Rentgenový snímek pohlavního systému zdravé 26leté ženy. Ilustrační foto: Isifa Image Service
V posledních desetiletích se provádí rozsáhlý výzkum, který nám umožnil pochopit patogenezi onemocnění a byly popsány i některé nové jednotky. Většina infekcí postihuje zároveň vulvu i pochvu, i když mohou i lokalizovaně postihovat pouze vulvu. Klasicky se projevují výtokem, svěděním nebo pálením zevních rodidel.
Do této skupiny infekčních onemocnění se zařazuje trichomoniáza, vulvovaginální kandidóza, bakteriální vaginóza, atrofická vaginitis, aerobní vaginitis, herpes genitalis a relativně nově (v roce 1994) popsaná poševní laktobacilóza. Onemocnění můžeme dělit podle původce na virové, bakteriální, plísňové nebo parazitární. Vždy je nutné vyloučit onemocnění, která mohou mít velmi podobnou symptomatologii: některé dermatózy, prekancerózy nebo nádorová onemocnění.
Diagnostika
Významně se rozšířily diagnostické možnosti. Kromě klasických vyšetřovacích metod – kultivace, mikroskopické vyšetření (nativní preparát, barvené preparáty), cytologie, poševní pH, test s KOH – se rozvíjejí i nové metody, jako je stanovení přítomnosti protilátek, průkaz antigenů, genů nebo nukleových kyselin. Při vyšetřování poševních výtoků se diagnostika přesouvá z laboratoří do ambulancí.
Hodnocení tzv. mikrobního obrazu (MOP) poševního dává falešně negativní nebo neúplnou informaci. U 26 % postižených žen vyhodnocením MOP nediagnostikujeme patologický poševní výtok. Klasické pojetí mikrobních obrazů poševních tak, jak je ještě dnes v České republice hojně používáno, bylo jistě ve své době velkým přínosem (tabulka).
Vzhledem k pokroku ve výzkumu a současnému pojetí etiologie vulvovaginitid je v současnosti tento systém hodnocení barvených preparátů obsolentní. Neznamená to však, že hodnocení barveného preparátu stěru z pochvy podle jiných kritérií nepatří nadále k základním diagnostickým metodám. Pro praxi je přínosnější a citlivější klinické hodnocení, stanovení poševního pH, mikroskopické vyšetření nativního preparátu a test s KOH.
Laboratorní vyšetření jsou spíše vyhrazena pro recidivující onemocnění a pro rozhodnutí sporných nálezů. Diagnóza vulvovaginální infekce by měla být stanovena na základě anamnézy, klinického vyšetření a laboratorních testů. U každé ženy s vulvovaginální infekcí bychom měli stanovit etiologickou diagnózu. Diagnóza onemocnění by neměla být postavena pouze na základě anamnestických dat a fyzikálního vyšetření bez potvrzení laboratorním testem. Typickým příkladem je vulvovaginální kandidóza.
Naneštěstí se velmi často stává, že je diagnóza stanovena pouze na základě telefonické konzultace s pacientkou, aniž by byla aspoň fyzikálně vyšetřena. Podobné příznaky může vyvolat řada infekčních i neinfekčních onemocnění. Dalším problémem je stanovení diagnózy samotnou pacientkou a samoléčba (možnost zakoupení antimykotik a dalších léků bez lékařského předpisu).
Ferris a kol. ve své studii prokázali, že u více než poloviny žen, které si takto samy stanovily diagnózu, nebyly kvasinky prokázány jako kauzální agens onemocnění. Chybou je i přecenění klinického nálezu. Typické příznaky pro jednotlivá vulvovaginální onemocnění nejsou u všech pacientek a příznaky různých onemocnění se často překrývají.
Stanovení poševního pH a aminový test
Normální mikrobiální osídlení pochvy je do pH 4,5 – nad touto hranicí není prakticky možné. Poševní pH většinou stanovujeme přiložením testačního papírku na přední poševní stěnu. Aminový test je založen na faktu, že biogenní aminy se snáze uvolňují při alkalickém pH. Po přidání 10% KOH ucítíme typický rybí zápach (aminový test).
Stanovení pH má 100% senzitivitu při diagnostice bakteriální vaginózy (BV) a trichomoniázy, aminový test má 84% senzitivitu a 47% specificitu při diagnostice trichomoniázy, 88% senzitivitu a 53% specificitu při diagnostice BV. Tyto dva jednoduché testy jsou vhodné jako screeningová vyšetření při diagnostice vaginálních infekcí.
| Hodnocení barvených nátěrů podle Jírovce, Petera, Málka (mikrobní obrazy poševní – MOP) | |||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| MOP | Mikroskopický nález | I. (fyziologický) | Döderleinovy tyčky (laktobacily), epitelie, hlen | II. (nehnisavý) | smíšený obraz tyček a koků, leptotrichie, mobilunci (vibria), ojedinělé leukocyty a epitelie, bez laktobacilů | III. (hnisavý) | záplava kokoidních bakterií a leukocytů, laktobacil chybí, epitelií málo nebo chybějí | IV. (kapavčitý) | záplava leukocytů s nálezem diplokoků, laktobacil chybí, epitelií málo nebo chybějí | V. (trichomonádový) | Trichomonas vaginalis, smíšená bakteriální flóra, leukocyty, málo epitelií | VI. (kvasinkový) | oválná tělíska blastospor nebo mycelia, smíšená bakteriální flóra, hojné epitelie |
Mikroskopické vyšetřovací metody
V našich podmínkám se ve většině případů za mikroskopické vyšetření považuje hodnocení mikrobních obrazů z barveného preparátu (viz výše). Pro praxi je mnohem přínosnější hodnocení nativního preparátu. Nativní preparát připravíme tak, že vzorek materiálů, který odebereme nejlépe z přední poševní stěny, naneseme vatovým tamponem nebo rukavicí na podložní sklíčko.
Po přidání kapky fyziologického roztoku se preparát překryje krycím sklíčkem a prohlíží se pod světelným mikroskopem při zvětšení 400krát. V zorném poli se hodnotí přítomnost a počet leukocytů, epitelie, eventuálně přítomnost klíčových buněk (clue cells). Hodnotí se i přítomné bakterie (koky, tyčinky, diplokoky). Ve fázovém kontrastu lze zachytit pohyblivé mikroorganismy (trichomonády, mobilunci). Velmi důležitou součástí mikroskopického vyšetření nativního preparátu je vyšetření biologického vzorku po přidání 10% KOH (místo fyziologického roztoku). Hydroxid draselný rozpustí prakticky všechny buněčné formy.
Neporušené zůstanou pouze kvasinky. Test je důležitý pro diagnostiku vulvovaginální kandidózy. U žen se symptomatickou vaginální mykotickou infekcí lze v nativním preparátu diagnostikovat přítomnost blastospor nebo pseudohyf přibližně ve 30–50 %. Po použití 10% KOH se senzitivita vyšetření zvyšuje, přesto minimálně u třetiny pacientek neprokážeme přítomnost kvasinek mikroskopickým vyšetřením.
Důležitá je kombinace mikroskopického vyšetření nativního preparátu a stanovení pH poševního sekretu. Pozitivní nález trichomonád v nativním preparátu je dostačující pro diagnostiku trichomoniázy, negativní nález v nativním preparátu ji však nevylučuje. Senzitivita vyšetření nativního preparátu pro diagnostiku trichomoniázy se pohybuje mezi 50–75 %. Bakteriální vaginózu lze diagnostikovat vyšetřením barveného nátěru z pochvy.
V literatuře jsou popisovány dvě metody hodnocení nátěru barveného podle Grama, novější podle Nugent a kol. a starší metoda popsaná Spiegelem a kol. Hodnocení podle Nugenta je přesnější pro dignostiku BV. Základem pro stanovení diagnózy je přítomnost clue cells. Dalším vodítkem pro stanovení diagnózy je snížení počtu laktobacilů. Změny poševní flóry a přítomnost clue cells lze také diagnostikovat při vyšetření cytologického stěru z cervixu. Při hodnocení cytologického nátěru podle návrhu Bethesda systému z roku 2001 se popisuje posun v bakteriálně flóře, který ukazuje na BV.
Vyšetření cytologického nátěru z cervixu má relativně vysokou senzitivitu pro záchyt trichomoniázy (kolem 70 %), ale nízkou specificitu. Při pozitivním nálezu v cytologickém nátěru se v populaci s vysokou prevalencí trichomoniázy (nad 20 %) doporučuje pacientku přeléčit bez nutnosti dalších vyšetření. V populaci, kde se prevalence onemocnění pohybuje kolem 10 %, záleží na rozhodnutí klinika, zda bude pacientku léčit, nebo potvrdí diagnózu jinou metodou.
V populaci s nízkou prevalencí do 1 % (odpovídá prevalenci v České republice) se při pozitivním nálezu v cytologickém nátěru doporučuje potvrdit diagnózu kultivačně. Cytologie není diagnostickou metodou pro průkaz mykotické infekce. Cytolog musí při popisu preparátu vyhodnotit i přítomnost houbovitých organismů morfologicky odpovídajících Candida sp., přítomnost bakterií morfologicky odpovídajících Actinomyces sp. Součástí hodnocení je i eventuální přítomnost buněčných změn spojených s herpetickou infekcí.
Kultivace
Klasické kultivační vyšetření stěrů z pochvy je důležité pro vědecké účely. Pro klinickou praxi jsou výsledky kultivačních vyšetření nespolehlivé a velmi těžko se interpretují. Některé mikroorganismy vyžadují speciální prostředí pro svůj růst a v běžné klinické praxi se obtížně detekují. Hlavním důvodem kritiky výsledků klasické kultivace je stanovení role zachyceného mikroorganismu při vzniku infekce.
Typickým příkladem je kultivační průkaz gardnerel. Gardnerely vyžadují speciální kultivační média. Dříve se předpokládalo, že kultivační průkaz gardnerel znamená jasnou diagnózu bakteriální vaginózy. Současná kultivační média dovolují detekci gardnerel až u 60 % zdravých žen, které bakteriální vaginózu nemají. Kultivační průkaz vysokého počtu gardnerel má také pouze 40% pozitivní prediktivní hodnotu pro diagnózu bakteriální vaginózy.
Kultivace na přítomnost gardnerel není vhodná ani pro zjištění výsledku léčby bakteriální vaginózy (i po úspěšné léčbě bakteriální vaginózy můžeme u mnoha žen prokázat přítomnost gardnerel). Kultivační nález mobilunci (dříve vibria) v poševním sekretu má obdobný význam. Mobilunci jsou v pochvě zdravé ženy přítomné mnohem častěji, než se dříve předpokládalo (až ve 40 %).
M. curtisii je u zdravých žen vzácnější. Kultivace na speciálních médiích zůstává zlatým standardem pro diagnostiku trichomoniázy (senzitivita 95 %). Kultivační vyšetření na přítomnost plísní je cenné, ale pro rutinní diagnózu vulvovaginální kandidózy není nezbytné. U pacientek, které mají typické příznaky, normální pH a pozitivní mikroskopické vyšetření, není nutné kultivaci provádět, s výjimkou případů, kde předpokládáme rezistentní organismy.
Kultivační vyšetření má důležitou roli při recidivujících vulvovaginálních infekcích. Především speciální kultivace pro průkaz plísní, některých aerobních a anaerobních bakterií. Interpretace výsledků anaerobních kultivací je složitá. V rámci kultivačního vyšetření je důležité i kvantitativní stanovení množství přítomných organismů.
Nekultivační metody
Testy jsou založeny na průkazu přítomnosti bakteriálních antigenů (přímá imunfl uorescence a enzymoimunoanalýza – DFA a EIA), nukleových kyselin (hybridizační a amplifikační metody). Výše jmenovaná vyšetření jsou velice citlivá. V běžné praxi, vzhledem k ceně, se pro diagnostiku běžných původců vulvovaginálních infekcí nepoužívají. Svůj význam mají spíše pro vědecké účely.
Nezastupitelnou úlohu hrají při diagnostice virových onemocnění, HPV a HSV infekce. Jinou možností je stanovení přítomnosti bakteriálních metabolitů v poševním sekretu (stanovení přítomnosti putrescinu, kadaverinu, kyseliny jantarové). Testy se opět používají spíše k vědeckým účelům při diagnostice bakteriální vaginózy.
Biopsie
Jednou z možných chyb při léčbě žen s chronickými a recidivujícími vulvovaginálními infekcemi je názor, že většina z těchto žen má infekci, která nebyla správně diagnostikována a léčena. V mnoha případech je to pravda. V jiných případech mají pacientky základní kožní onemocnění, s následnou sekundární infekcí.
Při každém vyšetření je nezbytné velmi pečlivě zkoumat změny na epitelu a zjistit přítomnost lézí, které je třeba vyšetřit biopticky pro stanovení přesné diagnózy. Biopsie se má odebírat z místa s chronickým zánětem a z jeho nejbližšího okolí. Bioptické vyšetření pomůže odhalit některá specifická kožní onemocnění nebo prokáže nespecifické zánětlivé změny.
As. MUDr. JAROMÍR MAŠATA, CSc.
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF a VFN, Praha