Jedná-li se o plod zemřelý v průběhu těhotenství, bývá plod macerován a hovoříme o tzv. mors intrauterina. Pokud došlo ke smrti plodu při porodu, kdy obvykle k maceraci nedochází, jsou tyto případy označovány odborně jako mors intra partum.
Riziko úmrtí plodu se zvyšuje vzhledem k termínu porodu a v třetině případů se jedná o plody donošené. Pouze v polovině případů se podaří objasnit příčinu. Nutností je podrobně vyhodnotit klinickou anamnézu a provést pitvu plodu, včetně vyšetření placenty, plodových obalů a pupečníku.
Příčiny perinatálního úmrtí: * nezralost a komplikace nezralosti, * vrozené vývojové vady a chromozomální aberace, * choroby matky (hypertenze, preeklampsie a eklampsie, diabetes mellitus, autoimunitní choroby, silné kouření, alkohol, drogy), * patologie placenty, plodových obalů a pupečníku (abrupce placenty, dlouhý pupečník, pravý uzel pupečníku, chorioamnionitida, transfuzní syndrom dvojčat, tzv. twin-to-twin transfusion syndrom dvojčat či TTTS), respirační tíseň novorozence, novorozenecká sepse, vrozené infekce, choroby oběhového systému, intrauterinní hypoxie a porodní asfyxie.
Stadia macerace plodu: 0. zarudlá, tzv. uvařená pokožka plodu -smrt plodu před méně než 8 hodinami 1. kůže se loupe, puchýře - smrt plodu před více než 8 hodinami 2. kůže se výrazně loupe, v dutině břišní a hrudní se hromadí serózní červená tekutina - smrt plodu 2-7 dní před porodem 3. žlutohnědá játra, kalná tekutina, mumifikace plodu - smrt plodu nastala před 8 a více dny, mumifikace je patrná u plodů odumřelých minimálně před 2 týdny od vybavení z dělohy
Makroskopický nález plodu
Pokožka se lehce odlučuje mírným tlakem, v pozdějších stadiích se odlučuje samovolně puchýřovitě od spodiny. Později dochází k obnažení pokožky na rozsáhlých plochách obličeje, krku, bříška, zad, končetin, genitálu. * Hlava - propadá se lebka, podsouvají se lebeční kosti, ústa a oči plodu mohou být rozevřené. * Rozvolnění kloubů, změknutí všech tkání. Plod je celkově prosáklý, působí vodnatým dojmem, poté dochází k postupné ztrátě vody a mumifikaci plodu.
Placenta zůstává prokrvená i po smrti plodu, lze objevit placentární a pupečníkové abnormality - infarkty, retroplacentární hematom, strangulace pupečníku.
Pitva plodu
Ve většině případů jsou při pitvě zřetelné známky intrauterinní asfyxie (nedostatek kyslíku), tj. petechie na thymu, plicích, epikardu, překrvení vnitřních orgánů, aspirace plodové vody. Plíce jsou nevzdušné. Výrazné malformace plodu či vícečetné vrozené vývojové vady bývají u mrtvých plodů relativně vzácné, drobné vývojové vady mohou svědčit o chromozomální aberaci, avšak nejsou samy o sobě příčinou úmrtí plodu. Stejně jako zcela normální nález (žádné vrozené vady, normální vývoj a růst plodu) jsou důležitou informací pro rodiče, lékaře a genetika, kteří budou poskytovat péči při plánování další gravidity.
Perinatální úmrtnost
Perinatální úmrtnost je součet mrtvě narozených dětí a zemřelých dětí do 7 dnů života. Větší podíl připadá na mrtvorozenost. Ročně se v ČR rodí mrtvě asi 300 dětí. Zatímco novorozenecká úmrtnost je stále nižší, mrtvorozenost zůstává již řadu let na stejné úrovni. Česká republika se řadí mezi země s nejnižším počtem mrtvých novorozenců na světě.
Kazuistika
Paní M. P., rok narození 1976, přijata dne 13. 9. 2012 k hospitalizaci s diagnózou nitroděložního úmrtí plodu ve 38. týdnu gravidity. V ambulanci obvodního gynekologa byla podle monitoru a UZV vyšetření stanovena smrt plodu. Při přijetí bylo provedeno vstupní laboratorní vyšetření, UZV vyšetření, odebrána anamnéza. RA : otec matky diabetes na dietě OA : prodělala běžné dětské infekce, jinak nebyla nikdy vážněji nemocná, léky trvale neužívá,
nekouří, alkohol příležitostně Alergie: Ajatin, Acylpyrin - krvácí z nosu GA : menses pravidelné od 14 let, nebolestivé, nyní gestační diabetes mellitus na dietě 2008 - s. caesarea pro hypoxii plodu v termínu porodu - zdravý chlapec leden 2011 - missed abortion ve 3. měsíci gravidity Status presens Subjektivně: Těhotná anxiózně depresivní, pláče, udává lehké bolesti v podbřišku, nekrvácí, zvýšenou teplotu nemá. Plodová voda zachována, pohyby plodu necítí. O smrti plodu se dozvěděla dnes v ambulanci svého gynekologa, kde proběhla první edukace a byla těhotné poskytnuta první psychologická pomoc lékařem a sestrami.
Vaginální vyšetření: Zevní rodidla bpn., pochva klidná s trochou bělavé sekrece, čípek 3 cm, tuhý, pro špičku prstu prostupný CS (cervix skóre) 2 - porodní cesty nezralé.
UZV : V děloze 1 plod, PPKP (poloha podélná koncem pánevním), ASP 0 (srdeční akce plodu 0), plodové vody přiměřeně, placenta na zadní stěně děložní.
Dg.: mors fetus intrauterina in grav. Hebd. 38, presentatio pelvina, stp. sectionem caesarea in anamn.
Paní preferuje vaginální porod plodu, a proto je po dohodě s ní, manželem a telefonické konzultaci s perinatologickým centrem v Brně zvolen tento postup - indukce porodu. Vzhledem k nezralosti porodních cest je do děložního hrdla aplikován Prepidil gel, zavedena profylaxe antibiotická a antitrombotická - Amoksiklav 625 mg tbl. a Clexane 0,4 s. c. Pro depresivní stav těhotné doplněn Lexaurin 3 mg tbl.
Po celý zbytek dne byl ženě věnován zvýšený dohled ze stran porodních asistentek, poskytována psychologická péče, zajištěno spojení s rodinou a manželem, který musel být doma z důvodu péče o staršího syna. Upravili jsme prostředí rodičky - zajištěna intimita, klid, samostatný pokoj se sociálním zařízením. Při večerní vizitě těhotná neudávala bolesti, nekrvácela, žádala „něco na spaní“. Podle ordinace lékaře byl aplikován Plegomazin 1 amp. i. m. na noc.
14. 9. 2012: Při ranní vizitě žena uváděla mírné bolesti v podbřišku, bez teplot, laboratorní odběry v normě. Vaginální nález nezměněn. Se souhlasem pacientky bylo pokračováno v indukci porodu - do děložního hrdla zavedeny 3 Dilapany + tampon, proběhla edukace ze stran lékaře i porodních asistentek - pacientka všemu rozumí, je stále depresivní a plačtivá, pokračováno v podávání Lexaurinu, citlivý pohovor s rodičkou, povzbuzení, empatie… V odpoledních hodinách těhotná udávala silnou bolestivost dolního děložního segmentu, slabě krvácela, byla nervózní, plakala a žádala o ukončení gravidity pro nezměrné psychické utrpení.
Konzultován byl lékař, který z důvodu nezralosti porodních cest, nulové progresi porodního nálezu po preindukci a následné indukci, polohy mrtvého plodu koncem pánevním, stp. předchozím císařském řezu, bolestivosti dolního děložního segmentu, možnosti eventuální ruptury dělohy a v neposlední řadě kvůli zhoršujícímu se depresivnímu stavu rodičky rozhoduje o provedení akutního císařského řezu, s čímž žena souhlasí a lehce se zklidňuje.
14. 9. 2012 v 16 hodin: Gravidita ukončena per sectionem caesaream sec. Geppert. Po proniknutí do dělohy vybaven mrtvý plod mužského pohlaví v poloze podélné koncem pánevním, hmotnost 3130 a délka 51 cm. Manuálně vybavena placenta, revize dutiny břišní a lege artis dokončena operace.
Ohledání novorozence: Fyziologický novorozenec, známky macerace na levé straně hrudního koše, dále na pravém stehně. Okcipitální kosti změkčelé, při dotyku se rozpadají. Rty výrazně červené, pod nehty na HKK zarudnutí, šourek výrazně začervenalý. Na pupečníku pevně dotažený pravý uzel s hmatnou a viditelnou trombózou.
Po porodu: Operace proběhla bez komplikací, pacientka byla přeložena na gynekologické oddělení k pooperační péči. Zajištěn byl samostatný pokoj, běžná pooperační péče, analgetika, infuze.
1. pooperační den aplikovány dvě dávky Igamadu i. m. vzhledem k Rh matky (Rh negativní), podán Dostinex k zástavě laktace, bandáž prsů… Pokračováno v zavedené antibiotické a antitrombotické léčbě, podávání Lexaurinu na uklidnění. Pooperační průběh klidný, u pacientky přetrvávaly stavy nesmírné psychické bolesti. Nabídnuto bylo psychiatrické konzilium, které paní negovala, věří, že v domácím prostředí jí bude lépe. Umožněny byly návštěvy rodiny kdykoli - pravidelně dochází manžel, který je pacientce velkou oporou.
Žena chtěla o svém neštěstí mluvit, a protože jsem ji znala z ambulance již z dřívější doby, snažila jsem se jí volné chvíle věnovat. Probíraly jsme spolu celé těhotenství a bylo třeba ji opakovaně ujistit, že ona sama za nic nemůže, že neudělala nic špatně, že takové věci se, bohužel, stávají a nelze se jim vyhnout… Mluvily jsme spolu i o možnosti fyzického rozloučení s miminkem, což bylo oběma rodičům nabídnuto již před porodem plodu, ale žena nechtěla - psychicky by to nezvládla, po dohodě s manželem ale chtějí po pitvě svého syna pohřbít do rodinného hrobu. Pro dobrý pooperační průběh, hojení laparotomie per primam a celkově příznivý stav byla pacientka 5. operační den propuštěna do domácího ošetřování, 7. den plánována extrakce stehů z laparotomie u obvodního gynekologa s následnou kontrolou po ukončení šestinedělí.
Tyto chvíle byly pro mne, jako pro matku, též psychicky náročné a hrnuly se mi slzy do očí, když jsem sdílela ženino utrpení. Důležité bylo nechat paní mluvit o prodělaném traumatu, ujistit ji, že nic nezanedbala, dodat jí víru v další dny a v další mateřské štěstí. Vím, že tuto velikou bolest zmírní pouze čas, opora a láska, kterou má tato žena ve svém manželovi a celé rodině.
Literatura
Vo kurka, M.; Hugo , J. a kol. Velký lékařský slovník. 5. vyd. Praha: Maxdorf, 2004. 1008 s. ISBN 807-345-0585.
Geie rová, M. Patologie plodu a novorozence. Olomouc: Ústav patologie LF UP Olomouc, přednášky a praktická cvičení, předmět: Patologie, Studijní program III. ročník.
Souhrn Článek se zabývá důvody a celkovou problematikou mrtvorozenosti plodů a péčí o ženu před porodem, během něj a po porodu mrtvého plodu. Klíčová slova: mrtvorozenost, pravý uzel pupečníku, macerace, porod
O autorovi| Michaela Navrátilová porodní asistentka, Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice Znojmo (michaela.zn@seznam.cz)