dítě, sociální skóre rodiny
R