Devitalizaci, jako novou metodu léčby některých druhů rakoviny, přivítali všichni nemocní, jako světélko v temnotách, ostatní proto, že nebezpečí může číhat na každého bez výjimky. Časem se ukázalo, že problémů kolem je víc než dost.
Profesor MUDr. Pavel Klener, DrSc., přednosta I. Interní kliniky Všeobecné fakultní nemocnice na Karlově v Praze, je jedním z těch, kteří měli možnost seznámit se s výsledky čtyř pracovišť, kde devitalizaci u pacientů provedli.
Někteří lékaři devitalizaci jako metodu léčby určitých druhů rakoviny neuznávají. Jak se na ni tedy díváte vy?
Devitalizace není správný pojem, protože to slovo znamená „zbavit buňku života“, což lékaři dělají třeba ozářením nebo chemoterapií. Správně by se mělo říkat devaskularizace, tedy zbavení nádoru cévního zásobení. Myšlenka, jak s ní přišel doktor Fortýn, není nová ani originální, protože je dávno známo, že když se nádor zbaví cévního zásobení, odumře. Vědci ve světě na využití devaskularizace velmi intenzivně bádají, ale jdou na to z jiného konce. Té léčbě se říká antiangiogenní. Pokročilé je i testování léků, které brání tvorbě nových cév.
Neřekl jste mi ale, jaký je váš názor.
Já devitalizaci nezatracuji. Jenže nikdo zatím neověřil, že by skutečně úspěšná byla. Ale ono je snadné nějakou metodu zavrhnout a bylo by škoda, kdyby k něčemu měla vést. Jen by se měla skutečně odborně prověřit, což zatím nikdo neudělal.
Vůči metodě dr. Fortýna vznášeli lékaři dva hlavní protiargumenty. Jednak pochybovali o samotném výsledku léčby, jednak se chirurgové báli ponechávat nekrotické orgány v organismu, aby nedošlo k zánětu. Devitalizaci se podrobilo jedenapadesát pacientů, byla druhá obava oprávněná?
Ukázalo se, že obavy chirurgů nejsou na místě. Ale přesto v klinickém zkoušení k sepsi sice nedošlo, ale je pravda , že než se nádor vstřebá, dochází ke zvýšení sekrece, čímž se zhoršuje kvalita života pacienta. Ani v jednom případě se nepodařilo nádor vyléčit.
Zastánci devitalizace však argumentují tím, že důležitou roli hraje imunita a ta u pacientů, kteří prošli předchozí chemoterapií a radioterapií v pořádku nebyla.
Kvalita imunitního systému je velmi důležitá a lékaři s ní u onkologicky nemocných pacientů pracují. Vyvolávají například aktivní imunizaci, která nastává třeba když se nádor popálí, říká se tomu elektrokoagulace, a tkáň se nekrotizuje. Přitom se uvolňují antigeny, které mohou přispět ke stimulaci imunologických mechanismů. Na principu imunologie se připravují různé protinádorové vakcíny cílené na určitou populaci buněk. Snažím se velice zjednodušeně vysvětlit, že ta imunologická stránka věci není výmysl, ale není možné ji využívat u pokročilého nádoru. Imunoterapie má velký význam u zbytkového nebo počínajícího nádoru. Pokud se v praxi zkouší jakákoli bioterapie nebo imunoterapie, tak pouze v návaznosti na primární léčbu, která většinu nádoru odstraní a zbytky pak mohou ovlivnit imunologické mechanismy.
Navíc prý vybraní pacienti přicházeli pozdě ani věkově neodpovídali představám či potřebám.
Je naivní si představovat, že by chirurg, který může nádor odstranit v počátečním stadiu, ho jen podvázal a nechal v organismu. To by odporovalo logice a zdravému rozumu, protože právě vyjmutím ohraničeného nádoru může být pacient vyléčen. Podvázat nádor a ponechat ho uvnitř znamená, připravit pacientovi další potíže. Je iluzorní si představovat, že by se devitalizace měla provádět v počátku onemocnění. Navíc vlastně zatím ani není přesně známo, které antigeny se po její aplikaci uvolňují.
Podle mých informací deset z oněch jedenapadesáti pacientů žije. Lékaři z pracovišť, kde se operace prováděly, o tom však odmítají mluvit. Co považujete za chybu ověřování té metody v praxi?
Klinické zkoušení bylo především uspěchané, nepřipravené, pod tlakem médií a mnohdy i velmi neseriózní. V odborném světě je tento postup naprosto neobvyklý. Skutečně bylo dosaženo určitých výsledků, ale na modelu zvířecím, na kožním melanomu u prasat, který má zcela jinou biologickou povahu než lidský, a i imunologická výbava je odlišná. Nelze zkrátka klást rovnítko mezi biologii experimentálního zvířete a člověka. Devitalizace navíc nebyla oponována ani opakována jinde než v Ústavu živočišné fyziologie a genetiky Akademie věd v Liběchově.
To znamená, že by se testy na malých prasatech dělaly někde jinde, podílela by se na nich jiná parta lidí…?
Jiná parta lidí, jiný ústav. Možná i jiný zvířecí model.
To, co se tedy zatím dělo kolem devitalizace, považujete za uspěchané, dělané pod nátlakem, často v hysterických návalech. Přibližte nám, jaký by měl být postup, než se nová metoda začne ověřovat na lidech? Chce se mi říct experimentovat stejně se asi tomu slovu nevyhneme?
Především musí odborníci vytipovat vhodné stadium onemocnění a typ nádoru, musí být předem stanoveno, co se přitom bude dokumentovat a pracovišť, kde k tomu dojde, musí být zvoleno několik. Protokol klinického zkoušení třeba na nový lék představuje tlustou knihu, pacient je velmi podrobně vyšetřován a v určitých intervalech sledován, musí být stanoven stejný operační postup. Devitalizace se dělala na nejrůznějších nádorech na ledvinách, na melanomu, dokonce jsme u nás měli pacienta, který měl Hodgkinovu chorobu a nechal si devitalizovat uzliny. Výsledek byl jen ten, že mu otekla noha, protože podvázané mízní cévy bránily míze v odtékání, objevila se i nekróza. Přidělal si trápení a chorobu to neovlivnilo. To vše je důsledek živelnosti. I protokol klinického zkoušení bývá oponován odborníky.
Ten je na každý lék nebo postup jiný?
Rámcově je stejný, liší se v podrobnostech. Zkoušíli se u nás na klinice nový lék, chodí sem auditor nebo kontrolor, a to i ze zahraničí, někdy se dokonce vyžadují při vyšetření dvojí odběry a kontrolují je laboratoře nezávisle na sobě, aby se výsledky mohly porovnat. Je to opravdu velmi přísné a objektivní. A i přes tento postup se po povolení výroby léku a jeho zavedení do praxe může stát, že výsledná efektivita není taková, jak se předpokládalo, a lék se stáhne. Stává se to zřídka, ale potkalo to i renomované firmy.
Svaz pacientů ČR zřídil svou Vědeckou radu pro devitalizaci. Můžete ji jako odborník respektovat?
Vědecká rada svazu pacientů je složená z neodborníků, připadá mi to, jako bych já měl mluvit do provozu atomové elektrárny nebo do stavby mostů. Nerozumím tomu, nebyl jsem v tomto směru vzdělán. Ta kampaň je podle mého názoru pochybená a přináší lidem klamnou naději. A je kolem i moc zbytečností. Například nedávno si pan Olejár, prezident Svazu pacientů ČR pro devitalizaci, nechal „devitalizovat“ bradavici. To je podvod. Dělaly to už naše babičky, když podvázaly bradavici nebo nějaký stopkatý fibrom. Omezily cévní zásobení, bradavice propadla nekróze a odpadla.
Devitalizaci ale přesto neoznačujete za nesmysl. Co by se nyní mělo stát?
Je třeba, aby se v experimentech pokračovalo a aby metodu ověřil někdo jiný. Víte, když se objeví v léčbě nádorových onemocnění nějaká novinka, okamžitě po ní skočí i řada pracovišť v zahraničí, protože už jen zlepšit situaci je cílem mnoha institucí. Po devitalizaci nikdo neskočil, ani o ní na žádném odborném sjezdu nepadla žádná zmínka. A přitom nabízí vyléčení. I u nás první nadšení opadlo, podle lékařů zájem opadl i u laické veřejnosti. Říkal mi například docent Žaloudík, že za posledních pět měsíců nepožádal v brněnském Masarykově onkologickém ústavu o devitaliazaci nikdo. Přitom je to jedno z našich největších onkologických center.
Vladimír Dryml, chirurg a ředitel Horské nemocnice ve Vrchlabí, za devitalizaci doslova bojuje a jako první v republice veřejně spustil devitalizační program.
Doktor Dryml řekl: „Neoperuji denně, ale dvacet let praxe mám za sebou a chirurgie se nezapomíná“ a vyhlásil, že devitalizace se bude provádět. V chirurgii je to naprosto iluzorní argumentace. Navíc chirurgie představuje jen jednu z metod komplexní léčby nádorů. Chirurg operující nádory by měl mít jistou zkušenost s onkologickými pacienty a spolupracovat úzce s týmem dalších odborníků, což podle mých informací nemocnice ve Vrchlabí nezajišťuje.
Používala se někdy ve světě technika podobná devitalizaci?
Ano, třeba u karcinomu ledviny se používala tzv. embolizace, což je dost podobné devitalizaci, protože se mikročásticemi ucpaly cévy a ledvina propadla nekróze. Dělalo se to už před léty, ale ukázalo se, že to není cesta, která by situaci v léčení karcinomu ledviny zlepšila. Ale právě karcinom ledviny by možná byl jedním z modelů, na kterém by devitalizace šla praktikovat. V případě karcinomu tlustého střeva taky, u melanomu už obtížněji. Ale u jiných typů orgánů není možné ani z technického hlediska nádor cévního zásobení úplně zbavit. Navíc, i když se nádor podváže a podváží se cévy i tepny a ponechá se uvnitř organismu, tak se na jeho povrchu mohou znovu začít tvořit vlásečnice a nádor si znovu opatří živiny.
Na začátku našeho rozhovoru jste se v souvislosti s léčbou některých druhů rakoviny zmínil o antiangiogenní léčbě. Co to je?
Léčba, která zabraňuje novotvorbě cév. Nádor je zpočátku malinký, tak do průměru 1 2 milimetrů, a vyživuje se jen průnikem živin a kyslíku. Když je větší, potřebuje, aby mu kyslík a živiny dodávaly cévy a začne docházet k tzv. novotvorbě cév. Nejprve se v nádoru začnou vytvářet vlásečnice a potom větší cévy. Pokud se tvorba nových cév omezí, omezí se i růst nádoru, ale to se týká počátečního stádia. Antiangiogenní léčba se těší velké oblibě a mnoho center ve světě se jí zabývá. V kombinaci s klasickými metodami se ukazuje, že může přinést obrat v léčení nádorů. Začalo to v Americe asi před deseti lety a dlouho trvalo, než se to ověřilo a než se zjistilo, že to k něčemu může být.
DANA FRANTÁLOVÁ, Severočeské noviny, 7.8.2002