Kde konkrétně se srůsty vyskytují a proč vlastně vznikají?
Srůsty u žen nacházíme hned ze tří hlavních příčin. Největší skupinu tvoří srůsty vznikající po operaci, a to vzhledem k tomu, že dojde k narušení jak orgánů, tak pobřišnice. Obecně platí, že srůsty jsou mnohem častější a také následně pevnější po klasické otevřené břišní operaci než po laparoskopii. K jejich vzniku přispívá nedokonalé zastavení krvácení na konci operace, nedokrvení či odumření tkání apod. Při některých typech operací jim bohužel nelze sebepreciznější operační technikou zabránit. Vůbec největším rizikem pro plodnost pacientky jsou operace v oblasti pohlavních orgánů. Jde o operace vaječníků, vejcovodů, operace v dutině děložní (tzv. Ashermanův syndrom), operace endometriózy, porod císařským řezem a dále také stavy po operacích myomů, kdy jsou srůsty přítomny v podstatě u všech pacientek po otevřené operaci a u většiny žen po odstranění myomu laparoskopickou cestou. Obzvláště svízelné jsou srůsty kliček střevních nebo vejcovodů a vaječníků k děloze po odstranění myomu ze zadní stěny děložní (více o problematice myomů na www.myomy.cz).
Druhou skupinou jsou srůsty, které vznikly po zánětu v dutině břišní (zánět slepého střeva, záněty střev, operace žlučníku atd.) nebo po zánětu v oblasti pánve (záněty vaječníků, vejcovodů, cysty na vaječnících apod.).
Poslední skupinu tvoří srůsty související s projevy endometriózy. V případě endometriózy lokalizované na pobřišnici dochází k opakovanému krvácení, následně k zánětu a tvorbě srůstů. Nejtěžšímu postižení srůsty se říká tzv. zmrzlá pánev.
Jaké konkrétní symptomy pociťuje pacientka postižená srůsty a jaké mají srůsty důsledky?
Srůsty mohou mít závažné krátkodobé i dlouhodobé důsledky, včetně poruchy průchodnosti především tenkého střeva (souvislost až 74 %), neplodnosti (až 20 % případů ženské neplodnosti je způsobeno srůsty) a posledním důsledkem jsou chronické pánevní bolesti. U pacientek podstupujících další operaci jsou pak srůsty významným komplikujícím faktorem, protože pooperační srůsty z minulé operace výrazně prodlužují trvání operace stávající.
Jak mohou srůsty způsobit neplodnost a z kolika procent jsou její příčinou?
Dříve se v učebnicích uvádělo, že tzv. tubární faktor neplodnosti (způsobený neprůchodností vejcovodů, tj. víceméně podmíněný srůsty) stojí za zhruba 30–40 % případů ženské neplodnosti. Výskyt zánětu vaječníků v posledních letech však poklesl, což vedlo ke snížení těchto čísel. Na druhou stranu zřejmě přibývá výskytu endometriózy a také přibývá operací myomů a endometriózy u mladých žen, což vede k většímu riziku výskytu srůstů u žen plánujících těhotenství. Každopádně zůstávají srůsty jednou ze 4–5 hlavních příčin neplodnosti párů.
Ke vzniku srůstů vedoucích k neplodnosti mohou vést, jak už jsme nastínili, tři situace: záněty vnitřních rodidel (někdy i ve spojitosti se zánětem slepého střeva), endometrióza a stavy po operacích v podbřišku. Žena může být následně neplodná především z důvodů anatomických – pokud totiž srůsty v malé pánvi změní přirozený tvar, směr a uložení orgánů vnitřních rodidel, především vaječníků a vejcovodů, je z mechanických důvodů těžší, často i nemožné, aby se spojily pohlavní buňky a vznikl zárodek. Hlavní funkce vejcovodů, tedy napomáhání posunu pohlavních buněk k sobě navzájem a po jejich spojení zase napomáhání posunu zárodku do dělohy, kde dochází k jeho zahnízdění, je zde narušena srůsty. Stává se také, že jsou vejcovody mechanicky dobře průchodné, a přesto je srůsty narušeno jejich správné fungování.
Srůsty v oblasti vejcovodů také mohou vést k jejich uzavření a naplnění pozánětlivou, mnohdy toxicky působící tekutinou. Tento stav může dokonce zhoršovat naději neplodných pacientek na otěhotnění z umělého oplodnění. Často je potom doporučováno vejcovody raději odstranit, což vede ke stavu, kdy žena již na 100 % nemůže nikdy otěhotnět bez pomoci lékařů a asistované reprodukce. Další příčinou neplodnosti a opakovaného potrácení jsou nitroděložní srůsty. Tyto srůsty mohou být důsledkem různých nitroděložních chirurgických výkonů (např. revize dutiny děložní, odstranění myomů nebo operace vrozených vad dělohy).
Existuje účinná prevence srůstů ze strany lékaře či samotné pacientky?
Na prvním místě je možné srůstům předcházet šetrnou chirurgickou technikou – jemným přístupem ke tkáním, minimalizací krvácení, přiměřeným používáním elektrokoagulace, která sice zastavuje krvácení, na druhou stranu ale způsobuje odumírání tkání, což může být také příčinou vzniku srůstů. Jistou prevencí ze strany lékaře je také preference laparoskopického přístupu tam, kde je to bezpečné a možné. Co se týká pacientky, je nutné, aby se v časném pooperačním stavu chovala přiměřeně, co se týká klidového a hygienického režimu tak, aby nedošlo k zánětu či krvácení, protože výskyt srůstů by byl v daném místě vyšší. Dále mají pacientky nyní nově možnost poradit se se svým operatérem o možném použití antiadhezivního (protisrůstového) prostředku na závěr operace.
Co to jsou antiadhezivní (protisrůstové) prostředky a je možné nějak odstranit již vzniklé srůsty?
Protisrůstové prostředky jsou gely, roztoky nebo síťky, které se aplikují při operaci do místa, kde je pravděpodobné, že by srůsty vznikly, a mechanicky jejich vzniku zabraňují. Není nutné je již po operaci odstraňovat, protože se vstřebávají a jsou zdravotně nezávadné. Ideálně fungující protisrůstový prostředek vydrží např. díky své viskozitě na ohroženém místě asi 7 dní po operaci a poté se dokonale rozloží na tělu přirozené látky. Vzniklé srůsty je možné odstranit chirurgicky, optimálně pomocí laparoskopie, kdy se lékař snaží všechna tato spojení rozrušit (tzv. adheziolýza). Pokud se ale při tomto zákroku nepoužije antiadhezivní prostředek, je bohužel velké riziko, že se srůsty opět vytvoří.
Hlavní fakta o srůstech
• Jsou jednou ze 4–5 hlavních příčin neplodnosti.
• Vyskytují se u 60–90 % žen, které podstoupily velkou gynekologickou operaci.
• Nejčastější příčinou srůstů jsou operace břicha, malé pánve, záněty vnitřních rodidel, endometrióza. • Antiadhezivní (protisrůstové) prostředky mohou zabránit vzniku srůstů.
• Více informací o srůstech naleznete na www.srusty.cz, kde můžete také klást dotazy týkající se této problematiky.
O autorovi: Doc. MUDr. Michal Mára, CSc. Vedoucí pooperačního oddělení JIP endoskopie a minimálně invazivní chirurgie Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze (www.myomy.cz)