Poměrně velká skupina demencí je však na smíšeném podkladě, vyskytují se jak alzheimerovské neuropatologické projevy (event. projevy demencí s Lewyho tělísky), tak i změny ischemicko-vaskulárního původu.
Četnost vaskulárních demencí roste s věkem, vyšší výskyt je u mužů než u žen. S tím, jak se prodlužuje průměrný lidský věk a přibývá občanů vyššího věku, roste i výskyt vaskulárních demencí. Vaskulární demence vznikají na podkladě cerebrovaskulárního onemocnění, dochází k poškození mozkové tkáně lakunárními infarkty, mnohočetnými infarkty, jedním nebo několika většími infarkty v oblastech významných pro kognitivní funkce a k postižení bílé hmoty mozkové, včetně demyelinizačních projevů.
Cerebrovaskulární onemocnění s následnou demencí vzniká v důsledku rizikových faktorů a jejich kombinace. Mezi takovéto rizikové faktory náleží především hypertenze, fibrilace síní, srdeční selhání, diabetes mellitus, hyperlipidémie, bronchopulmonální infekty, kouření a další. Některé z těchto rizikových faktorů se sdružují pod obrazem tzv. metabolického syndromu. Jako důležitý etiopatogenetický faktor působí též psychosociální stres.
Dosud nebyl vypracován uspokojivý algoritmus terapie vaskulárních demencí. Snažíme se především ovlivnit faktory vedoucí k vaskulárnímu postižení mozku – léčíme hypertenzi, diabetes mellitus a další poruchy. Důležité je podávání antiagregačních látek. Efekty u vaskulárních demencí mají také některá léčiva užívaná v terapii Alzheimerovy choroby – inhibitory acetylcholinesteráz a memantin; tyto prostředky však nejsou v indikaci vaskulární demence hrazeny zdravotními pojišťovnami ČR. Často používané reologicky aktivní látky typu pentoxifylinu mají sporný význam, extrakty z gingko biloba a nicergolin jsou rovněž spíše pomocné prostředky. Efekt nootropních farmak nebyl dostatečně prokázán.
Summary
Jirák, R. Vascular dementias Vascular dementias are as to the frequency of all dementias in second place, after Alzheimer disease (some statistics indicate, however, that diffuse Lewy body disease is in second place). A relatively large group of dementias has, however, a mixed background, not only Alzheimer and neuropathological symptoms occur (possibly symptoms of diffuse Lewy body disease), but also changes of ischemic-vascular origin.
The frequency of vascular dementias increases with age, their incidence is higher among males than among females. With the extension of average human age and number of older people, the incidence of vascular dementias is increasing. Vascular dementias arise on the basis of cerebrovascular disease, damage of cerebral tissue by lacunar infarctions, multiple infarctions, one or more major infarctions in areas important for cognitive functions and damage of cerebral white matter, including demyelinization expressions occur.
Cerebrovascular disease with subsequent dementia, results from risk factors and their combinations. Especially hypertension, atrial fibrillation, heart failure, diabetes mellitus, hyperlipidemia, bronchopulmonary infections, smoking and others belong among those risk factors. Some of these risk factors are associated under the picture of so-called metabolic syndrome. Psychosocial stress is also acting as an important etiopathogenetic factor.
Satisfactory algorithm of vascular dementias therapy has not been established yet. We primarily make effort to affect factors leading to vascular damage of the brain – we treat hypertension, diabetes mellitus and other disorders. Administration of anti-aggregation substances is important. Some drugs used in the treatment of Alzheimer disease are also effective in vascular dementias – acetylcholinesterase inhibitors and memantine, these products, however, are not reimbursed by health insurance companies for the indication of vascular dementia in the Czech Republic. Frequently used rheologically active substances of the pentoxifylline type have disputable value, Gingko biloba and nicergoline extracts are also rather auxiliary products. The effect of nootropic drugs has not been adequately demonstrated.
Vaskulární demence (VD) vznikají na podkladě cerebrovaskulárního onemocnění při postižení mozku. Dříve se tyto poruchy nazývaly arteriosklerotická demence, avšak od tohoto názvu bylo upuštěno především proto, že arterioskleróza velkých mozkových tepen nemusí korelovat s tíží demence. Vaskulární demence bývají často kombinovány s Alzheimerovou chorobou (AD) (event. i s demencí s Lewyho tělísky) jako tzv. smíšené demence.
Epidemiologie vaskulárních demencí
Vaskulární demence je druhá nejčastější demence po Alzheimerově chorobě (i když některé statistiky uvádějí častější výskyt demencí s Lewyho tělísky). Jednotlivé statistiky výskytu se liší, ale průměrně představují 10–30 % všech demencí. Dříve byly pokládány za nejčastější příčinu demence, ale teprve práce V. Hachinskiho a dalších, verifikující diagnózu dlouhodobě sledovaných pacientů post mortem, dokázaly, že Alzheimerova choroba je častější. Mnoho demencí je však podmíněno současným výskytem alzheimerovských i vaskulárních změn – hovoří se o smíšených demencích. Procento smíšených demencí bývá odhadováno na 10–20 % všech demencí. Existují však hypotézy, že čistá AD a čistá VD jsou jen krajní extrémy a většina demencí se pohybuje mezi tím – jako smíšené formy s větším či menším vaskulárním podílem. Stejně tak bývá vaskulární komponenta velmi častá u demence s Lewyho tělísky (DLBD) – udává se až v 50 %.
Některé statistiky ukazují vyšší výskyt vaskulární demence než Alzheimerovy choroby, jsou to však statistiky ojedinělé, publikované v Japonsku a v Rusku. Také se ukazuje vyšší výskyt vaskulárních demencí u afrických a asijských populací než u bílých Evropanů a Američanů.
Neuropatologie vaskulárních demencí
Strukturálním podkladem vaskulárních demencí je cerebrovaskulární onemocnění. Základní léze, uplatňující se na postižení nervové tkáně, jsou mozkové infarkty – malatická ložiska, ze kterých se postupně mohou vyvinout pseudocysty. Infarkty mají minimální průměr 10 mm. Makroskopické infarkty, které mají menší průměr než 10 mm, se nazývají lakuny (lakunární infarkty), jejich nahromadění je status lacunaris. Mikroinfarkty jsou pouze mikroskopicky zjistitelné malacie, které vedou ke glióze. Dalším typem lézí jsou cévní změny, vedoucí ke snížení mozkového krevního průtoku. Nejvýznamnější z nich jsou mikroangiopatie. Při nich dochází ke ztlušťování stěn drobných mozkových cévek a k zúžení lumina s následným nižším krevním průtokem. Amyloidová angiopatie se uplatňuje také jako jeden z faktorů, které snižují v postižené tkáni krevní průtok. Důležitý děj je také demyelinizace, která je doprovázena rozpadem axonů a gliózou.
Typy vaskulárních demencí a jejich klinický obraz
Vaskulární demence je rozdělována do několika typů podle lokalizace lézí a odpovídající klinické symptomatiky.
Multiinfarktová demence
Tato demence, nejčastější z podtypů vaskulárních demencí, vzniká na podkladě mnohočetných, disperzních, většinou drobných, ale někdy i větších infarktů různého stáří, které postihují převážně kortex, v menší míře subkortikální oblasti. Mohou se vyskytovat různé klinické projevy podle lokalizace největšího množství infarktů. Časté bývají např. fatické poruchy, dysartrie, ale i poruchy exekutivních funkcí. Velmi časté, téměř konstantní, bývají neurologické příznaky, jako např. poruchy čití, hemiparézy a další, někdy jsou však jen diskrétní. Typická progrese multiinfarktové demence je stupňovitá, tak jak narůstá počet mozkových infarktů. V anamnéze nebo již v průběhu demence bývají tranzitorní ischemické ataky nebo drobné cévní mozkové příhody, často opakující se.
Kognitivní funkce bývají obvykle narušeny ve více složkách. Typické bývá narušení sémantické složky deklarativní paměti – postiženým vypadávají naučené informace, vědomosti, ale i výrazy. Epizodická složka bývá postižena méně než u Alzheimerovy choroby – nejsou primárně postiženy hipokampy, i když mohou být také postiženy vaskulární patologií. Postižení většinou pomalu vybavují starší vzpomínky. Někdy může dojít i k poruše exekutivních funkcí, především tam, kde se vyskytují infarkty ve frontálním kortexu a zároveň v subkortikální lokalizaci. Bývá u nich relativně slušně zachována osobnost, především společenské vystupování a dodržování společenských norem, dlouho u nich přetrvává náhled choroby. Na druhou stranu bývají emočně labilní, snadno se rozpláčou, ale také rozčílí, někdy je obraz až afektivní inkontinence. Častěji se u těchto nemocných rozvíjí depresivní symptomatika.
Vaskulární demence s náhlým začátkem
Tato demence vzniká po rozsáhlejších infarktech v oblastech strategicky významných pro paměťové funkce. Takovéto oblasti představuje např. talamus, bazální oblasti frontálních laloků, gyrus angularis řečově dominantní hemisféry. Klinický obraz pak odpovídá lokalizaci cévní léze. Důležitá je anamnéza cévních mozkových příhod (iktů) a časová následnost vzniku demence. Demence se zpravidla rozvíjí v průběhu několika měsíců po prodělané CMP.
Subkortikální vaskulární demence
Typické pro tento typ demence jsou léze bílé hmoty. Tato demence je způsobena mnohočetnými změnami v bílé hmotě, nejvíce periventrikulárně. Objevují se ložiska demyelinizace bílé hmoty obou mozkových hemisfér i corpus callosum. Demyelinizace je podmíněna především mikroangiopatiemi, které pak vedou k hypoperfúzi příslušných oblastí. Mikroangiopatie je nejčastěji podmíněna hypertenzí. Výrazné bývá postižení bílé hmoty frontálních laloků a typické periventrikulární lemy postižení bílé hmoty (na snímcích zobrazovacích metod popisované jako leukoaraióza). Zároveň se vyskytují lakunární infarkty, a to v bazálních gangliích, talamu, mozečku, v mozkovém kmeni, centrum semiovale (Koukolík). Zároveň většinou dochází ke glióze postižených míst. Dochází k poškození axonů neuronů. Někdy také dochází k současnému kortikálnímu postižení, a to v oblasti hipokampů, kde dochází k ischemickému postižení. Někdy je nalézána i zvýšená hladina fibrinogenu, a tudíž zvýšená tendence ke vzniku mikroangiopatií.
Někdy se pro tuto formu užívá termín Binswangerova choroba nebo subkortikální ischemická leukoencefalopatie. Klinicky se jedná o tzv. subkortikální demenci. V popředí klinického obrazu je celková zpomalenost včetně pomalé progrese myšlení. Je přítomna porucha exekutivních funkcí (dysexekutivní syndrom), nemocní nejsou schopni naplánovat a provést složitější aktivity. V důsledku toho dochází k poruchám aktivit denního života pacientů. Více než krátkodobá paměť je porušeno vybavování z dlouhodobé paměti a paměťová konsolidace. Také je porušeno abstraktní myšlení, představivost. Průběh choroby není tak výrazně „schodovitého charakteru“, jak je příznačné pro multiinfarktovou demenci, ale je plynulejší. Velmi časté jsou v důsledku postižení bazálních ganglií extrapyramidové příznaky – hypertonicko-hypokinetický syndrom. Mohou se vyskytnout poruchy chůze parkinsonského typu, pády, bývá motorická neobratnost, někdy i močová inkontinence. Postižení mívají časté psychické poruchy, především depresivní syndrom a apaticko-hypobulický syndrom.
Subkortikální vaskulární demence jsou častější, než se předpokládalo, a často zůstávají jako demence nerozpoznané. Subkortikální ischemická encefalopatie nemusí vždy vést k vyjádřenému obrazu demence. Zvláště musíme dávat pozor u hypertoniků, ale také u diabetiků, lidí trpících dalšími charakteristikami tzv. metabolického syndromu, u lidí trpících syndromem spánkové apnoe.
Kortikosubkortikální vaskulární demence
U tohoto typu demence jsou zároveň přítomny změny kortikální i subkortikální. U multiinfarktových demencí se vyskytují i subkortikální změny a u subkortikálních vaskulárních demencí někdy bývají i diskrétní korové změny, např. v hipokampu. Proto se lze na tuto formu demence dívat jen jako na kontinuum vaskulárních demencí od převážně kortikální po převážně subkortikální; tuto demenci lze klinicky těžko rozlišit od multiinfarktové demence.
Demence na podkladě amyloidové angiopatie
V CNS může docházet k ukládání různých typů amyloidů do stěn mozkových cév – více tepen i drobných tepének, méně žil. Amyloidová angiopatie je nebezpečná tím, že představuje druhou nejčastější příčinu mozkového krvácení po hypertenzi, ale také často působí mozkové malacie. Existují geneticky přenosné – familiární formy a formy sporadické, z nichž nejčastější je Alzheimerova choroba s ukládáním beta-amyloidu do cévních stěn. (Stejné změny v menší míře se objevují i v průběhu prostého stárnutí, obdobně jako např. tvorba amyloidových plak.) Z hereditárních forem bylo určeno více typů, např. holandský typ, islandský typ, finský typ, dánská familiární demence, britská familiární demence. Klinický obraz demence závisí na tom, ve kterých oblastech mozku dochází k největšímu cévnímu ukládání amyloidu, a tudíž která oblast mozku je nejvíce postižena hypoxií.
CADASIL
CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencefalopathy – cerebrální autosomálně dominantní arteriopatie se subkortikálními infarkty a leukoencefalopatií) je familiárně se vyskytující vaskulární demence. Zjišťují se mnohočetné infarkty bílé hmoty, dochází k demyelinizaci, k destrukci axonů. Šedá hmota bývá postižena minimálně, někdy dochází k lehčí frontoparietální atrofii. V malých tepnách vzniká tzv. granulární degenerace; tato porucha se dá zjistit i v biopsii z kůže, což je nyní základní diagnostická metoda pro zjištění CADASILu. Klinický obraz se podobá obrazu podkorových vaskulárních demencí.
Ostatní vaskulární demence
Tyto demence se vyskytují vzácně. Je to např. hypoxická demence po strangulaci nebo zástavě srdeční. Obraz vaskulární demence poskytuje i luetická obliterující endarteriitida nebo některé demence při kolagenózách.
Smíšené demence
Často se vaskulární změny spolupodílejí na vzniku demence spolu s alzheimerovskými změnami (tvorba a ukládání beta-amyloidu, degenerace neuronálního tau proteinu a další). Rovněž tak existují smíšené demence s vaskulární patologií a patologií difúzní choroby s Lewyho tělísky (DLBD – degenerace alfa-synukleinu s tvorbou Lewyho tělísek, degenerace beta-amyloidu, tau-proteinu aj.). Výsledný klinický obraz je pak směsí patologie jak alzheimerovské (event. DLBD), tak vaskulární. Smíšené demence jsou velmi časté a terapeuticky se snažíme ovlivňovat obě složky.
Diagnostika a diferenciální diagnostika vaskulárních demencí
Pro diagnózu vaskulárních demencí bychom měli mít důkaz cerebrovaskulárního onemocnění, které demenci působí. Musí existovat časový vztah mezi vznikem cerebrovaskulárního onemocnění a vznikem demence. Také však musí být podán důkaz demence. Takový rozbor by si vyžadoval samostatný článek, proto pouze stručně uvádím základní rysy demence: Jsou to poruchy vznikající po čtvrtém, pátém roce života, tj. ve věku, kdy jsou vytvořeny základy kongnitivních a exekutivních funkcí. Kognitivní (poznávací) funkce jsou funkce, které nám umožňují styk s vnějším světem a adekvátní reakce na něj, umožňují adaptivitu na jakékoli změny našeho prostředí. Mezi kognitivní funkce náleží např. paměť, vnímání, pozornost aj. Souhrnně se kognitivní funkce někdy označují jako inteligence. Exekutivní (výkonné) funkce nám umožňují reagovat, provádět komplikovanou činnost. Mezi exekutivní funkce náleží např. motivace k určité činnosti, schopnost seřadit správně jednotlivé dílčí podúkoly, provést akci a zpětně ji zhodnotit. Většinou, ale ne konstantně se exekutivní funkce pokládají za součást kognitivních funkcí. U demencí dochází vlivem určitých nox, jako jsou neurodegenerativní onemocnění, systémová onemocnění, infekce, intoxikace a další, ke snížení úrovně kognitivních i exekutivních funkcí. Toto snížení bývá tak velké, že interferuje s pracovními i společenskými aktivitami postiženého; ten pak ztrácí schopnost vykonávat svoje profesní aktivity, degraduje společensky, dochází u něj k úbytku běžných životních aktivit. Nakonec je odkázán na své okolí – dobře fungující rodinu, pečovatele, různé instituce. U demencí jsou porušeny 3 okruhy funkcí: kognitivní funkce, aktivity denního života, vyskytují se tzv. behaviorální a psychologické příznaky demence (poruchy chování, přidružené psychotické příznaky jako např. bludy a poruchy vnímání typu halucinace/iluze, emoční poruchy/přidružená deprese nebo úzkost, poruchy spánku nebo posun cyklu spánek – bdění). Většina demencí má na počátku nejnápadnější příznaky poruchy paměti – to jsou demence s korovým nebo korovým i podkorovým postižením. Jako příklad uvádím např. alzheimerovskou demenci (tj. demenci na podkladě Alzheimerovy choroby) nebo vaskulární multiinfarktovou demenci. Některé demence, u kterých je primární postižení podkorových oblastí mozku, mají jako první příznaky postižení exekutivních funkcí. Takovým typem demence je např. demence na podkladě Parkinsonovy choroby nebo vaskulární, převážně subkortikální demence (Binswangerova choroba).
Velmi důležité jsou anamnestické údaje a výskyt rizikových faktorů vaskulárních demencí. Mezi takovéto rizikové faktory náleží zejména:
• hypertenze,
• diabetes mellitus,
• hypercholesterolémie, zejména se zvýšením LDL-cholesterolu a snížením HDL-cholesterolu, hypertriglyceridémie,
• tzv. metabolický syndrom (zahrnuje shora uvedené rizikové faktory, někdy namísto rozvinutého diabetes mellitus jen zvýšenou rezistenci vůči inzulínu, dále abdominální typ obezity, prozánětlivý stav, často hyperurikémii, hyperhomocysteinémii a další),
• proběhlá cévní mozková příhoda (pokud vede k demenci, objevuje se demence většinou do dvou měsíců po iktu nebo dojde k zhoršení již existující vaskulární demence),
• fibrilace síní,
• kuřáctví,
• věk – četnost vaskulárních demencí roste s věkem.
Mezi další rizikové faktory mohou náležet genetické dispozice, způsob zvládání stresových situací, obzvláště těch, které jsou navozeny psychosociálními stresory, abúzus alkoholu a jiné. Větší výskyt vaskulárních demencí bývá zjišťován u mužů než u žen.
Významné pro diagnostiku jsou zobrazovací metody, které nám potvrzují diagnózu cerebrovaskulárního onemocnění. CT nebo MRI mozku nám ukáže jeden nebo několik větších infarktů v oblastech významných pro paměť nebo infarkty či lakunární infarkty v dalších oblastech mozku, postižení bílé hmoty mnohočetnými infarkty, periventrikulární lemy postižení bílé hmoty. MRI také ukáže ložiska demyelinizace v bílé hmotě. I u vaskulárních demencí může být v určitém stupni vyjádřena mozková atrofie.
Likvorové vyšetření není u vaskulárních demencí specifické, ale s použitím diagnostických metod můžeme vyloučit Alzheimerovu chorobu. (U Alzheimerovy choroby je v likvoru ve srovnání se zdravými věkově totožnými osobami vyšší obsah tau proteinu, fosforylovaného tau proteinu a nižší obsah beta-amyloidu40–42).
K diagnostice vaskulárních demencí bylo vypracováno více diagnostických kritérií. V naší republice jsou nejvíce používána kritéria MSK-10. Podle těchto kritérií jsou nezbytné následující podmínky:
• přítomnost demence,
• zhoršení kognitivních funkcí není rovnoměrné, může se vyskytnout úbytek paměti, zhoršení intelektu a ložiskové neurologické příznaky,
• náhled a úsudek mohou být poměrně zachovány,
• pravděpodobnost diagnózy zvyšuje náhlý začátek nebo postupná deteriorace, přítomnost ložiskových neurologických obtíží a příznaků,
• v některých případech může být diagnóza potvrzena jen zobrazovacími metodami nebo sekčním nálezem.
Přidružené rysy pro diagnózu vaskulární demence jsou: hypertenze, karotický šelest, emoční labilita s přechodnou depresivní náladou, pláčem nebo záchvaty smíchu, přechodná deliria, často vyvolaná dalšími mozkovými infarkty. Osobnost bývá relativně zachovalá, ale někdy může být změna osobnosti s apatií, desinhibicí nebo zvýrazněním dřívějších povahových rysů, jako je egocentrismus, paranoidní postoje nebo podrážděnost.
Další hojně používaná diagnostická kritéria vaskulární demence, zejména pro výzkum, jsou kritéria NINDS-AIREN, která vyžadují použití zobrazovacích metod, nejlépe MRI. Někdy dělá větší problémy rozlišit vaskulární demenci a Alzheimerovu chorobu, resp. jinou primárně degenerativní demenci. Orientačně je používáno např. Hachinskiho ischemické skóre, třináctipoložkový inventář klinických příznaků s váženým skóre 1 nebo 2. Čím vyšší součet bodů všech položek, tím je větší pravděpodobnost vaskulární demence a naopak. Je také nutné odlišit vaskulární demenci od deprese. Deprese se může klinicky jevit jako demence (tzv. depresivní pseudodemence). Je to především u lidí vyššího věku, kteří zároveň mohou mít rizikové faktory vaskulární demence. Nutné jsou anamnestické údaje (např. fakt zjištění opakujících se depresí, rychlý začátek). Depresivní pacienti si často stěžují na poruchy paměti jako na vedoucí příznak, zatímco pacienti trpící demencí se snaží poruchy paměti dissimulovat. Důležitá je také reakce na podání antidepresiv. Je chyba nepodat depresivnímu člověku antidepresiva, ale není chyba podat antidepresiva člověku s demencí.
Terapie vaskulární demence
V současnosti není vypracován algoritmus kauzální terapie vaskulárních demencí. Terapie vychází z ovlivnění známých patogenetických článků, důraz je kladen na prevenci. V první řadě je nutno léčit poruchy, které ke vzniku vaskulární demence vedou a/nebo které vaskulární demenci podstatně zhoršují. Některé z těchto postupů příznivě ovlivňují již vzniklé morfologické a funkční změny, podílející se na rozvoji demence.
Jsou to především tyto postupy:
• Léčba a prevence vysokého krevního tlaku. Dobře se uplatňují zejména inhibitory angiotenzin konvertujících enzymů a blokátory jejich receptorů (sartany), ale individuálně je používáno celé spektrum hypotenzív.
• Léčba a prevence hyperlipidémie: kromě diety se uplatňují zejména statiny, v individuálních případech i fibráty.
• Léčba diabetes mellitus: u diabetiků je nutno léčit diabetes mellitus, udržovat glykémii v přiměřených mezích. Na druhou stranu je nutno dávat pozor na výskyt hypoglykémie, která může působit na mozkovou tkáň stejně škodlivě jako hyperglykémie.
• Velmi významná je léčba poruch srdečního rytmu: arytmie, zejména fibrilace síní, vedou často k embolizacím do mozku. Jako prevence síňové fibrilace je často používána léčba warfarinem.
• Významná je též léčba všech interkurentních infekcí, z nichž jsou časté např. bronchopulmonální záněty nebo uroinfekce. V rámci metabolického syndromu, častého rizikového faktoru vaskulárních demencí, se vyskytuje prozánětlivý stav, sklon k zánětlivým reakcím.
• Další významné opatření je léčba obezity se snížením nadváhy, kuřáctví, omezení konzumace alkoholu.
• Použití antiagregancií a antikoagulancií: bráníme tak tvorbě trombů, které jsou podkladem mozkových infarktů. Navíc se zamezuje i tvorbě trombů na periférii, které slouží jako zdroj embolizace. Z antikoagulancií je používán sulodexid, výjimečně i warfarin. (Při použití warfarinu a příbuzných preparátů se však zvyšuje riziko mozkové hemoragie.) Z antiagregancií je používána kyselina acetylsalicylová v dávce 60–100 mg/den (Anopyrin), tiklopidin, klopidogrel a další. Antitrombotické působení vykazuje i extractum ginkgo biloba.
• Použití látek zlepšujících reologické vlastnosti krve: tyto látky zlepšují plasticitu krvinek, a tím jejich průchodnost drobnými mozkovými arteriolami. Mezi tyto látky náleží např. pentoxifylin. Nebyly však podány dostatečné důkazy efektu u vaskulárních demencí.
Další užívané postupy při léčbě vaskulárních demencí:
• Podávání mozkových vazodilatancií: tato metoda, dříve hojně používaná, v sobě skrývá nebezpečí tzv. steal fenoménu (fenoménu okradení). Při cévní mozkové příhodě jsou cévy v postižené oblasti i v jejím nejbližším okolí (penumbra) paralytické, nikoli ve stavu vazokonstrikce, jak se dříve soudilo. Vazodilatancia ovlivní pouze hladkou svalovinu zdravých tepen, nikoli tepen v postižené oblasti. Rozšířením zdravých tepen dojde k ochuzení krevního průtoku v oblastech mozku postižených ischémií nebo hemoragií. Proto je upouštěno od používání mozkových vazodilatancií, např. od užívání papaverinu. Jsou však stále používána vazodilatancia s pozitivními reologickými vlastnostmi, jako je pentoxifylin, nebo se současným nootropním působením, jako jsou naftidrofuryl nebo vinpocetin. Dostatečná účinnost těchto látek však nebyla zatím prokázána rozsáhlými klinickými studiemi. Nicergolin zlepšuje mozkovou mikrocirkulaci a mimo toho má i mírný efekt na zlepšení centrální acetylcholinergní transmise.
• Klasická nootropní farmaka typu piracetamu nebo pyritinolu jsou často používána, ale jejich účinnost nebyla u vaskulárních demencí dostatečně prokázána klinickými studiemi.
• Scavengery volných kyslíkových radikálů, jako např. alfa-tokoferol (vitamín E), beta-karoten, přípravky s obsahem selenu a další, jsou sice z teoretického hlediska indikované, avšak dostatečně kontrolované klinické studie nebyly prováděny.
• Látky sloužící jako prekurzory nervových růstových faktorů (cerebrolysin) nebyly dostatečně klinicky zkoušeny, aby jejich použití mohlo být u vaskulárních demencí doporučeno.
• Neuroprotektiva: tato široká a ne zcela přesně definovaná skupina léčiv je v prevenci a léčbě vaskulárních demencí perspektivní. V současnosti asi nejvýznamnější neuroprotektivum je memantin. Tato látka, používaná v léčbě Alzheimerovy choroby, je slabý inhibitor NMDA (N-metyl-D-aspartátových) receptorů excitačních aminokyselin. Na NMDA receptoru probíhá jeden ze základních mechanismů učení a paměti – dlouhodobá potenciace (LTP, longterm potentiation). Při působení jednoho podnětu opakovaně je vždy následující postsynaptický potenciál vyšší než předchozí. Stimulace NMDA receptoru vede k otevření kalciových kanálů; do neuronů se dostává více kalcia a v důsledku toho dochází k nadměrné aktivaci některých enzymů – proteinkináz, fosfatáz a v konečném důsledku to má za následek aktivaci některých genů a zvýšení neuronální apoptózy (programované buněčné smrti). Memantin zlepšuje mechanismus dlouhodobé potenciace, jeden ze základních mechanismů učení.
• Použití inhibitorů mozkových cholinesteráz: tato léčiva představují v současnosti základní léčiva pro lehkou až střední formu Alzheimerovy choroby. U vaskulárních demencí bývá podobně jako u Alzheimerovy choroby zjišťována centrální acetylcholinergní dysfunkce, i když v menší míře. Byly provedeny rozsáhlé klinické studie, které potvrdily efekt inhibitorů mozkových cholinesteráz i u vaskulárních demencí. Zdravotní pojišťovny ČR v tomto případě však tyto látky nehradí, pacient si je musí hradit sám (obdobně je tomu i u memantinu). Používá se donepezil, rivastigmin nebo galantamin.
Závěr
Vaskulární demence představuje velký interdisciplinární problém psychiatrie, neurologie, geriatrie a interní medicíny. Počet případů vaskulární demence bude narůstat vzhledem k tomu, že se prodlužuje lidský věk. Proto by se této chorobě měla věnovat větší pozornost, než tomu bylo dosud.
Použité zkratky
AD – Alzheimerova choroba
CADASIL – cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy
CMP – cévní mozková příhoda
CT – computed tomography
DLBD – demence s Lewyho tělísky (difuse Lewy body disease)
MID – multiinfarktová demence
MRI – nukleární magnetická rezonance (magnetic resonance image)
VD – vaskulární demence e-mail: fatty@centrum.cz
O autorovi: Doc. MUDr. Roman Jirák, CSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Psychiatrická klinika, Centrum pro Alzheimerovu chorobu