Pacientka (70 let) pociťovala přibližně 2 měsíce (před první hospitalizací) bolesti v levém kyčelním kloubu, které jí následně vyzařovaly do dolních končetin. Bolest se stávala až nesnesitelnou a postupně nemocnou imobilizovala. Udávala, že asi před 3 týdny (před hospitalizací) si při večerní toaletě náhodně nahmatala bulku na levém prsu, nálezu však nepřikládala pozornost. Postupně však pociťovala nauzeu bez zvracení. U pacientky přetrvávaly subfebrilie a problémy s dýcháním, proto ji dcera vzala do nemocnice na vyšetření. Lékař primární péče jí doporučil do onkologické ambulance, kde byla realizována série vyšetření s definitivní histologií tumor mammae 1. sin. BI-RADS 5. Pacientka byla na základě stanovení onkologické diagnózy hospitalizovaná na Onkologické klinice Fakultní nemocnice v Trnavě. Realizovaná laboratorní vyšetření (rtg, CT a MRI vyšetření) byla s pozitivním nálezem – metastatické postižení. Před zahájením onkologické léčby byla hodnota kvality života pacientky posouzena podle Karnofského výkonnostního indexu s hodnotou 40 %, což znamená invaliditu, vyžadující speciální péči a pomoc.
U pacientky byla zahájena externí radioterapie na oblast Th 7-L 4 a na coxu 1. sin a přilehlou část lopaty pánevní kosti 1. sin. Aplikace radioterapie
byla provázena obstipací (podle Bristolské škály forem stolice typ 1) a pocitem nauzey. Po aplikaci radioterapie se začaly pacientce objevovat v oblasti zad změny na kůži (erytém, edém). Udávala i pocity pálení a svědění postiženého místa. Prostřednictvím vzniklých symptomů byla následně potvrzena radiodermatitida v oblasti dolní části zad, jako nežádoucí účinek radioterapie. Pacientka popisovala bolest (Melzackova škála bolesti 4), svědění, pocit pálení, výraznější charakter pacientka uváděla zejména v nočních hodinách. Byl narušen komfort spánku, protože nemohla spát ve své oblíbené poloze. Byla nucena zaujmout vynucenou polohu, která ji značnou měrou obtěžovala. Pacientka se probouzela s pocitem diskomfortu, unavená, malátná, s bolestmi hlavy. Rozvinul se u ní imunodeficientní stav, následkem čehož se objevila infekce v místě ozařované oblasti kůže. Důkazem byly zvýšené zánětlivé parametry a také se vyskytly febrilie. Na základě dermatitidy projevující se začervenáním kůže a začínající secernací byly realizované stěry z místa poškozené kůže. Stěry prokázaly přítomnost grampozitivních a gramnegativních bakterií, zahájena byla antibiotická léčba. Léčba byla úspěšná, infekce byla v průběhu 10 dní potlačena a kontrolní stěry z rány potvrdily negativní nález. Po radioterapii byla pacientce aplikována chemoterapie ve schématu: doxorubicin, cyklofosfamid s profylaktickou aplikací růstových faktorů (Neupogen). Po absolvování radioterapie a chemoterapie následovalo propuštění do domácí ošetřovatelské péče.
Domácí ošetřovatelská péče
Pacientka bydlela spolu s dcerou v rodinném domě na venkově, několik kilometrů od města. Protože dcera byla zaměstnaná, zajistila mamince přítomnost sestry z pečovatelské služby, která pacientce poskytovala potřebnou ošetřovatelskou péči. V domácí ošetřovatelské péči se u nemocné opět vyskytl problém s radiodermatitidou a rány, které takto vznikly, bylo potřeba denně ošetřovat. Rány mokvaly a postižená místa byla na dotyk velmi citlivá a bolestivá. Sestra pacientku navštěvovala každý den v odpoledních hodinách, přistupovala k pacientce empaticky a citlivě, s přihlédnutím na věk a závažnost jejího zdravotního stavu. Pacientka vzhledem k radiodermatitidě a přítomnosti početných metastáz trpěla nesnesitelnými bolestmi. Střídavě se u ní snižovala a zvyšovala intenzita bolestí. Udávala, že bolesti progredovaly zejména ve večerních hodinách, kdy se připravovala na spánek. Bolesti pacientce znemožňovaly usnout, a když se jí i po čase podařilo usnout, několikrát se v průběhu noci vzbudila. Narušený spánek nemocné nepřinesl odpočinek a následná únava znemožňovala vykonávat obvyklé denní aktivity, které předtím běžně dělala. Bolesti byly potlačovány užíváním analgetické léčby (Fentanyl, Sevredol). Pacientka využívala i různé alternativní metody léčby bolesti (muzikoterapie, aromaterapie).
Sestra, která pacientku pravidelně navštěvovala, se tedy zaměřila nejen na převazování ran, ale také na sesterské intervence týkající se tlumení bolestí. Jednou z nich bylo polohování pacientky. Pro pacientku bylo nejvhodnější polohou během spánku ležení na boku, ale předtím byla zvyklá ležet na zádech a v jiné poloze měla problém usnout. V důsledku radiodermatitidy byl leh na zádech téměř nemožný, protože pacientce způsoboval nesnesitelné bolesti. Proto bylo polohování ze začátku nepříjemné a ztěžovalo tak usínání. Nemohla si zvyknout na jinou polohu a několik nocí po sobě spala v průměru 4 hodiny za noc. Po týdnu si pacientka začala postupně zvykat na polohu na boku a její spánek se zkvalitnil.
Po12 dnech domácí ošetřovatelské péče se u pacientky vyskytly febrilie a její celkový zdravotní stav se zhoršil, přestala vykonávat denní aktivity, které do té doby zvládala sama. Popisovala stále větší bolesti v oblasti levého kyčelního kloubu, což sestra připisovala patologické fraktuře. Trpěla nechutenstvím, odmítala perorální příjem, celkový psychický stav pacientky se změnil, zůstala uzavřenější a plačtivější. I přes aplikaci analgetické léčby její bolest neustupovala. V domácí ošetřovatelské péči se u pacientky projevila horečka a třesavka. Sestra pacientce aplikovala perorální antipyretikum a odkryla ránu kvůli převazu. Po odkrytí zjistila změny na kůži postižené radiodermatitidou, rána byla povleklá, začervenalá, teplá a vytékal z ní purulentní exsudát. Sestra následně ránu propláchla sterilní Aquou, aplikovala hydrokoloidy a sterilně překryla. Pacientce a dceři doporučila neodkladnou návštěvu lékaře. Dcera pacientky na doporučení sestry vzala matku do nemocnice, kde byla hospitalizována z důvodu zhoršení klinického stavu na onkologické klinice.
Hospitalizace
Na základě laboratorních vyšetření byla pacientce diagnostikovaná středně těžká anemie, leukopenie a trombocytopenie. Z laboratorních vyšetření krevních plynů se zjistila hypoxemie, proto byla aplikována kyslíková terapie. Pacientka také trpěla hypotenzí, kterou bylo potřeba kompenzovat infuzní terapií. Stále přetrvávaly febrilie, proto lékař ordinoval antipyretika i. v. Zahájená byla antibiotická léčba, parenterální výživa a také korekce mineralogramu. I přes aplikovanou analgetickou léčbu se pacientka v noci probouzela pro bolesti kyčelního kloubu a páteře (Melzackova škála bolesti 5). Sestry v kontaktu s pacientkou projevovaly empatii a porozumění prostřednictvím verbální a neverbální komunikace. Cílem komunikace bylo odvrátit pozornost od onemocnění. Chování pacientky bylo chvílemi uvolněné, odpoutala se od onemocnění, občas se i pousmála a požádala sestru o možnost zkontaktování s knězem, který ji vyzpovídal. 10. den hospitalizace, i přes komplexní zdravotní péči, došlo u pacientky k exitus letalis pro progresi základního onemocnění.
Závěr
U pacientky s pokročilým karcinomem prsu byla ošetřovatelská péče zaměřená na uspokojování individuálních, biopsychosociálních i spirituálních potřeb.
Souhrn Příspěvek se zaměřuje na ošetřovatelskou péči o pacientku s pokročilým karcinomem prsu. Prostřednictvím kazuistiky jako empirické metody je prezentována ošetřovatelská péče o pacientku v průběhu hospitalizace i v domácí péči.
Klíčová slova: karcinom prsu, ošetřovatelská péče, radiodermatitida, bolest
O autorovi| Lucia Medvecká1, Mgr. Zuzana Karabová2, PhDr. Ingrid Juhásová2 studentka Trnavskej univerzity v Trnave, FZaSP, katedra ošetrovateľstva1, Trnavská univerzita v Trnave, FZaSP, katedra ošetrovateľstva2 (medvecka.lucka@gmail.com, zuzana.karabova@truni.sk, ingrid.juhasova@truni.sk)