MUDr. Petr Heinc, PhD.
Univerzita Palackého v Olomouci, LF a FN, I. interní klinika
Klíčová slova
syndrom dlouhého QT intervalu • antiarytmická léčba • genotypy • Brugadův syndrom • primární elektrická nemoc srdeční • implantabilní defibrilátor
Syndrom dlouhého QT intervalu
Hlavním cílem léčby syndromu dlouhého QT intervalu (SDQT) je eliminace paroxyzmů polymorfní komorové tachykardie typu torsade de pointes (TdP), která může vést k presynkopám, synkopám, nebo i k náhlé smrti.
Vrozený syndrom dlouhého QT intervalu
Ačkoli doposud nebyla provedena žádná placebem kontrolovaná randomizovaná studie pacientů s vrozeným SDQT, je z klinické praxe zřejmé, že antiadrenergní léčba b-blokátory může být přínosná(1, 2). Protože není možné určit, kdy dojde k symptomatickému období pacienta, doporučuje se u mladých asymptomatických pacientů s EKG průkazem dlouhého QT intervalu co nejčasnější zahájení trvalé terapie b-blokátory. Beta-blokátory jsou metodou volby i u některých symptomatických pacientů, neboť brání recidivám synkop průměrně v 75 % případů. Jsou zvláště efektní u pacientů s defektem v proteinu KvLQT1, u nichž se symptomy objevují především v závislosti na adrenergní reakci. Dávka b-blokátorů by měla být maximální s cílem zcela eliminovat symptomy. K nastavení dávky b-blokátorů je vhodný zátěžový test. Dostatečná dávka b-blokátoru je přibližně taková, při níž srdeční frekvence na vrcholu zátěže nepřesahuje 130/min. Z dostupných b-blokátorů je nejlépe volit dlouhodobě působící, které lze medikovat 1krát denně. Beta- -blokátory nejsou v prevenci náhlé srdeční smrti (NSS) zcela efektní, nejčastěji proto, že není adekvátní dávka indikována nebo medikována(3).
U asymptomatických pacientů s bronchiálním astmatem je možno vyzkoušet i verapamil. Pokud se synkopy opakují i při léčbě, pak lze v případech, kde je implantace defibrilátoru (ICD) méně žádaná (malé děti) nebo kontraindikována(1, 4), volit jako alternativní léčbu cervikotorakální sympatektomii. Další možností léčby je kardiostimulace, především u pacientů s elektrokardiograficky dokumentovaným vznikem torsade de pointes (TdP) při bradykardii.
Současné studie ukázaly, že pacienti se SDQT, kteří prodělali srdeční zástavu před nasazením b-blokátorů, mají vysokou pravděpodobnost recidivy srdeční zástavy i při medikaci b-blokátorů(3). Proto kombinace implantace ICD s podáním b-blokátorů představuje nejspolehlivější prevenci NSS u vysoce rizikových pacientů(1, 5). Implantace ICD je indikována v případě prodělané NSS, zvláště pak je-li to první projev onemocnění(1, 5). Určitou limitaci ICD přestavuje skutečnost, že bolestivé elektrické šoky mohou vyvolávat emoční stres vedoucí k další provokaci arytmií.
Protože výše popsané léčebné postupy nezkracují QT interval, jsou stále více zvažovány postupy založené na genotypu. Nejsou zatím žádná data o tom, zda toto specificky genotypové léčení je stejně efektní, nebo lepší než standardní postupy, proto je nelze rutinně doporučit, dokud nebudou k dispozici výsledky probíhajících klinických studií. Nicméně již nyní lze předpokládat, že specificky genotypově zaměřený přístup může optimalizovat léčbu.
U pacientů s daným genotypem vznikají symptomy víceméně za určitých podmínek typických pro tento genotyp.
U pacientů s genotypem LQT1 je v 88 % riziko vzniku maligní arytmie za podmínek sympatické hyperaktivity, tedy při námaze nebo při stresu. U těchto nemocných se předpokládá vysoká účinnosti antiadrenergní léčby b-blokátory, jelikož studie prokazují 80% redukci symptomů a snížení mortality na 4 %(6). Jen ojedinělí pacienti s genotypem LQT1 vyžadují jinou než antiadrenergní léčbu. Tito nemocní by se měli vyvarovat sportovní činnosti a jiné extrémní zátěže. Především by neměli plavat bez dozoru, neboť u 33 % těchto pacientů se při plavání provokují arytmie(7, 8). Léčba kardiostimulací není indikována, jelikož většina příhod vzniká při vyšších frekvencích.
U genotypu LQT3 je vyšší riziko arytmických příhod při pomalých frekvencích, proto jsou b-blokátory kontraindikovány, pokud pacient není trvale stimulován. Zejména frekvenčně modulovaná kardiostimulace zkracující QT interval je v těchto případech vysoce účinná. U pacientů s defektem v natriovém kanále se mohou vyzkoušet antiarytmika typu mexiletinu, které rovněž zkracují QT interval(9). Rekreační sport se nemusí omezovat, pokud není v anamnéze vazba mezi symptomy a zátěží. Vzhledem k tomu, že i přes uvedenou léčbu zůstává mortalita u těchto pacientů vysoká a NSS je často prvním projevem, je třeba vždy zvážit možnost implantace ICD.
Léčba pacientů s genotypem LQT2 je nejproblematičtější. Zvýšená hladina extracelulárního kalia může vést k signifikantnímu zkrácení QT intervalu a také k redukci symptomů a TdP(9, 10). Dosažení vysoké hladiny kalia perorální léčbou je však často obtížné. Příjem kalia by měl být trvale zvýšen a maximalizován při průjmech a při zvýšeném pocení. Vazba na stres nebo bradykardii zde není častá. U genotypu LQT2, ale i LQT3 je častější vznik arytmií v klidu a je možná i provokace arytmie sluchovým podnětem. Pacientům s genotypem LQT2 jsou též doporučovány b-blokátory, které mohou být zvláště efektní v případech, kdy arytmie bývá vyvolatelná silným sluchovým podnětem. U těchto pacientů by v ložnici neměl být telefon, budík či jiné alarmující přístroje, které by mohly vyvolat arytmii během spánku.
Získaný syndrom dlouhého QT
U těchto pacientů se musí především odhalit a odstranit příčina, kterou jsou nejčastěji antiarytmika a psychoterapeutika, ale i jiné léky.
Léčbou první volby akutních recidivujících TdP je infúze sulfátu magnézia v dávce 1–2 g během 5–10 minut, a to i v případě, že hladina magnézia je v normě. Magnézium sice nezkracuje QT interval, nicméně dokáže zabránit recidivám arytmií. Rovněž v případě, že hladina sérového kalia u těchto pacientů je pod 4,5 mmol/l, se má podat infúze kalia. Pokud iontovou úpravou nedojde k vymizení arytmií a pacient je současně bradykardický, pak je stěžejní léčba rychlejší kardiostimulací nebo infúzí isoprenalinu, která však může být problematická u nemocných s ischémií myokardu(11,12). Pokud tyto kroky nevedou ke zkrácení QT intervalu, pak se může jednat o vrozenou formu syndromu dlouhého QT. Pokud již někdy měl pacient diagnostikován získaný syndrom dlouhého QT, pak by se měl celoživotně vyvarovat všech léků prodlužujících QT interval. Výjimku tvoří amiodaron, který se může podávat k potlačení arytmií způsobených jinými léky, nicméně vzhledem k tomu, že ojediněle může amiodaron také vyvolat TdP, je třeba ho podávat s velkou opatrností včetně monitorování EKG(13).
Brugadův syndrom
Jde o nedávno popsanou nozologickou jednotku, která se vyskytuje nejčastěji u mladších mužů. Elektrokardiograficky je charakterizována blokádou pravého raménka, intermitentními elevacemi ST ve svodech pravého prekordia, tzv. vlnou epsilon, která následuje těsně za koncem QRS a je většinou pozitivní ve svodu V1 (Obr. 1). Tito nemocní jsou nejvíce ohroženi polymorfními komorovými tachykardiemi, které je někdy možno provokovat např. nitrožilně podaným ajmalinem.
Prognóza je špatná, s asi 10% mortalitou ročně, a to s malou vazbou na přítomnost symptomů. Metodou volby a v současnosti jedinou známou léčbou prevence NSS je implantace defibrilátoru (ICD). Antiarytmika (AA) mají v prevenci NSS statisticky významně menší efekt(14, 15). Může se vyzkoušet chinidin nebo dysopyramid, nicméně jejich preventivní vliv na výskyt NSS není dobře předvídatelný(16–19). Asymptomatičtí pacienti mají poněkud lepší prognózu a nemusejí být léčeni tak agresívně(20, 21). Role elektrofyziologického vyšetření je sporná. Pacienti s vyvolatelnou maligní arytmií pomocí programované stimulace komor (PSK) mají horší prognózu než ti, u nichž nelze maligní arytmii vyvolat, ale pozitivní i negativní předpovědní hodnota tohoto vyšetření je nízká (50 %, resp. 46 %, (21)). Otázka implantací ICD u pacientů s nevyvolatelnou maligní arytmií není zatím jednoznačně vyřešena.
Primární elektrická nemoc srdeční
Do této skupiny patří nemocní s prodělanou idiopatickou fibrilací komor (FK) nebo idiopatickou polymorfní setrvalou komorovou tachykardií (PSKT). Zda nemocní s idiopatickou FK nebo PSKT reprezentují část spektra nemocných s Brugadovým syndromem bez zjevných EKG změn, nebo zda je to zcela odlišná skupina, je stále nejasné. Všeobecně se u této skupiny nemocných pokládá implantace ICD za zlatý standard léčby. Nicméně jsou důkazy, že u těchto nemocných může být léčba antiarytmiky třídy IA účinná, pokud prokazatelně potlačují vyvolatelnost maligní arytmie PSK. Opačně pak je nepřijatelné, aby pacienti s anamnézou idiopatické FK, u nichž nebyla indukována maligní arytmie při PSK, nebyli léčeni implantací ICD. Existují důkazy vysoké úspěšnosti (až 96 %) antiarytmik třídy IA v prevenci recidiv maligní arytmie PSKT/FK(17, 18). Tato vysoká suprese je u pacientů s idiopatickou FK rozdílná od pacientů s FK a se strukturálním onemocněním srdečním. Proti očekávání amiodaron nedokázal u této skupiny nemocných zabránit vyvolatelnosti maligní arytmie u 6 ze 7 pacientů. Léčba pacientů s idiopatickou FIK antiarytmiky IA třídy by měla být podmíněna:
vyvolatelností PSKT nebo FIK při vstupní PSK,
nevyvolatelností této tachyarytmie při medikaci AA třídy IA,
dobrou tolerancí antiarytmika,
souhlasem pacienta s celoživotní medikací antiarytmika.
Farmakoterapie antiarytmiky může být navržena také nemocným, kteří odmítají implantaci ICD, nebo nemocným, u nichž je třeba explantovat ICD v důsledku komplikací. Je třeba mít na paměti, že recidivy maligních arytmií jsou možné i při léčbě AA, jejichž efekt byl ověřen PSK. K recidivám dochází zejména při zátěžových situacích, jako je hypokalémie při průjmech, hypomagnezémie, metabolické změny, bradykardie apod. Všechny tyto situace mohou modulovat funkčnost dosud nerozpoznaného arytmogenního substrátu. Podobně k recidivě může dojít při nespolehlivé léčbě ze strany pacienta. Kolísání hladiny antiarytmik v séru se může projevit buď jejich neúčinností (snížení hladiny), nebo v opačném případě jako proarytmický efekt. Také názor na prognózu pacientů není zatím zcela jednotný, neboť existují jedinci s benigním průběhem, ale také jedinci s četnými recidivami maligních komorových arytmií. Zatím nejsou k dispozici výsledky randomizovaných studií, srovnávajících účinnost ICD a antiarytmik u idiopatických maligních arytmií. Závěry nekontrolované studie, která prokázala nízké riziko pacientů s idiopatickou FK léčených antiarytmiky třídy IA, jejichž efekt by
ověřen PSK(18), nelze tedy z výše uvedených důvodů generalizovat. Každopádně však empirická léčba antiarytmiky (neřízená PSK) by u těchto nemocných neměla být prováděna.
Literatura
1. MOSS, AJ. Management of patients with the hereditary long QT syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol, 1998, 9, p. 668–674.
2. MOSS, AJ. Clinical management of patients with the long QT syndrome. Drugs, devices, and gene-specific therapy. PACE, 1997, 20, p. 2058–2060.
3. MOSS, AJ., ZAREBA, W., HALL, WJ., et al. Effectiveness and limitations of ß-blocker therapy in congenital long QT syndrome. Circulation, 2000,101, p. 616–623.
4. SCHWARTZ, PJ., LOCATI, EH., MOSS, AJ., et al. Left cardiac sympathetic denervation in the therapy of congenital long QT syndrome. A worldwide report. Circulation, 1991, 84, p. 503–511.
5. GROH, WJ., SILKA, MJ., OLIVER, RP., et al. Use of implantable cardioverter-defibrillator in the congenital long QT syndrome. Am J Cardiol, 1996, 78, p. 703–706.
6. SHIMIZU, W., KURITA, T., MATSUO, K., et al. Improvement of repolarization abnormalities by a K+ channel opener in the LQT1 form of congenital long-QT syndrome. Circulation, 1998, 97, p. 1581–1588.
7. MOSS, AJ., ROBINSON, JL., GESSMAN, L., et al. Comparison of clinical and genetic variables of cardiac events associated with loud noise versus swimming among subjects with the long QT syndrome. Arn J Cardiol, 1999, 84, p. 876–879.
8. SCHWARTZ, PJ., ZAZA, A., LOCATI, E., et al. Stress and sudden death: the case of the long QT syndrome. Circulation, 1991, 83 (Suppl. II), II-71–II-80.
9. SCHWARTZ, PJ., PRIORI, SG., LOCATI, EH., et al. Long QT syndrome patients with mutations on the SCNSA and HERG genes have differential responses to Na’ channel blockade and to increases in heart rate: implications for gene-specific therapy. Circulation, 1995, 92, p. 3381–3386.
10. SATO, T., HATA, Y., YAMAMOTO, M., et al. Early after depolarization abolished by potassíum channel opener in a patient with idiopathic long QT syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol, 1995, 6, p. 279–282.
11. RODEN, DM. Taking the ,idio‘ out of ,idiosyncratic‘. Predicting torsades de pointes. PACE, 1998, 21, p. 1029–1034.
12. RODEN, DM. A practical approach to torsade de pointes. Clin Cardiol, 1997, 20, p. 285–290.
13. MIDDLEKAUFF, HR., STEVENSON, WG., SAXON, LA., et al. Amiodarone and torsades de pointes in patients with advanced heart failure. Am J Cardiol, 1995, 76, p. 499–502.
14. GUSSAK, I., ANTZELEVITCH, C., BJERREGAARD, P., et al. The Brugada syndrome: clinical, electrophysiological and genetic aspects. J Am Coll Cardiol, 1999, 33, p. 5–15.
15. BRUGADA, P., BRUGADA, R., BRUGADA, P. Sudden death in patients and relatives with the syndrome of right bundle branch block, ST segment elevation in the precordial leads V1 to V3 and sudden death. Eur Heart J, 2000, 21, p. 321–326.
16. YAN, GX., ANTZELEVITCH, C. Cellular basis for the Brugada syndrome and other mechanisms of arrhythmogenesis associated with ST segment elevation. Circulation, 1999, 100, p. 1660–1666.
17. GARG, A., FINNERAN, W., FELD, GK. Familial sudden cardiac death associated with a terminal QRS abnormality on surface 12-lead electrocardiogram in the index case. J Cardiovasc Electrophysiol, 1998, 9, p. 642–647.
18. BELHASSEN, B., VISKIN, S., FISH, R., et al. Effects of electrophysiologic guided therapy with class IA antiarrhythmic drugs on the long-term outcome of patients with idiopathic ventricular fibrillation with or without the Brugada syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol, 1999, 10, p. 1301–1312.
19. SUZUKI, H., TORIGOE, K., NUMATA, O., YAZAKI, S. Infant case with a malignant form of Brugada syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol, 2000, 11, p. 1277–1280.
20. BRUGADA, P., BRUGADA, R., BRUGADA, P. Sudden death in high-risk family members: Brugada syndrome. Am J Cardiol, 2000, 86, p. 40K–43K.
21. PRIORI, SG., NAPOLITANO, C., M., et al. GASPARINI, Clinical and genetic heterogeneity of right bundle branch block and ST-segment elevation syndrome: a prospective evaluation of 52 families. Circulation, 2000, 102, p. 2509–2515.
e-mail: petr.heinc@fnol.cz
Typické EKG známky Brugadova syndromu – obraz blokády pravého Tawarova raménka s elevací ST úseku v hrudních svodech V1–V3. Jako přídatný nález je hraniční délka PR intervalu 0,20–0,22 s.
Obr. 1 – Typické EKG známky Brugadova syndromu