Otravy u dětí mohou být náhodné, jež většinou vznikají v batolecím a předškolním věku, kdy dítě zkoumá a poznává okolní svět. K intoxikaci dochází nejčastěji po požití léků, čisticích prostředků, kosmetických přípravků, chemikálií, dále hub a rostlin. Další skupinou jsou nenáhodné otravy, kam řadíme suicidální pokusy zejména v období adolescence především u dívek. Důvodem bývá většinou nešťastná láska, problém v rodině, ve škole. Třetí skupinou jsou otravy návykovými látkami.
K faktorům, které určují prognózu intoxikovaného dítěte, patří množství a druh požité látky (důležité je zajistit zbytky léků, chemických látek nebo rostlin a přinést s sebou), dále způsob požití, doba proniknutí do organismu, distribuční objem, poločas eliminace, včasné určení otravy a zahájení terapie.
U každého případu intoxikace je nutné vždy kontaktovat Toxikologické informační středisko (TIS) v Praze, které poskytuje informace a konzultace v nepřetržitém provozu laikům i lékařům.
Kazuistika 1
V září 2012 v 9.15 hod. přivezla RZP dvouletého chlapce na spádové dětské oddělení pro požití pěti tablet léku Dilatrend a 25 mg (betablokátor). Během transportu byl stabilizovaný, TK 85/60 mmHg, tepová frekvence (TF) 107/min. Po příjezdu byl ihned proveden výplach žaludku a kontaktováno TIS. Toxická dávka požitého léku je 1,5 mg na kilogram váhy, dítě požilo celkem 125 mg, tedy toxickou dávku (váha dítěte je 12,5 kg). Předpoklad rozvinutí významných symptomů (bradykardie, hypotenze, až srdeční selhání) je 30 minut až 6 hodin, eliminační poločas je až 12 hodin.
Z anamnézy: Dítě je z druhého těhotenství, porod proběhl bez pozoruhodností, v termínu. Matka chlapce užívá inhalační kortikoidy, otec je zdráv, pětiletý bratr je zdráv. Dítě bývá často nachlazené, opakovaně mívá angíny. Hospitalizován byl 11/2011 pro požití většího množství octa, operace ani úraz neměl.
Objektivní nález při přijetí: afebrilní, stabilní, TK 100/60 mmHg, TF 118/min, dýchání sklípkové, čisté, srdeční akce (AS) pravidelná bez šelestu, bříško klidné, kapilární návrat byl v normě. Výsledky laboratorních vyšetření: krevní obraz a koagulace v normě, glykemie 5,7 mmol/l v 10.30 hod. Výsledky pomocných vyšetření v 10.30 hod.: TK 91/76, TF 116/ min, SaO2 98 %. Ihned po přijetí provedl lékař výplach žaludku 5× 150 ml F 1/1 (dokud nebyl obsah čirý), byl aplikován Carbosorb 25 g a zavedena infuzní terapie F 1/1 250 ml rychlostí 100 ml/hod. Při překladu na vyšší pracoviště v 11.15 hod. bylo dítě stabilizované, TK 100/61, TF 118/min. SaO2 98 %. Následoval transport na JIP Dětské kliniky FN v Olomouci, kde pokračovali v observaci vitálních funkcí. Následující den byl chlapec bez komplikací propuštěn domů.
Kazuistika 2
V červnu 2012 přivezla na naše oddělení matka s dědečkem dvouletého chlapce v bezvědomí. Dítě bylo hypotonické, mělo mydriatické zornice, chladná akra, intermitentně spontánně ventilovalo. SaO2 při přijetí na dětské oddělení v 12.35 hod. byla 66 %, TF 20/min, proto zdravotníci ihned zahájili KPR (srdeční masáž, ventilace ambuvakem s kyslíkem), zajistili žilní linku a přivolali lékaře a sestru z ARO. Podle dědečka a matky dítě požilo medikament obsahující propranolol a Lekoptin, z každého po jedné tabletě, zbytek tablet dědeček našel. Sílu léků neví, stejně si není jistý přesně časem, kdy léky dítě požilo, snad před více než hodinou. Kontaktováno TIS v Praze. Lekoptin je blokátor kalciových kanálů, způsobuje bradykardie, poruchu vedení převodního systému srdečního, plicní edém a metabolickou acidózu. Propranolol je betablokátor, způsobuje bradykardie. Výplach žaludku nemá smysl, pokud uběhly 1–2 hodiny nebo více od požití, proto bylo jediným řešením podání antidota. V případě Lekoptinu je antidotem Intralipid 20% (i. v. podání), antidotum k propranolonu neexistuje.
Z anamnézy: Dítě z druhého těhotenství, porodní průběh v normě, s ničím se neléčí a nic trvale neužívá. Hospitalizováno 2/2012 pro obstrukční bronchitidu.
Dítě jsme v 12.39 hod. zaintubovali, spontánně ventilovalo intermitentně, proto jsme zahájili ventilaci ambuvakem s O2. Přetrvávala bradykardie 20/min, proto lékař ordinoval Adrenalin 1,5 mg a Atropin 0,25 mg i. v. Ve 12.53 hod. podán opět Adrenalin 1,5 mg i. v., v 12.58 hod. Tensamin 200 mg ve 100 ml F 1/1. Srdeční akce se jen přechodně po podání Adrenalinu pohybovala kolem 60/min, opakovaně docházelo k bradykardii i pod 20/min, proto jsme pokračovali v KPR, dítě mělo křeče. V 13.02 hod. podáno Dormicum 2,5 mg, v 13.05 hod. Bikarbonát 10 mg i. v. – srdeční akce spontánní 100/min, na EKG se restituují QRS komplexy. Dále jsme podali v 13.07 hod. Manitol 50 ml a Agapurin 20 mg/1 ml, v 13.14 hod. Tensamin 1 amp., v 13.16 hod. SMOFlipid 30 ml, vše i. v.
Dítě v bezvědomí, mydriáza, TK 60/40, TF 140/ min, SaO2 93 %, zaintubováno, ventilováno ambuvakem s O2, bylo transportováno na JIP Dětské kliniky FN Olomouc, kde pokračovali v umělé plicní ventilaci, zavedli centrální žilní katétr a provedli laváž žaludku s aktivním uhlím. Chlapec měl mydriatické zornice, bradykardii, byla nutná podpora oběhu katecholaminy a Atropinem. V krvi byl prokázán verapamil v terapeutické dávce, propafenon nikoli. Chlapec byl bez reakce na podněty, sedmý den po intoxikaci zemřel.
Závěr
Riziko intoxikace je vysoké zejména u dětí v batolecím věku. Předpokladem správné první pomoci při intoxikaci dítěte je zachovat klid a získat v co nejkratší době co nepřesnější informaci o vzniklé nehodě. Telefonická konzultace s TIS umožní získat pokyny k opatřením první pomoci a následným krokům.
Intoxikaci lze předejít tím, že v dosahu dětí nebudou žádné léky, chemické, čisticí a kosmetické prostředky. Pokud ovšem k intoxikaci dojde nebo si nejsme jisti, zda dítě léky požilo, je důležité vzniklou situaci konzultovat s lékařem nebo TIS, a to i v případě, že se případ zdá banální a léky nebo chemické látky bezvýznamné. Může se stát, že velmi obávaná záležitost se ukáže jako „nevinná“, a naopak konzultace, o které se myslelo, že je spíše pouze formální, vyústí v hospitalizaci pacienta, nebo dokonce ve smrt dítěte. Čím dříve je zahájena léčba, tím větší je naděje na úspěch. Nejlepší výsledky má výplach žaludku provedený do jedné hodiny po požití jedovaté látky.
LITERATURA
RAKOVCOVÁ, H. Otravy dětí. In Pediatrie pro praxi. [online]. 2013, roč. 14, č. 1, s. 55–57. ISSN 1803–5264. [cit. 2013–09–28]. Dostupné z: www.pediatriepropraxi.cz TOXNET. Toxicology Data Network. [online]. [cit. 2013–0928]. Dostupné z: www.toxnet.nlm.nih.gov
Souhrn V případě intoxikace je nesmírně důležitá rychlost zásahu a poskytnutí první pomoci, protože čím dříve je zahájena léčba, tím větší je naděje na úspěch. V článku jsou popsány dvě velmi podobné kazuistiky intoxikace u dětí s různým koncem, které mají za cíl upozornit na důležitost včasného zahájení léčby. Klíčová slova: otrava u dětí, intoxikace u dětí, otrava léky, léčba
O autorovi| Eva Kolářová, vrchní sestra, dětské oddělení, Nemocnice Šternberk, odštěpný závod SMN (eva.kolarova@nst.agel.cz)
R