V novorozeneckém věku se nejčastěji setkáváme s vrozenou neprůchodností dolních etáží odvodných slzných cest. Příčinou je vrozená stenóza nebo méně často atrézie slzovodu. Typickými klinickými znaky jsou jednostranné slzení začínající brzy po porodu a později opakované záněty spojivek. U části novorozenců dochází ke spontánní úpravě. Konzervativní terapie spočívá v masážích slzného vaku a léčbě sekundárních konjunktivitid. Racionální léčbou při pokračujících problémech jsou průplach nebo sondáž slzných cest optimálně provedené do čtyř měsíců věku dítěte. Mezi onemocnění slzného aparátu u větších dětí patří záněty slzného vaku nebo afekce slzné žlázy. U chronické neprůchodnosti slzných cest indikujeme intubaci slzných cest. Úrazy slzných cest vyžadují specializované rekonstrukční operace.
Klíčová slova
epifora • stenóza slzovodu • neprůchodnost slzných cest • sondáž slzných cest • průplach slzných cest • slzný vak • slzná žláza
Summary
Odehnal, M., Malec, J. The issues with lacrimal ducts in infancy and childhood In infancy, we most commonly encounter congenital nasolacrimal duct obstructions. The reason is usually congenital stenosis or less commonly atresia of the nasolacrimal duct. The typical clinical symptoms include permanently watery eye (usually on one side) starting shortly after birth, and repeated bouts of conjunctivitis later on. In some infants, the condition spontaneously corrects itself. Conservative therapy consists of massages of the lacrimal sac and treatment of the secondary conjunctivitides. If the problems persist, nasolacrimal duct probing is the rational course of treatment, which should optimally be performed by the age of 4 months. The diseases of the lacrimal ducts found in older children include mostly inflammations to the lacrimal sac, of tear gland affections. In cases of chronic blockages of the lacrimal ducts, we indicate the patient for a tear duct intubation. Injuries to the lacrimal ducts require specialised reconstructive surgeries.
Key words
epiphora • stenosis of the nasolacrimal duct • lacrimal duct blockage • nasolacrimal duct probing • nasolacrima duct irrigation • lacrimal sac • tear gland
Anatomické poznámky
Slzný aparát se skládá ze slzotvorných orgánů a odvodných slzných orgánů (Obr. 1).
SLZOTVORNÉ ORGÁNY
Hlavním producentem slz je slzná žláza, která je lokalizována převážně v horním temporálním kvadrantu kostěné části očnice. Pomocnými producenty slz jsou žlázky Krauseho a Wolfringovy, které mají vývody umístěné v horním i dolním spojivkovém vaku.
ODVODNÉ SLZNÉ ORGÁNY
Odvodné neboli drenážní slzné cesty začínají slznými body, což jsou malé otvůrky lokalizované mediálně na okrajích dolního a horního víčka. Na slzné body navazují slzné kanálky, které probíhají horizontálně nazálním směrem pod margem dolního a horního víčka a ústí do slzného vaku. Slzný vak je uložen v mělké kostní jamce mediálně na straně očnice a přechází do slzovodu, který ústí pod dolní nosní skořepu. Dolní slzné cesty jsou důležité z hlediska možných poruch průchodnosti. Při nitroděložním vývoji je slzovod ještě uzavřen a většinou začne být kanalizován až po porodu. U některých novorozenců se slzovod nekanalizuje ani po porodu, není ještě zcela otevřený a může způsobit narušení fyziologických drenážních funkcí
slzovodu.(1)
Fyziologické poznámky
Tvorba slz v slzné žláze je podmíněna reflektoricky při podráždění senzitivních nervů např. větrem, erozí rohovky, úrazem oka, ale také psychickými vlivy, jako jsou pláč a smích. Je zajímavé, že u novorozence (podobně jako ve vyšším věku) je produkce slz malá.
Koloběh slz v oku představuje důmyslný systém. Produkované slzy kapilaritou stékají po povrchu spojivky a rohovky a koncentrují se v slzném jezírku ve vnitřním koutku. Vlastní odtok neboli drenáž slz je aktivní proces, na němž se podílí kruhový svěrač víček. Při otevření očí, resp. nadzvednutím víček se slzy dostanou do slzného vaku a při sevření očí jsou slzy vypuzeny ze slzného vaku do slzovodu (funkce tzv. slzné pumpy). Slzovod se na svém konci podle potřeby otevírá a zavírá speciální chlopní.
Klinické vyšetření slzných cest
Při klinickém vyšetření zaměřeném na slzné cesty posuzujeme polohu víček, charakter a postavení řas, umístění slzných bodů a tonus vnitřního vazu. Palpačně hodnotíme stav slzného vaku. Samozřejmostí je biomikroskopické vyšetření předního segmentu očí a vyšetření očního pozadí. Zrakové funkce nebývají při onemocnění slzných cest postiženy, jejich vyšetření je ale nezbytnou součástí diagnostického postupu.
TESTY HODNOTÍCÍ PRŮCHODNOST ODVODNÝCH SLZNÝCH CEST
Barvící testy s fluoresceinem. Po aplikaci roztoku fluoresceinu do oční štěrbiny hodnotíme ve stupních jeho množství, které zůstalo v oku po pěti minutách (Obr. 2).
Jonesův barvící test. Nakapeme fluorescein do spojivkového vaku a po pěti minutách vložíme vatovou štětičku do nosu. Přítomnost fluoresceinu v nose znamená většinou dobrou průchodnost drenážního systému.
Průplach slzných cest. Je nejprůkaznějším testem. Po aplikaci lokálního anestetika do spojivkového vaku provádíme dilataci slzného punkta a do slzných kanálků zavádíme speciální kanylu na stříkačce naplněné fyziologickým roztokem. Malým pootočením se dostaneme do slzného vaku, a pak instilujeme tekutinu, kterou při normální průchodnosti vyšetřovaný cítí v nosní dutině. Pokud se vrací zpět, je to známkou obstrukce.(2, 3) Scintigrafie a dakryocystografie. Jedná se o rentgenová vyšetření zobrazující slzný systém po aplikaci kontrastních látek. Tato vyšetření mohou ukázat místo obstrukce, ale jsou dosti náročná pro vyšetřovaného i vyšetřujícího.(4)
Vrozená neprůchodnost slzných cest u novorozenců
Neprůchodnost slzných cest, kterou nacházíme u 8–12 % novorozenců.(5)
ETIOLOGIE
Anomálie slzných bodů a slzných kanálků
Tyto afekce nejsou časté, ale můžeme se setkat s úplnou atrézií nebo částečnou obstrukcí slzných bodů nebo slzných kanálků.
Anomálie slzovodu
Je to nejčastější příčina neprůchodnosti slzných cest u novorozenců. V podstatě se jedná o anatomické překážky v odtoku slz v slzovodu, kde bylo nalezeno asi osm variant obstrukčních anomálií.
KLINICKÝ OBRAZ
Prvním příznakem vrozené neprůchodnosti bývá jednostranné zvýšené slzení, zřetelné cca za jeden týden po porodu, ale i dříve.(6) Přebytečné slzy se hromadí ve vnitřním koutku a přetékají na tvář dítěte. Situace se může komplikovat sekundární infekcí spojivky s obrazem jednostranné recidivující mukopurulentní nebo hnisavé konjunktivitidy. Přenosem infekce může být později postiženo i druhé zdravé oko. Neprůchodnost slzných cest může být komplikována i akutním zánětem slzného vaku s příznaky vyklenutí oblasti slzného vaku, bolestivostí a zčervenáním v oblasti slzného vaku, často i s celkovou alterací organismu.
DIAGNOSTIKA
Diagnóza neprůchodnosti se opírá o anamnestické údaje a klinický nález. Neprůchodnost slzných cest potvrzuje exprimace sekretu ze slzných bodů při tlaku na oblast vnitřního koutku nebo slzného vaku. K potvrzení diagnózy je možno provést fluoresceinový test. Definitivní zhodnocení stavu odtokových cest prokáže průplach nebo sondáž slzných cest, při které se dá zjistit lokalizace i stupeň stenózy. Náročné zobrazovací techniky (rtg s kontrastní náplní) jsou indikovány pouze u nejasných případů a získaných neprůchodností.(4) V diferenciální diagnostice je třeba vyloučit kongenitální glaukom (epifora jako první příznak), různé druhy novorozeneckých konjunktivitid, cizí tělísko, zánětlivé nebo alergické afekce předního segmentu oka.
TERAPIE
V léčbě novorozenecké neprůchodnosti slzných cest se historicky uplatňují a stále střetávají dva přístupy.
Konzervativní přístup
U některých novorozenců dochází za několik týdnů po porodu k spontánnímu zprůchodnění slzných cest a odeznění typických příznaků. V případě přetrvávajících potíží konzervativní léčba spočívá v masážích slzného vaku, čistění nosní dutiny a léčbě zánětů spojivek. Jedním z argumentů příznivců konzervativních postupů je to, že k samovolnému zprůchodnění dochází nakonec i u starších dětí. Je ale otázkou, za jakých podmínek: trvalé slzení, opakované konjunktivitidy (někdy i záněty slzného vaku) a opakované léčení lokálními antibiotiky jsou průvodními jevy tohoto období.
Instrumentární přístup
Instrumentární postup (průplach a sondáž slzných cest) má svoji logiku, protože příčinou novorozenecké neprůchodnosti je mechanická překážka v odtoku slz. Spontánní kanalizace může trvat velmi dlouho nebo k ní vůbec nedojde a v průběhu tohoto víceméně vyčkávacího období je dítě obtěžováno zvýšeným slzením a záněty spojivek.
Vlastní výkon provádíme v místní anestézii (oční kapky). Průplach i sondáž na sebe navazují nebo se nověji speciální kanylou mohou provést současně (tzv. zákrok „all inclusive“) – Obr. 4, 5, 6, 7, 8, 9. Tento zákrok provedený do čtyř měsíců věku má úspěšnost mezi 95–99 %, mezi 4.–7. měsícem se úspěšnost pohybuje kolem 60–70 %, ve vyšším věku klesá na
20 %.(12)
V některých regionech České republiky se vyčkává s průplachem a sondáží do 4. nebo 6. měsíce věku.
KOMPLIKACE
Při instrumentárním postupu může dojít ke komplikacím, kterých je ale velmi málo.(2, 3, 4) Jmenujme např. tzv. „fausseroute“, kdy můžeme poškodit stěny slzného kanálku. Sondáž i průplach má provádět erudovaný a zkušený dětský oftalmolog.
Praktické poznámky a doporučení při neprůchodnosti slzných cest u novorozenců
1. V prvních týdnech po porodu, kdy slzení a sekrece z očí trvá, můžeme postupovat konzervativně. Aplikujeme nosní kapky a čistíme dutinu nosní, ze spojivkového vaku odstraňujeme sekret borovou vodou a můžeme provádět jemné masáže slzného vaku. Masáže slouží především k exprimaci nahromaděného sekretu v slzných cestách a brání jeho případné infekci.
2. U sekundárních hnisavých konjunktivitid aplikujeme lokální antibiotika ve formě kapek (kortikoidy raději nepodáváme). Podávání mastí nedoporučujeme pro zhoršení odtoku slz.
3. Do léčby je dobré aktivně zapojit i rodiče a vysvětlit jim problematiku anatomie a neprůchodnosti slzných cest.
4. Při opakovaných zánětech spojivek nebo trvalém slzení a hlenění trvajících více než jeden měsíc je indikován průplach nebo sondáž slzných cest.
Optimálně načasovaný zákrok je účinný, bezpečný a zbaví nepříjemného chronického problému dítě, rodiče, pediatra i oftalmologa.
Operace u neprůchodnosti slzných cest
Operační řešení je indikováno, pokud ke zprůchodnění slzných cest instrumentárním postupem nedojde do 8 měsíců věku dítěte. Principem operací je vytvoření komunikace mezi odvodnými slznými cestami a nosní dutinou. Uvádíme nejčastěji používané chirurgické metody.
SILIKONOVÁ INTUBACE
Používané jsou bikanalikulární intubační sety. Novější a šetrnější metoda, kterou používáme i na naší klinice je intubace setem podle Ritlenga (Obr. 10–15).
BALÓNKOVÁ DILATACE
Při operaci se do slzných cest zavádí balónkový katétr, který se hustí po dobu 90 sekund na hodnotu osmi atmosfér. Poté je vzduch znovu vypuštěn.
DAKRYOCYSTORINOSTOMIE
Po neúspěšné intubaci slzných cest přistupujeme častěji k dakryocystorinostomii u dětí v celkové anestézii.
Získaná neprůchodnost odvodných slzných cest
Příčinou získaných onemocnění slzných cest v dětském věku mohou být chronické záněty spojivek různého původu nebo opakované záněty slzného vaku. Také následky úrazů se podílí na narušení odtoku slz, což je společný jmenovatel výše uvedené problematiky.
Onemocnění slzné žlázy
Slzná žláza může být postižena zánětem nebo nádorem. Obojí není časté. Akutní zánět slzné žlázy vídáme po komplikacích virových onemocnění, jako jsou chřipka, herpes zoster nebo bakteriální infekce – spála nebo tyfus. Typickým klinickým příznakem je bolestivé zduření v zevní horní části horního víčka, spojené někdy s epiforou nebo zánětem spojivek.(6) Léčba je symptomatická a spočívá ve studených obkladech, tlumení bolesti, lokálně aplikujeme antibiotika ve formě kapek a mastí. Onemocnění slzného vaku
Akutní zánět slzného vaku je většinou následkem chronické neprůchodnosti dolních etáží slzných cest. Nahromadění sekretu vzestupnou cestou infikuje slzný vak a jeho okolí. Původcem vlastní infekce je většinou Streptococcus aureus, Haemophilus influenzae nebo Proteus vulgaris.(4) Hlavním klinickým znakem rychle se rozvíjejícího onemocnění je zřetelné vyklenutí v oblasti slzného vaku. Riziko progrese zánětu do očnice se nemá podceňovat. Léčebný postup spočívá v aplikaci místních i celkových antibiotik a po zklidnění zánětu se pokusíme o průplach nebo sondáž slzných cest.
Úrazy slzných cest
U dětí se nejvíce setkáváme s traumatickým přerušením slzného kanálku. Mechanismus úrazů je různý od píchnutí vidličkou, škrábnutí hřebenem, poranění rozbitou lahví (sklem) nebo kousnutím či škrábnutím zvířetem. Tato traumatická afekce může zanechat trvalou epiforu. Přerušený horní nebo dolní slzný kanálek je nutné pod biomikroskopickou kontrolou správně adaptovat za pomocí silikonových kanyl, které se ponechají in situ cca půl roku a poté vyjmou.
Kazuistiky KAZUISTIKA Č. 1
Čtyřměsíční Adélka byla ambulantně vyšetřena na naší klinice pro opakované hnisavé záněty spojivek obou očí. První potíže se objevily již první týden po porodu. Dle pozorování rodičů šlo původně o jednostranné slzení pravého oka, které postupně přecházelo v hlenohnisavou sekreci. Lokálně aplikovaná antibiotika ve formě kapek byla úspěšná vždy na dobu 14 dnů. Následně se situace opakovala. Po další terapii přišla opět recidiva zánětu spojivek, tentokrát již oboustranná. Spojivkové stěry vždy prokázaly běžné patogeny. Nakonec bylo vysloveno podezření na chronický zánět spojivek. Při našem vyšetření se při tlaku na oblast slzného vaku pravého oka exprimoval hnisavý sekret vycházející ven dolním i horním slzným punktem (Obr. 16). Provedli jsme průplach a sondáž slzných cest, při kterém jsme zjistili v oblasti pod slzným vakem rezistenci bránící volnému průchodu tekutiny. Po odstranění „překážky“ byly slzné cesty volně průchodné. Zánět spojivek pak během několika dní ustoupil. Dítě je nyní bez potíží.
Závěr: příběh Adélky je typický pro průběh novorozenecké neprůchodnosti slzných cest. Při jednostranném slzení a opakovaných zánětech spojivek je třeba myslet na neprůchodnost slzných cest a při trvání obtíží indikovat instrumentární řešení. Rychle se tím vyřeší problémy dítěte, uklidní se rodiče i pediatr.
KAZUISTIKA Č. 2
Pětiměsíční dítě bylo přijato se zánětlivým vyklenutím v oblasti slzného vaku. Malá pacientka trpěla od narození jednostrannou epiforou a prodělala opakované záněty spojivek, léčené zpočátku lokální aplikací antibiotik ve formě kapek a mastí. Týden před hospitalizací se objevilo bolestivé vyklenutí v oblasti vnitřního koutku. Klinický obraz ukazoval na zánět slzného vaku (dacryocystitida), spojený se subfebriliemi a neklidem dítěte. Do spojivkového vaku jsme lokálně aplikovali antibiotika a indikovali i celkové podání antibiotik. Rodiče ledovali okolí vaku. Po zklidnění místního i celkového nálezu jsme opatrnou sondáží uvolnili hnisavý sekret ze slzného vaku. Sondáž se zdařila a během několika dní došlo rychle k útlumu zánětlivých projevů. Nicméně za několik týdnů došlo opět k recidivě zánětu spojivek. Proto jsme ve spolupráci s ORL klinikou provedli intubaci slzných cest. Po třech měsících jsme extrahovaly zavedené silikonové kanyly a slzné cesty vykazují známky fyziologické průchodnosti.
Závěr: kazuistika ukazuje na možnou komplikaci u vrozené neprůchodnosti slzných cest. Akutní zánět slzného vaku má u malých dětí rychlý až dramatický průběh (riziko zánětu očnice, někdy nutnost incize nad vyklenutým vakem) a je třeba jej řešit na specializovaném pracovišti.
KAZUISTIKA Č. 3
Pětiletý chlapec byl poraněn při hře se psem. Pes ho uhodil tlapou do oblasti pravé očnice. Při vyšetření bylo pravé oko a jeho okolí podrážděno a na rohovce byla paracentrálně plochá eroze. Na dolním víčku u vnitřního koutku byla patrná tržně zhmožděná ranka, která probíhala kolmo dolů přes okraj víčka. Při vyšetření na štěrbinové lampě bylo zřejmé, že je traumaticky přerušen dolní slzný kanálek. V celkové anestézii jsme provedli rekonstrukční operaci slzných cest pod mikroskopem. Pomocí tzv. „pig-tail“ sondy (kovová sonda na konci s tvarem prasečího ocásku) jsme provlékli silikonovou kanylu dolním a horním slzným kanálkem. Poraněný dolní kanálek jsme po vrstvách adaptovali jemným šicím materiálem. Kanylu protaženou oběma kanálky jsme spojili“ end-to-end“ a ponechali ji in situ tři měsíce. Po její extrakci jsou slzné cesty průchodné a dítě je bez známek obtíží.
Závěr: slzné kanálky se účastní odtoku slz do slzného vaku a v případě jejich traumatického přerušení hrozí chronická epifora. Přerušení slzného kanálku vyžaduje rekonstrukční operaci. Výsledky jsou díky novým mikroskopickým technikám velmi dobré.
Podpořeno CZ.2.16/3.1.00/24022.
Podpořeno MZ-ČR-RVO, FN v Motole 00064203.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.
Literatura
1. KOMINEK, P., DELLA ROCCA, RC., ROSENBAUM,
S. Atlas of lacrimal surgery. Berlin : Springer, 2007, p. 29–51.
2. MEYER-RÜSENBERG, HW., EMMERICH, KH. Therapieoptionen bei Tränenwegserkrankungen. Ophthalmologe, 2009, S. 106.
3. MacEWEN, CJ., YOUNG, JDH. Epiphora during the first year of life. Eye, 1991, 5, p. 596–600.
4. DOMEIER, E., KÜHNEMUND, M., WILHELM, KH. Interdisziplinäre Spezialdiagnostik bei Stenosen und Verschlüssen der ableitenden Tränenwege. Ophthalmologe, 2008, 105, S. 351–361.
5. REPKA, MX., CHANDER, DL., BECK, RW., et al. Primary treatment of nasolacrimal duct obstruction with probing in children younger than 4 years. Ophthalmology, 2008, 115, p. 577–584, e573.
6. FÖRL, M., BUSSE, H. Basisdiagnostik bei Tränenweg serkrankungen. Ophthalmologe, 2008, 105, S. 346–350.
O autorovi| MUDr. Milan Odehnal, MUDr. Jiří Malec, Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Oční klinika dětí a dospělých e-mail: milan.odehnal@fnmotol.cz
Obr. 1 Anatomické schéma slzného systému
Obr. 2 Pozitivní fluoresceinový test
Obr. 3 Instrumentárium pro průplach a sondáž slzných cest
Obr. 4 Dilatace horního slzného bodu
Obr. 6 Průplach slzných cest – 2. fáze
Obr. 8 Sondáž slzných cest – 2. fáze Obr. 9 Sondáž slzných cest –3. fáze
Obr. 5 Průplach slzných cest – 1. fáze
Obr. 7 Sondáž slzných cest – 1. fáze
Obr. 10 Instrumentárium k intubaci slzných cest dle Ritlenga (zaváděcí sonda s mandrénem, silikonová kanyla s vodícími vlákny)
Obr. 11 Intubace slzných cest (dle Ritlenga) – zavádění sondy s mandrénem
Obr. 12 Intubace slzných cest (dle Ritlenga) – zavádění silikonových kanyl
Obr. 13 Intubace slzných cest (dle Ritlenga) – obě kanyly protaženy nosem
Obr. 14 Intubace slzných cest (dle Ritlenga) – obě kanyly svázány k sobě a zajištěny stehem
Obr. 15 Intubace slzných cest (dle Ritlenga) – stav po operaci
Obr. 16 Jednostranná sekrece při stenóze slzných cest – stav po masáži slzného vaku před operací
R