MUDr. Martin Fuchs
FN Na Bulovce, Pediatrické oddělení
Klíčová slova
potravinová alergie • IgE • non-IgE • orální tolerance • zkřížená alergie • alergie na bílkovinu kravského mléka • eozinofilní gastroenteropatie • eliminační dieta
Úvod
Nežádoucí reakce na potraviny mohou nepříjemně zasáhnout do kvality života každého z nás. Míra kvality života se podstatně snižuje především u disponovaných jedinců. Genetická dispozice ovládá jak pochody veskrze organické, tak i psychogenní nadstavbu. K definovatelnějším poruchám patří imunologické příčiny, zprostředkované jak atopickými, tak i neatopickými mechanismy. Tyto stavy označujeme jako pravé potravinové alergie. V případech, kde nositelem nežádoucí reakce není ani buněčná a ani protilátková imunita, pátráme po farmakologických či enzymatických příčinách a při úspěšné diagnostice hovoříme o pravých potravinových intolerancích (= nesnášenlivost). Nicméně největší skupina nežádoucích reakcí je stále psychogenního nebo psychosomatického původu, zvláště u labilních a snadno sugestibilních jedinců, pak se setkáváme s termínem psychogenní intolerance nebo psychogenní averze (viz Obr.). U tohoto typu reakcí se nepotvrdí žádný objektivní laboratorní korelát, alergologické testy zůstávají pochopitelně němé a expoziční testy při zachování zásad důsledného zaslepení rovněž předpoklad alergie nepotvrdí.
Potravinová alergie musí mít tedy imunologický podklad. Úkolem specialisty je tento podklad objektivizovat. Ale pouhá existence imunologické hypersenzitivity ještě diagnózu nedělá. Musí být potvrzena příčinná souvislost mezi podezřelou potravinou a příznaky pacienta.
===== Prevalence potravinové alergie =====
Potravinová alergie postihuje 2–3 % populace a je srovnatelná pro celý svět. Odlišnosti očekávejme v příčinných spouštěčích, které budou kopírovat geografické, klimatické i tradicionalistické podmínky jednotlivých světadílů. Zatímco pro střední Evropu je typická alergie na vajíčko, mléko, ovoce mírného pásma a kořenovou zeleninu, pro asijský kontinent je rozhodující sója, americké konzumenty ohrožují nejvíce ořechy, jmenovitě arašídy. Přímořské státy s čilým rybolovem pak častěji bojují s nebezpečnou alergií na ryby, ale i s alergií na měkkýše a korýše. V exotičtějších krajinách stoupá alergie na jižní ovoce, olivy, boby (luštěniny) a sezam.
Podstatný vliv na prevalenci potravinové alergie – bez ohledu na barvu pleti a místo bydliště – má věk a základní klinická diagnóza.
U nejmenších dětí do 3 let věku se potravinová přecitlivělost popisuje až v 8 % případů, v případě samotného vajíčka a také kravského mléka se studie shodují na číslech kolem 2,5 %. Alarmující jsou některé závěry kojenecké kategorie – alergií na bílkoviny kravského mléka údajně trpí až 5 % dětí v prvním roce života, a to i bez ohledu na poctivé mateřské kojení. Neatopické alergie nebude méně než té atopické, byť se v praxi setkáváme více s IgE mediovanou přecitlivělostí. Musíme se ovšem na tento problém podívat z opačného úhlu, alergii non-IgE neumíme dobře diagnostikovat, a proto o ní často ani nevíme. Ať tak či tak, potravinová alergie v prvních letech života z 80–90 % vyhasíná, zjednodušeně řečeno dochází k opožděnému navození tolerance. Vysvětlení není jednoduché, nepochybně sehrává roli dokončení maturace nevyzrálého trávení nejpozději do 3 roku věku. Nicméně je takovýto pacient jednou provždy rizikovější pro vznik jiné alergie a v budoucnu se často rozhoří inhalační alergie.
Základní, obvykle „atopická“, diagnóza nezapře souvislost s potravinovými alergeny především u kožních alergóz. V plných 70 % prokážeme přítomnost specifické IgE pozitivity u atopického ekzému, v 30 % u akutních kopřivek, v 10 % u chronických kopřivek. Potravinové alergeny hrají stále významnější roli dokonce i u klasických astmatiků – v jedné studii šlo o nezanedbatelných 6 %. V případě polinózy, resp. pylové alergie, je situace složitější, a to kvůli všudypřítomnosti fenoménu zkřížené alergie pylů s rostlinnými potravinami. Prevalence zkřížených reakcí očekávejme až u 50 % pylových alergiků, a to v tomto sestupném pořad: stromy (2/3), byliny (1/2), trávy (1/3).
Patofyziologie
Rozhodují roli v rozeznávání neškodného od nebezpečného hraje střevní bariéra, jejíž nedílnou součástí je lymfatická tkáň, zvaná GALT (gut-asociated lymphoid tissue). Pokud dojde k potlačení reakce, hovoříme o orální toleranci. Pokud však dojde z nejrůznějších příčin k opaku a hodné je mylně považováno za zlé, hovoříme o hypersenzitivitě. Ta může být nastartována jak vrozenými, tak i získanými patologickými mechanismy. Vrozené dobře známe – jedná se o atopii (s převahou aktivity pomocných T-lymfocytů 2 – TH2, s produkcí prozánětlivých cytokinů IL-4, IL-5, IL-10, IL-13 aj.). Naproti tomu získané patofyziologické stavy hledejme v nezralosti nebo dysbalanci této imunologické, ale i enzymatické výbavy střevního lumen i sliznic.
U zdravého jedince projde intaktní střevní bariérou zcela programově a tedy fyziologicky okolo 1–2 % potravinových antigenů v nezměněné formě až k imunokompetentním buňkám střevní podslizniční nárazníkové zóny (ke GALT). Potencionální potravinový alergen je obvykle ve vodě rozpustný, málo imunogenní antigen, na který reagují imunokompetentní buňky střevní sliznice buď tím, že nereagují vůbec (anergie), nebo se zapojí jen některé – nazýváme je regulační T-lymfocyty (Tr-1). Stále častěji se můžeme setkat s označením těchto regulačních lymfocytů jako pomocné T- -lymfocyty 3 (TH3). Za účasti – v této fázi „hodných“ – protizánětlivých cytokinů (z TH3 jde především o IL-10 a TGF-b, dále se účastní i kontroverznější IL-4, IL-18, IL-22 aj.) dochází k útlumovému vlivu na buňky prezentující antigen (makrofágové, epitelové, dendritické aj.) – nejznámějším představitelem těchto protizánětlivých cytokinů je TGF-b („transformující“ růstový faktor beta). Pokud ale střevní bariéra přestane plnit svou funkci, pak se procento prošlých netknutých bílkovin zvyšuje až na 10 % i více. V prvém roce života jde nejčastěji o tyto stavy: umělá výživa, nevhodná výživa, střevní infekce, antibiotika, toxiny, event. jen pouhá nezralost systému. Nízká nabídka potravinových antigenů podporuje orální toleranci, vyšší nálož při zmiňovaných patologických stavech startuje opak.
Pozn: pro úplnost uveďme, že fyziologickou imunitní odpověď na patogenní mikroorganismy obstarávají pomocné T-lymfocyty 1 (TH1) za produkce INF-g a IL-2 a IL-12.
===== Dělení potravinových alergenů =====
Potravinové alergeny jsou potravinové proteiny, resp. glykoproteiny, se svou přirozeně antigenní povahou. Rozhodující roli v senzibilizaci pacienta má bílkovinná složka a její odolnost k vnějším vlivům. Senzibilizovat člověka dokáže asi každá stá originální potravinová bílkovina. Na finální alergii se podílí jak samotná sekvence aminokyselin v jednotlivých polypeptidech, tak i jejich prostorové uspořádání – lineární nebo konformační struktura. Podstatná je termostabilita a stabilita k proteolytickému trávení.
Ukazuje se, že klíčovou roli v senzibilizaci mají pouze drobné úseky polypeptického řetězce, resp. sekvence jen několika málo aminokyselin (počet obvykle nepřesáhne 8), tyto malé „peptidy“ označujeme jako epitopy. A jsou to právě ony, co jsou prezentovány imunokompetentním buňkám (Ta B-lymfocytům) po zpracování celých alergenů makrofágy nebo dentritickými buňkami (= antigen prezentujícími buňkami). A jsou to právě ony, proti kterým je pak namířena variabilní část imunoglobulinů E (IgE). Bývají také společné pro druhově rozdílné bílkoviny, a proto jsou zodpovědné za fenomén zkřížené alergie.
Některé rostlinné bílkoviny se v homologní podobě vyskytují napříč celosvětovou faunou a můžeme je nalézt nejen v podobných a botanicky příbuzných rostlinách, ale i v zcela odlišných taxonomických jednotkách (příklad: bříza a lilek hlíznatý = brambor, kaučukovník a jabloň, líska a mrkev aj.). Tento celosvětový výskyt je dán totožnou funkcí těchto látek, obvykle jde o bílkoviny pro přežití živého organismu nepostradatelné – obranné a zásobní bílkoviny (obrana proti škůdcům i mikroorganismům, přežití v nehostinných podmínkách – chlad, sucho apod.). Pokud homologie (= podobnost) bílkovin, především ve složení epitopů, přesáhne 80 %, pak se můžeme setkat s pojmem panalergeny.
Rozdílná schopnost senzibilizovat vedla k rozdělení potravinových alergenů na dvě skupiny. První skupina (označovaná jako „třída 1“) se odvozuje od primární senzibilizace orální cestou. Jedná se o antigeny ve vodě rozpustné, velmi stabilní, odolné tepelnému i proteolytickému zpracování, odolávající i změnám pH prostředí. Proto jsou vyvolavateli nejen lokálních, ale také i celkových reakcí – patří mezi proanafylaktické. Přehledně jsou shrnuty v Tab. 1.
Druhá skupina („třída 2“) je charakteristická tím, že primárně navozuje imunologickou odpověď inhalační cestou. Odpovědná za tento důležitý fenomén je opět zkřížená alergie. Jedná se o alergeny odvozené původně z rostlinných pylů. Jsou to alergeny vysoce termolabilní, s obecně nízkou mírou stability, a to i laboratorní, což komplikuje izolaci diagnostických extraktů. Kvůli značné nestabilitě bývají vyvolavateli pouze lokálních příznaků, známých pod obrazem orálního alergického syndromu (OAS), a to obvykle jen u potravin v syrovém stavu. Ale nesmíme zapomínat, že nejobvyklejším projevem jsou obtíže plynoucí z přirozené cesty sezónní inhalace (polinóza). Přehledně v Tab. 2.
Projevy potravinové alergie (ve vztahu
k imunologickým mechanismům)
O vztazích mezi IgE a non-IgE hypersenzitivitou vypovídá Tab. 3.
===== Zkřížená alergie =====
===== a orální alergický syndrom =====
Rostlinné alergeny obvykle vyvolávají obtíže dané primárním kontaktem na úrovni dutiny ústní – orální alergický syndrom (OAS). Bezprostředně po požití popisují pacienti svědění dásní i patra, otoky rtů i jazyka, poruchy polykání, periorální exantémy, dochází k erupci aft a mapování jazyka. V případě alergenů „třídy 1“ může s mírným odstupem dojít k systémovým příznakům – kožním, trávicím, ale i respiračním symptomům. Některé agresivnější proanafylaktické bílkoviny (ořechy, mák, sezam) mohou ovlivnit i systémy kardiovaskulární a nervový, vzácně dochází k plnému rozvoji šoku.
Nejrozšířenější příklady zkřížené alergie mezi pyly a rostlinnými potravinami viz Tab. 4.
Alergie na bílkoviny kravského mléka
Alergie na bílkoviny kravského mléka je nejrozšířenějšíalergií kojenců a batolat a není u nás dostatečně diagnostikována. Proto je jí věnován následující text. V jednotlivých studiích se výskyt udává od zlomku procenta až po neuvěřitelných 8 %. Dnes je uznávána prevalence 2,2 až 5,2 %. Méně než v 50 % případů se prokáže IgE zprostředkovaná alergie, ostatní non-IgE jsou z největší pravděpodobností IV. typem imunopatologické reakce (buňkami zprostředkované).
Mléko obsahuje v jednom litru asi 35 gramů bílkovin, z toho je 20 % laktosérum (syrovátka) a 80 % koagulum („tvaroh“). V laktoséru jsou bílkoviny beta-laktoglobulin a alfa-laktalbumin původem z mléčných žláz a na druhé straně hovězí sérový albumin pocházející z kravské krve. Koagulum je tvořeno kaseinovou frakcí. Dalšími bílkovinami, které mohou hrát antigenní a tím i alergenní roli, jsou laktoferin a mléčné imunoglobuliny. Nejagresivnějším alergenem v dětském věku je beta-laktoglobulin. Beta-laktoglobulin je relativně stabilní a může tak projít až do mateřského mléka (odtud alergie i u plně kojeného dítěte).
Příznaky alergie na bílkoviny kravského mléka se mohou objevit od prvního podání (včetně kojení) až do 3 měsíců po první expozici. Časné reakce v minutách jsou obvykle kožní, pozdější v hodinách se manifestují jako zvracení a/nebo průjem. Několikadenní odstup můžeme pozorovat opět na kůži v podobě dermatitid, dále může být zasaženo respirační ústrojí – obstrukce nosní, průdušková a kašel. Poté bývá pravidlem i neprospívání s průjmy, objevuje se krev ve stolici.
Diagnostika není jednoduchá, zvláště v případě non-IgE mechanismů. Musíme vyloučit jiné příčiny udávaných stesků, provedeme kožní testy a pokud možno i imunologické vyšetření včetně hladin sIgE (vyšetřování protilátek izotypu IgG a IgA nemá u alergie na kravské mléko žádné opodstatnění). Při důvodném podezření dítěti vysazujeme veškeré výrobky obsahující kravské mléko minimálně na dobu 1 týdne, lépe déle. Poté pod dohledem exponujeme postupně se zvyšujícím dávkám kravského mléka. Test trvá obvykle 7 dní, od druhého dne plné dávky. Pečlivě se zaznamenávají kožní, trávicí, respirační i jiné příznaky (neklid, koliky aj.).
Léčba spočívá v podávání hypoalergenních dietetik – jedná se o mléka s extenzívní hydrolýzou bílkovin, resp. syrovátky, event. u nejtěžších případů lze použít pouze směsi aminokyselin. Je třeba důrazně připomenout, že k léčbě alergie na kravské mléko se nepoužívají mléka hypoantigenní (pouze částečně hydrolyzované: HA preparáty). Tato mléka jsou určena jen jako prevence u dětí s pozitivní rodinou anamnézou. Zkřížená alergie s mlékem kozím a ovčím se popisuje až v 50 % případů. Proto je chybné zařazení těchto mlék do diety dítěte s alergií na mléko kravské. Délka léčby je individuální, obvykle nepřesahuje druhý rok života. Do třetího roku života vyhasíná až 85 % alergií na kravské mléko. Do úplné dospělosti přechází tato alergie naštěstí zřídka, více v případě alergie na kasein. Alergie na bílkoviny kravského mléka malých dětí je přesto prognosticky nepříznivá, často totiž predikuje budoucí vznik jiného atopického onemocnění (astma), a to i v případě vyhasnutí.
===== Potravinová alergie a trávicí ústrojí =====
Klinické příznaky jsou zjevné, ale průkaz přímé souvislosti s potravinovými alergeny už tak jednoznačný není a bez bioptických metod prakticky nemožný. Někdy se hovoří o protein indukovaných gastroenteropatiích.
Jedná se mnohem častěji o neatopické imunologické pochody, nositeli antigenní specifity – obvykle proti základním bílkovinám naší stravy (mléko, mouka, sója, vejce) – jsou imunokompetentní buňky s řídící „předsednickou“ funkcí T-lymfocytů. V submukózním zánětu – více v horních partiích trávicího ústrojí – nacházíme větší množství přilákaných eozinofilů, odtud název eozinofilní ezofagitidy a gastroenteritidy.
Příznaky jsou veskrze dyspeptické (nechutenství, afty v ústech, ezofagitické, gastritické, enteritické i kolitické a event. i proktitické symptomy, pochopitelně akutní i chronické zvracení a/nebo průjmy, nejrůznější abdominalgie, meteorismus, pocity plnosti, makroskopické i okultní krvácení, nezřídka se vyvinou klasické příznaky malabsorpce včetně úporné a na substituci rezistentní anémie). Tyto příznaky je někdy velmi těžké odlišit od specifických i nespecifických gastrointestinálních zánětů, ulcerací, biliárních afekcí, hepatopatií a pankreatopatií, primárních nebo sekundárních malabsorpcí, systémových chorob, malignit aj.
Napovědět by mohla atopická rodinná nebo osobní anamnéza (maximálně ale jen v 1/3 případů), eozinofilie, průkaz eozinofilů v biopsii gingivy, jícnu či žaludku, okultní krvácení nevysvětlitelné ani fibroskopickými metodami a především efekt eliminační diety s převahou mléka (50 % eozinofilních gastroenteropatií má souvislost s některou z bílkovin kravského mléka). Podrobnější klinické jednotky alergických gastroenteropatií najdete v Tab. 5.
Alergologové s gastroenterologickou erudicí zařazují v případě lepku mezi non-IgE alergie, resp. mezi protein indukované enteropatie, i dobře známou celiakii. Argumentace tohoto tvrzení naráží na výhradní tvrzení o etiologii autoimunitní, na definitivní rozuzlení tohoto sporu si asi ještě počkáme, otěže přebírá histoimunogenetický výzkum.
Senzitivita a specifita
Potravinové alergeny se k nemilosti alergologů vyznačují poměrně nízkou senzitivitou. Týká se to především alergenů zeleniny a ovoce. Jde o alergeny s vysokou labilitou diagnostických extraktů a tím i s častou falešnou negativitou diagnostického testování.
A naopak mohou laboratorní testy nebo testy kožní za použití standardizovaných alergenů vykazovat falešnou pozitivitu. Ta je pro změnu způsobována nízkou specifitou potravinových alergenů. Odpovědnost za tuto nízkou výpovědní hodnotu testů má opět – několikrát citovaná – zkřížená alergie. Falešná pozitivita kožního testu bez věrohodného klinického korelátu je způsobena jednak podobností uvnitř příbuzných potravin (ryby, mořské „ovoce“, živočišná mléka), ale častěji zkříženými reakcemi mezi potravinami a inhalačními alergeny. Na prvním místě mezi rostlinnými potravinami a pyly (viz Tab. 4), méně mezi roztočovými alergeny na straně jedné a korýši s měkkýši na straně druhé. Tento fenomén falešné pozitivity vídáme nejčastěji u testování ořechů a luštěnin, zvláště u silných pylových alergií.
===== Léčba =====
Jedinou příčinnou léčbou je eliminační dieta, pokud možno potraviny s objektivizací přímých souvislostí s příznaky, jakož i s prokázanou alergenní pozitivitou (kožní testy, sIgE). V nejasných (obvykle non-IgE) a komplikovaných případech – bez přímého důkazu – jsme odkázáni na terapeutické a konec konců i diagnostické diety, na diety eliminační (minimálně 1 týden, ale vysazení může trvat i 3 měsíce, resp. v případě úspěšného záchytu i celý život) s následnou opatrnou expozicí.
Pokud není pochyb o přesné eliminační dietě, nastupuje obtížný a nekonečný příběh edukace, compliance i adherence. Trochu moc cizích slov najednou, ale vystihují v podstatě totéž – aby pacient věděl, co a proč to nesmí jíst, a aby dietu striktně dodržoval, nezřídka celoživotně. K tomu však nestačí jen důkladné poučení, do problematiky se musí zapojit doslova celá společnost – zákony, vyhlášky, výrobci, distributoři, kontroly. Vládní i nevládní instituce mají bdít nad bezpečností a pravdivým označováním složení potraviny. V rámci Evropské unie platí velmi přísné předpisy, k sjednocení a sladění máme čas do listopadu 2005. Od této chvíle nastane zákaz výroby, nákupu a prodeje potravin, kde není možné detailně a okamžitě vypátrat původ a složení. Konec potravin bez podrobného písemného označení, konec pouličního prodeje, konec restaurací bez certifikace. Naši potravináři mají co dělat, času je velmi málo. Nejvážnější nehody podle zkušeností nastávají opomenutím a přehlédnutím fenoménu skryté alergie. Několik příkladů ze světa: sezam v běžném pečivu, pěna z bílku v kávovém nápoji, tuňákový olej v zeleninovém salátu, oříšky v ovocné zmrzlině, sója a kasein v šunce, syrovátka a karmín ve sladkokyselých bonbónech aj. Zvláštní důraz se celosvětově klade především na důslednost i přesnost zpracovávání burských oříšků, stromových ořechů a mořských produktů (ryb i mořského „ovoce“). Edukační inspiraci získáte v přehledech na celé řadě internetových adres, ze zahraničních doporučíme http://www.foodallergy.org.
Z léků se doporučují antihistaminika všech generací, zohledňujeme rychlost nástupu účinku, nežádoucí účinky (1. generace), ale i samotné přání pacienta, lékovou formu, počet denních dávek, dostupnost a pochopitelně v individuálních případech i cenu. Kortikosteroidy v systémovém podání rezervujeme jen pro komplikované případy (těžký ekzém, nebo těžké astma s polyvalentní potravinovou alergií, vážné eozinofilní gastroenteropatie).
V budoucnosti očekáváme použití epitopové imunoterapie, genetických protiatopických intervencí a monoklonálních protilátek. Používání antimetabolitů v praxi na sebe nenechá dlouho čekat (již dnes používáme antileukotrieny, začínají zkušenosti s anti-IgE, s anti-interleukiny, jmenovitě IL-4 a IL-5, zkouší se anti-receptory pro IgE i pro prozánětlivé cytokiny, anti-chemokiny aj.), limitující budou nežádoucí účinky a především náklady.
Potravinová alergie dnes postihuje 3 % dospělé populace a až 8 % dětí do 3 let věku. Bez investic do vědeckého výzkumu, bez společenských zásahů, bez veřejné informovanosti a bez mezioborové spolupráce s dokonalejším pochopením patofyziologie, diagnostiky a terapie alergických mechanismů se tato čísla stanou minulostí. A pak pravděpodobně – s neúprosnou realitou posledních desetiletí – znova porostou. Úkolem nás všech je usilovat o opak.
Literatura
BOCK, AS., BURKS, W., MOFIDI, S., MUŇOZ-FURLONG, A., et al. Practical and Comprehensive Food Allergy Diagnosis and Management. Symposium of the AAAAI in Denver, March 12, 2003.
BREITENEDER, H. Cross-reactive food allergens and their clinical implications, Advances in food hypersensitivity. 60th Anniversary meeting of the AAAAI in Denver, March 9, 2003. HILL, DJ., HOSKING, CS. Infantile colic and food hypersenzitivity. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2000, 30, Suppl., p. 67–76.
JACKSON, WF. Food allergy. ILSI (The International Life Sciences Institute) Europe concise monograph series, Brussels, 2002.
SAMPSON, HA. Food Allergy. Part 1: immunopathogenesis and clinical disordes. J Allergy Clin Immunol, 1999, 103, p. 717–728.
SAMPSON, HA. Food Allergy. Part 2: diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol, 1999, 103, p. 981–999.
SAMPSON, HA. Food Allergy. J Allergy Clin Immunol, 2003, 111, p. 540–547.
SICHERER, SH. Clinical implication of cross-reactice food allergens. J Allergy Clin Immunol, 2001, 108, p. 881–890.
e-mail: mfuchs@centrum.cz
Tab. 1 – Třída 1 potravinových alergenů
Potravina Glykoproteiny
bílkoviny kravského mléka kasein (bílkovina „tvarohu“), beta-laktoglobulin a alfa-laktalbumin (bílkoviny syrovátky)
vajíčko (bílek) ovalbumin, ovomukoid (bílkoviny bílku) vajíčko (žloutek) alfa-livetin (je obsažen i ve svalovině a peří a může docházet i k senzibilizaci cestou inhalační – třída 2)
arašíd viciliny, konglutininy, glycininy (krom profilinu všechny hlavní i vedlejší alergeny arašídu patří do „třídy 1“, je jich minimálně šest) – jedná se často o panalergeny semínek (sezam, slunečnice, řepka, mák), ořechů a lustěnin
lipid transfer protein (LTP) ubikvitní bílkovina transportující fosfolipidy buněčných stěn četných rostlinných buněk – důležitý obranný panalergen mnoha potravin (ovoce, zeleniny, ořechů, kukuřice aj.), nebývá v pylech (snad kromě platanu a pelyňku), proto obvykle nevyvolává pylové obtíže klinická poznámka: pokud máme rostlinného potravinového alergika bez pylových příznaků a s potvrzenou alergií na kukuřici, je to nejspíš LTP alergie
ryby parvalbumin (panalergen ryb mořských i sladkovodních – bílkovina bílé rybí svaloviny)
korýši a měkkýši tropomyozin (opět panalergen), který však částečně patří i do „třídy 2“, protože se pacient zřejmě (a roztoči, švábi aj.) může senzibilizovat i cestou inhalační – přes homologní roztočový tropomyozin
Tab. 2 – Třída 2 potravinových alergenů
Rostlina – pyl (panalergen) Charakteristika, výskyt
Bet v 1 homologie hlavní alergen a panalergen břízy (latinsky betula verrucosa, odtud zkratka), přítomen v mnoha druzích ovoce (jablko, hruška, třešeň, meruňka), zeleniny (mrkev, celer, petržel), ořechů (lískový ořech), v sóje a v bramborech
Bet v 2 homologie druhý hlavní alergen břízy, významný panalergen ovoce (jablko, broskev, hruška, třešeň, ale i banán), (profiliny) zeleniny (petržel, rajské jablíčko), ořechů (lískový ořech i arašíd), sóji, koření, ba i latexu a olivy
latex-fruit syndrom zkřížená alergie mezi různými antigeny latexu (resp. mezi antigeny kaučukovníku, popsaných (více antigenů, resp. antigenů má již 12) a různými – převážně exotickými – druhy ovoce
často jde o panalergeny)
glukonáza homologie latex a banán, kiwi, fík, avokádo, brambory
chitináza homologie latex a avokádo
thaumatin homologie latex a jablko, třešeň
Tab. 3 – Klinické projevy potravinové alergie (ve vztahu k typu imunologické reakce)
Typ Onemocnění
IgE
kožní kopřivka/angioedém (akutní i chronická), morbiliformní i jiné recidivující exantémy
GIT orální alergický syndrom (OAS), akutní symptomy (zvracení, bolesti a průjem) – „břišní či gastrointestinální anafylaxe“
respirační akutní bronchospazmus (atopické astma), akutní rinokonjuktivitida (možná orální i inhalační cesta)
IgE i non-IgE (smíšené)
kožní atopická dermatitida
GIT eozinofilní ezofagitida (bolesti, imituje gastroezofageální reflux – GERD, léčba refluxu ale neúčinná, časté poruchy polykání i spánku), eozinofilní gastroenteritida (zvracení, bolesti břicha, průjmy, neprospívání)
respirační astma
výhradně non-IgE
kožní kontaktní dermatitida (expozice dotykem, např. příprava potravin), dermatitis herpetiformis (souvislost s celiakií)
GIT protein indukované (nejen bílkovina kravského mléka, ale i mouka, vejce, sója) – enterokolitidy (často malé děti – i kojené, zvracení, průjmy, neprospívání, nebezpečí dehydratace a hypotenze) – proktokolitidy (pozitivní OK – mizí do 72 h po eliminaci, i u prospívajících kojených dětí, i u novorozenců) – enteropatie (chronické průjmy, steatorea, meteorismus, neprospívání) – celiakie (protein = lepek)
respirační plicní hemosideróza (Heinerův syndrom) – rekurentní infiltráty – anémie – eozinofilie
Tab. 4 – Nejčastější příklady zkřížené alergie (pyly x rostlinné potraviny)
Pyly Potraviny
bříza jablko, hruška, třešeň, broskev, nektarinka, meruňka, švestka a kiwi lískový ořech (ale i ostatní stromové ořechy i mandle) a maliny celer, mrkev, petržel, koření (směs curry), rajské jablíčko brambory (syrové), sója, ale i jedlé kaštany, med – pylová kontaminace vzácně banán, mango, pomeranč a arašíd (viz pozn.) pozn.: klinická pomůcka– v případě Bet v 1 homologie (90 % všech březových alergiků) nenacházíme alergii na arašíd – naopak v případě Bet v 2 homologie (okolo 20 % všech březových alergiků) alergie na arašíd není vyloučena
trávy rajské jablíčko, brambory, lilek a paprika (vše čeleď lilkovité) pšenice i jiné cereálie, rýže, hrášek a sója pažitka, cibule, arašíd, meloun, pomeranč, kiwi, vzácně i jiné ovoce, vermuty
pelyněk celer, mrkev, petržel, pastinák, koření (především čeleď miříkovité: fenykl, kmín, kopr, anýz, libeček, kerblík, bedrník, (a bříza) koriandr, andělika, ale i jiné čeledi – estragon, bazalka, majoránka, dobromysl [oregáno], paprika a mnohasměsné curry) slunečnice – semínka i olej, heřmánek – odvar a pozor i na obklady kiwi, mango, hrášek, rajské jablíčko, stromové ořechy i arašíd méně ovoce – peckovice i malvice, vermuty, med – pylová kontaminace
ambrozie meloun, vodní meloun, banán, okurka, cuketa, jablko, hruška, celer a latex
platan lískový ořech, broskev, jablko, kiwi, meloun, lískový ořech, kukuřice, hlávkový salát, některé luštěniny (zelené fazole a hrášek) – nejspíše přes LTP (viz Tab. 1) – tento typ zkřížené alergie je typický pro jižní státy Evropy
oliva oliva a olivovníkovité (jasan, ptačí zob a šeřík) broskev, hruška, kiwi, meloun, stromové ořechy (Španělsko, Itálie, Řecko)
latex banán, kiwi, avokádo, mango, meloun, jedlé kaštany, méně brambory, rajské j., hrozinky, stromové ořechy, fíky, pohanka, (kaučukovník) ale i meruňky a broskve
sója arašíd (luštěniny) čočka, fazole, boby, hrách, cizrna, ricina aj. potravinářská aditiva luštěninového původu: karubin (nosná látka u „AR-antirefluxních“ mléčných dietetik): E 410 guar, tragant a arabi gumy: E 412, E 413, E 414
do tabulky jsou pro přehlednost zařazeny i jiné zkřížené alergie – bez pylové asociace
roztoči korýši (krab, humr, langusta, kreveta, rak mořský i říční), měkkýši (chobotnice, sépie, škeble, mušle včetně ústřic) (a švábi) a suchozemští hlemýždi pozn: jde o panalergen tropomyozin
kočkovité vepřové maso šelmy (kočka)
kravské mléko mléka kozí, ovčí, buvolí, bizonní a kobylí pozor na hovězí a telecí maso (zkřížená alergie v 5–10 %)
vajíčko v 5–10 % zkřížená alergie s drůbežím masem
Tab. 5 – Gastrointestinální potravinová alergie (imunologická hypersenzitivita)
Onemocnění Imunologický Příznaky Diagnostika mechanismus (IgE či non-IgE)
eozinofilní IgE i non-IgE GERD (refluxní choroba) bez efektu průkaz atopie (kožní testy a laboratoř ezofagitida antirefluxní léčby, dysfagie, nauzea, zvracení, – sIgE), endofibroskopie, biopsie bolesti za sternem, poruchy spánku eliminační dieta
eozinofilní IgE i non-IgE bolesti pod mečíkem, žaludeční dyspepsie, totéž gastroenteritida nechutenství, pocit plnosti, event. zvracení, neprospívání až váhový úbytek
proktokolitida non-IgE typické pro kojenecký věk i plně kojeného vymizení krvácení do 3 dnů po nasazení (protein indukovaná) dítěte, krev ve stolici možno i makroskopicky, diety, návrat krvácení do 3 dnů dítě přitom dobře prospívá po expozici, bez průkazu atopie, fibroskopie kupodivu není vždy přínosná
enterokolitida non-IgE zvracení a průjmy (i bez krve, i u plně zlepšení již od 24 hodin po eliminaci (protein indukovaná) kojených dětí), neprospívání, náchylnost osudové potraviny (obvykle kravského k dehydrataci, hypotenzi, obvykle již od mléka, a to i v dietě matky), návrat obtíží 1. hodiny po krmení (event. nakojení) do několika hodin po expozici
enteropatie (protein induko- non-IgE průjmy, steatorea, distenze břicha, bolesti, enterobiopsie (včetně histochemie a IgA) vané) včetně glutensenzitivní neprospívání, meteorismus, ne vždy u celiakie autoprotilátky enteropatie – celiakie nechutenství až zvracení
orální alergický syndrom IgE viz tam průkaz atopie (kožní testy, sIgE, expoziční testy) i v souvislosti se syrovou potravinou
gastrointestinální IgE téměř okamžité křeče, nauzea, zvracení, bolesti, průkaz atopie lépe laboratorně – sIgE anafylaxe následně i průjmy a jiné orgánové příznaky – než kožními testy (kůže, respirace)
