Postgraduální medicína si ve svém prvním čísle připomíná výročí psychofarmakologických konferencí v Jeseníku, za což chci jako psychiatr poděkovat. Jde o konferenci, která patří v dané oblasti mezi nejstarší na světě a jejíž tradice trvá už 55 let. Naše konference začaly v době krátce po objevení chlorpromazinu a těsně před tím, než se syntetizovala první antidepresiva, a předcházela jejich klinickému zkoušení. Zpočátku probíhaly jesenické konference společně s psychoterapeutickým setkáním, což v průběhu času bohužel vymizelo.
Počet osob trpících psychickými poruchami je značný. Kolem 5 % populace trpí vážnými psychickými poruchami, jako jsou psychózy, až kolem 16 % populace někdy trpí závažnou depresí, nejméně 10 % trpí závažnými úzkostnými poruchami a neurózami a dalších 14 % lehčími neurózami. Kolem 15 % populace trpí některou z poruch osobnosti. Navíc asi 27 % populace má někdy v životě závažné problémy s návykovými látkami, jako jsou alkohol a drogy. Důležité je, že některé tyto obtíže se projevují tělesnými příznaky, které na první pohled předstírají somatická onemocnění. Navíc tělesná onemocnění jsou velmi často spojena s psychickými komplikacemi. Odhaduje se, že až u poloviny pacientů, kteří vyhledají pomoc pro somatické onemocnění, jde buď o výlučně psychiatrickou poruchu, nebo o komorbiditu psychické poruchy s tělesným onemocněním. Přesto, že u některých pacientů se výše uvedené kategorie překrývají, zdá se, že potřeba psychiatrické péče někdy během života vyvstane přibližně u každého druhého jedince a každý čtvrtý člověk v populaci ji skutečně využije. Dosah psychiatrické problematiky, ať už jde o vlastní morbiditu nebo dosah výsledků výzkumu, je tedy značný. Věda nutně vstoupila do všech lékařských oborů. Je to patrné obzvláště na psychiatrii, která v posledních 30 letech prošla zásadními změnami. Víme podstatně více o mozku a jsme schopni se dívat na velmi jemné procesy, které v něm probíhají. Nacházíme cesty ke genetickému mapování efektivní farmakoterapie. Nejnovější přístupy v psychoterapii umožňují úspěšně pracovat s nejtěžšími pacienty, naučit chronicky nemocného, jak si sám může zpochybnit své bludy a halucinace. Stále více se v léčbě uplatňují postupy založené na důkazech. Od vědeckých poznatků k praktické léčbě je kratší a srozumitelnější cesta.
V algoritmizaci přístupů a zprůměrnění pacientů jsou však skrytá úskalí. Psychiatři přestávají rozumět příběhům, a tím i širšímu kontextu, ve kterém se psychická porucha rozvíjí a udržuje. Mohou pacienta zařadit do škatulky podle diagnostických kritérií a mít pocit, že s diagnózou je vše jakoby vyřešeno. Výsledky výzkumu přece jasně ukazují, že 70 % dobře diagnostikovaných pacientů pozitivně zareaguje na určité léky, a pokud nikoliv, nabízí se další krok. Ale jestliže to nefunguje, je pacient atypický a „nejspíš má poruchu osobnosti“.
Pacient však není diagnóza, ale konkrétní člověk. A kromě obecného, co ho spojuje s ostatními lidmi, s lidmi s podobnými problémy či diagnózou, má svoje originální charakteristiky. Kromě diagnózy potřebujeme této originalitě s respektem a úctou porozumět.
Na to se učíme umění klást otázky, naslouchat, navazovat spojenectví a kromě empatie, respektu a posilování pacienta umět reflektovat i vlastní způsob cítění, myšlení a podíl na utváření terapeutického vztahu. Navíc na to potřebujeme trochu jiný jazyk, než nám poskytuje věda. Řeč, které se psychiatr z vědecké publikace učí, používá jazyk, kterému pacient moc nerozumí (lékař bohužel taky někdy ne). Porozumění jinému člověku i porozumění sobě samotnému (protože jsme vždy součástí toho, co pozorujeme) se hůře algoritmizuje. Může se stát, že člověku, jenž sedí před námi, přesně neporozumíme, navíc i my nemusíme správně chápat sebe samotného, své pocity, neboť my sami jsme součástí prostředí, které pozorujeme a hodnotíme. Obranou lékaře je jeho nadání, výcvik, supervize, dlouholetá zkušenost i kultivace. Bez porozumění se však stáváme jen lékaři, kteří v nejlepším případě slušně předepisují léky, ale nejsou příliš schopni pomoci tomu, aby je pacient užíval.
Sebelepší lék pacientovi nepomůže, pokud jej neužívá. Důležitým úkolem psychiatra je tedy zvýšit motivaci pacienta indikovaný lék užívat a při léčbě spolupracovat. Na druhé straně ani sebelepší lék nepomůže pacientovi, je-li podán neindikovaně, z terapeutických rozpaků, jako pokus farmakologicky ovlivnit stavy, které ze své podstaty takto ovlivnit nelze (např. ekonomické nebo vztahové debakly). Takové indikační rozvolnění může vést k nárůstu podílu tzv. farmakorezistentních pacientů, nebo naopak v klinických studiích k nárůstu placebo respondérů. Od konce šedesátých let minulého století jsme svědky doslova boomu ve vývoji nových psychofarmak, přičemž při jejich schvalování k terapii se klade důraz nejen na jejich účinnost, ale především na jejich bezpečnost. K dispozici máme široké farmakologické možnosti a jsme v situaci kdy si „můžeme dovolit“ i některé kombinace psychofarmak bez toho, že bychom pacienta zatížili množstvím nežádoucích účinků či rizikem vzniklým z interakcí. Spotřeba psychofarmak (zejména antidepresiv) celosvětově roste. Není to zřejmě tím, že by lidská populace hromadně propadala „depresi“ (ale i to lze připustit), ale pravděpodobně jde o „daň“ z relativní bezpečnosti psychofarmak a jejich dostupnosti. Předepisovat psychofarmaka opravdu indikovaně je důležitým profesním i etickým imperativem psychiatra.
Pohled na vývoj psychiatrie nejlépe ukazuje vědecké i praktické postavení, které by psychiatrie v rámci medicíny měla zaujmout. Pokud tomu dosud tak úplně není, může za to setrvačnost předsudků a značkujících názorů, které v naší společnosti bohužel stále fungují. Situace v České republice není zdaleka ideální. Značkování psychiatricky nemocných i psychiatrie jako oboru se projevuje nejen v postoji k nemocným, ale i v tom, kolik prostředků je společnost ochotná do léčby psychiatrických pacientů investovat. Psychiatrická péče je u nás soustavně podfinancována. V České republice se na ni vydávají necelá 4 % celkových prostředků na zdravotnictví, zatímco evropský průměr je 8 % a ve vyspělých zemích Evropy je to 12 %. Také investice do budování nebo oprav psychiatrických zařízení jsou minimální a nemocnice mají tendence přidělené prostředky na psychiatrii ještě ukrajovat a používat jinde. Přitom úspěšnost léčby v psychiatrii je proti jiným oborům relativně vysoká. Pokud bylo s léčbou započato včas, dosahuje počet úspěšně léčených kolem 70 %. Protože naše země do Evropy vstoupila a snaží se v ní integrovat, předpokládáme do budoucna přece jen příznivý vývoj oboru.
O autorovi| Prof. MUDr. Ján Praško, CSc. Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, Klinika psychiatrie