V souladu s trendem pozorovaným ve všech rozvinutých zemích světa počet žen s karcinomem prsu i v naší zemi stále stoupá. Zatímco v roce 1990 bylo v České republice registrováno 51,3 případu na 100 000 žen, v roce 1995 to bylo 85,8 případu a v roce 2002 překročila incidence již hranici 100 nově diagnostikovaných onemocnění na 100 000 žen. V absolutních číslech se jedná o 3487 nově diagnostikovaných pacientek v roce 1990, 4991 v roce 2000 a již 6500 v roce 2007.
Tato čísla vztažená na celou naši populaci znamenají, že v průběhu života postihne karcinom prsu každou desátou až dvanáctou ženu.
Nejčastěji onemocní ženy ve věkové kategorii 55–59 let. Nádor se však nevyhýbá ani mladým ženám. Ve věku do 35 let je sice relativně vzácný (v roce 2007 se v České republice vyskytlo 106 nových případů), o to závažnější mívá průběh, především v důsledku pozdního odhalení.
Přestože počet žen s karcinomem prsu rok od roku stoupá, úmrtnost na tento nádor se snižuje. Znamená to, že diagnostikujeme nádor v časnějších stadiích a dokážeme jej úspěšněji léčit.
Příčina onemocnění
Jako u většiny zhoubných nádorů, ani u karcinomu prsu dosud nevíme, čím přesně může být způsoben. Jednu nebo několik málo hlavních vyvolávajících příčin většinou nelze identifikovat. Víme však, že některé faktory – zejména hormonální a reprodukční, dále faktor dědičnosti či oblast životních zvyků – mohou riziko vzniku zhoubného nádoru zvyšovat. Na prvním místě v tomto seznamu rizikových faktorů je dědičnost.
Výskyt zhoubných nádorů, především prsu a vaječníků, u blízkých příbuzných (matka, sestra, dcera) může zvyšovat riziko onemocnění. Při přesnějším určení genetického rizika nás zajímá nejen, kolik nádorů se v rodině vyskytlo, ale především jaké (ne všechny nádory spolu souvisejí), v jakém věku a v jakém příbuzenském vztahu. Podezření na genetickou dispozici ke vzniku zhoubných nádorů máme v rodinách, kde se nádory vyskytují v časném věku (obvykle do 50 let), ve větším počtu (tři a více u přímých příbuzných), nebo pokud se vyskytne více nádorů u jednoho pacienta. Takovýmto pacientkám a rodinám můžeme nabídnout genetické testování z krve.
To obvykle začíná u nejmladší nemocné v rodině a při odhalení dědičné dispozice (to znamená mutace, tedy poruchy některého ze sledovaných genů, většinou genu BRCA 1 nebo BRCA 2) pokračuje v dalších liniích rodiny. Smyslem genetického testování je odhalit zejména zdravé nositele a nositelky dědičné dispozice, která znamená více než 80% riziko onemocnění zhoubným nádorem, a nabídnout jim systém péče zaručující, že nádorem buď vůbec neonemocní, nebo bude alespoň nádor odhalen v časném stadiu a vyléčen.
Na základě jasné dědičné dispozice vzniká 5 až 10 % všech zhoubných nádorů prsu, o dalších zhruba 10 až 15 % se soudí, že vznikají na podkladě kombinace mnoha drobných genetických faktorů, kdy každý jednotlivý o sobě nemá význam pro vznik nemoci. Takové genetické pozadí však na současné úrovni poznání nedokážeme rozpoznat.
Další rizikové faktory
Velkou roli v hodnocení rizika vzniku karcinomu prsu hraje také doba, po kterou je nezralá mléčná žláza vystavena působení ženských pohlavních hormonů, především estrogenů. Důležitá je celková doba působení ženských pohlavních hormonů, tedy období od první menstruace do prvního kojení a do přechodu. Hormonální substituční léčba, tedy užívání hormonů ke zmírnění příznaků přechodu, je spojena s drobným nárůstem rizika, avšak až po deseti letech užívání.
Hormonální antikoncepce riziko vzniku karcinomu prsu nezvyšuje (naopak snižuje riziko karcinomu vaječníků). První porod před třicátým rokem života a kojení (alespoň do šesti měsíců věku dítěte) riziko onemocnění karcinomem prsu snižují. Podobně jako u jiných zhoubných nádorů a dalších civilizačních chorob (vysoký krevní tlak, cukrovka) je významným rizikovým faktorem nadváha a zvýšená konzumace alkoholu.
Přítomnost některého rizikového faktoru však neznamená, že žena skutečně onemocní. Pouze říká, že ve srovnání s ženou bez rizikového faktoru je její riziko onemocnění mírně vyšší.
Způsoby vyšetření
Základními vyšetřeními, která dokážou zhoubný nádor prsu odhalit, jsou vyšetření zobrazovací, tedy ultrazvuk (sonografie) a mamografie. Každá z těchto metod „vidí“ do prsní žlázy trochu jinak, proto to nejsou metody konkurenční, ale doplňující se. Dokážou odhalit nádor od velikosti zhruba pěti milimetrů. Ultrazvuk lépe zobrazí hutnou žlázu s převahou žlázové nebo vazivové složky – to je především žláza mladá, u žen do 30 až 35 let věku, nebo naopak žláza, v níž probíhá vazivová přestavba (tzv. mastopatie) související se změnami v průběhu stárnutí.
Mamografie dobře zobrazí mléčnou žlázu s vyšším podílem tuku. Je vyšetřením snadno dostupným; rentgenovou „fotografii“ prsu lze archivovat, a tak ji může posuzovat více lékařů nezávisle na sobě. Lze také přímo porovnávat snímky pořízené v časovém odstupu. Pro tyto vlastnosti je mamografie screeningovou metodou, tedy vyšetřením sloužícím k aktivnímu vyhledávání nádorů u jinak zdravých žen. Preventivní vyšetření pojišťovna hradí jednou za dva roky od věku 45 let.
Chce-li pro sebe žena udělat maximum, měla by ale absolvovat preventivní mamografii již od čtyřiceti let každý rok. Vyšetření si může uhradit sama, cena se pohybuje do jednoho tisíce korun. Preventivní (screeningová) mamografie smí být prováděna pouze v akreditovaných centrech, která procházejí pravidelnou kontrolou kvality.
Preventivní vyšetření nezabrání vzniku nádoru, jeho cílem je odhalit nádor co nejmenší a umožnit tak včasnou léčbu. Často se vyšetření mamografií kombinuje s ultrazvukovým vyšetřením, které dokáže také dobře zobrazit lymfatické uzliny v podpaží, kam se případně může zhoubný nádor šířit. V některých výjimečných případech lze k zobrazení prsů použít i magnetickou rezonanci.
Ze samotného vyšetření ultrazvukem nebo mamografií nemůžeme ženě říci, že má zhoubný nádor. Pouze můžeme vyslovit podezření. Potvrdit nebo vyvrátit přítomnost zhoubného nádoru může pouze histologie, tj. získání části nádoru a její vyšetření pod mikroskopem. Většinou je tkáň nádoru získána biopsií jehlou v místním znecitlivění (core-cut biopsie).
Léčba
Pro naplánování léčby je kvalitní zobrazovací a histologické vyšetření nezbytnou a velmi důležitou podmínkou. Léčba je vždy plánována týmem lékařů, který se skládá z klinického onkologa, chirurga nebo gynekologa, radiologa, případně plastického chirurga a psychologa. U většiny pacientek se uplatní několik léčebných metod – kombinace chirurgie (operace), ozařování (radioterapie), chemoterapie, hormonální a biologické léčby.
O tom, zda a v jakém pořadí budou jednotlivé kroky následovat, rozhoduje velikost nádoru, přítomnost postižení lymfatických uzlin v podpaží, věk pacientky a histologické vlastnosti nádoru.
Je-li nádor malý (tj. zhruba do 3 cm) a nemá rizikové vlastnosti v histologii, zpravidla je prvním krokem operace. Ta zahrnuje odstranění nádoru s lemem zdravé tkáně a podle velikosti nádoru odstranění jedné (tzv. sentinelové) nebo všech lymfatických uzlin v podpaží.
U velké části pacientek lze postižený prs zachovat, podmínkou však je, aby byl prs po operaci ozařován. Odstranění celého prsu (mastektomie, ablace) je nutné, pokud by prs po zákroku neměl dobrý kosmetický efekt (např. velký nádor v malém prsu), při více ložiscích nádoru v prsu, v těhotenství a po předchozím ozařování hrudníku.
Po ablaci v naprosté většině případů nemusí být již žena ozařována. Typ zákroku na prsu nemění způsob operace na lymfatických uzlinách v podpaží. Chemoterapie je vyhrazena pacientkám s rizikovým typem nádoru, a to zejména vzhledem k histologickým vlastnostem nádoru, velikosti nádoru, postižení lymfatických uzlin nebo věku pacientky. Může být předoperační, kdy slouží ke zmenšení nádoru nebo likvidaci nádoru v lymfatických uzlinách, s cílem umožnit bezpečnou a šetrnější operaci, nebo pooperační (zajišťovací) s cílem snížit riziko návratu nemoci.
Nedílnou součástí histologického vyšetření nádoru je i stanovení jeho citlivosti k ženským pohlavním hormonům. Většina nádorů je těmito hormony, především estrogeny, stimulována k růstu. V takovém případě můžeme využít antihormonální léčby ve formě injekcí (u žen před menopauzou) nebo tablet k potlačení účinku hormonů. Tato léčba je dlouhodobá (většinou kolem pěti let).
Nejmodernějším druhem terapie je biologická léčba. Zahrnuje všechny léky, které účinkují cíleně proti strukturám nebo pochodům specifickým pouze pro nádorovou buňku. Má tedy minimum nežádoucích účinků. Podmínkou pro jejich použití v léčbě je histologické vyšetření přítomnosti cílové struktury v nádoru.
TERAPIE
Nejmodernějším druhem terapie je biologická léčba. Zahrnuje všechny léky, které účinkují cíleně proti pochodům specifickým pouze pro nádorovou buňku. Má tedy minimum nežádoucích účinků. Význam prevence Malé nádory, které se ještě nešíří do lymfatických uzlin, mají skvělou prognózu a jejich léčba nevede ke zhoršení kvality života pacientky. Možnosti, jak tento nádor odhalit včas, existují, je pouze na ženě a jejím lékaři, jak jich využije. Karcinom prsu je jedním z nejčastějších zhoubných nádorů žen. Nejdůležitější pro jeho léčbu je časný záchyt.
O autorovi: MUDr. Michal Zikán, Ph. D., Onkogynekolo gické centrum Gynekolo gicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha