DEPO-PROVERA příbalový leták

DEPO-PROVERA

(medroxyproges­teroni acetas)
injekční suspenze

Složení

Jeden ml obsahuje:
Léčivá látka: Medroxyprogesteroni acetas 150 mg
Pomocné látky: Makrogol 3000, polysorbát 80, chlorid sodný, methylparaben, propylparaben, voda na injekci.

Indikační skupina
Hormon

Vlastnosti
Medroxyprogesteron acetát (17-alfa-hydroxy-6-alfa-methylprogesteron acetát) je derivátem progesteronu a patří tak do skupiny gestagenů.

FARMAKODYNAMIKA
DEPO-PROVERA je přípravek s gestagenními vlastnostmi, který postrádá estrogenní účinky a jehož androgenní účinky jsou minimální.
Ve vhodných dávkách DEPO-PROVERA tlumí sekreci hypofyzárních gonadotropinů, což vede k zabránění zrání folikulů a k anovulaci u žen v reprodukčním věku.
U mužů potlačuje DEPO-PROVERA ve vhodných dávkách funkci Leydigových buněk; vede tedy k potlačení endogenní produkce testosteronu.
Dávka 5 mg nebo 10 mg medroxyprogesteron acetátu podávaná denně po dobu 10 dnů má na vyvolání optimální sekreční změny endometria připraveného estrogeny stejný účinek jako 20 mg progesteronu aplikovaného parenterálně každý den po dobu 10 dnů. Medroxyprogesteron acetát aplikovaný perorálně vyvolává rovněž typické gestagenní změny cervikálního hlenu (inhibuje arborizaci hlenu) a zvyšuje počet intermediárních buněk v maturačním indexu vaginálního epitelu. Protinádorové působení přípravku DEPO-PROVERA ve farmakologických dávkách u určitých forem hormon-dependentních nádorů může souviset s ovlivněním osy hypotalamus-hypofýza-gonády, estrogenních receptorů a metabolismu steroidů na tkáňové úrovni.
Stejně jako progesteron, má i medroxyproges­teron acetát termogenní vlastnosti. Při použití velmi vysokých dávek během terapie některých nádorů (500 mg a více za den) se mohou manifestovat účinky podobné kortikoidním.

FARMAKOKINETIKA
Po intramuskulární aplikaci se medroxyprogesteron acetát (MPA) pomalu uvolňuje, čímž se tvoří nízká, ale trvalá hladina. Doba do dosažení maximálních hladin je přibližně 4 až 20 dnů od intramuskulárního podání. Hladiny MPA jsou detekovatelné ještě za 7 až 9 měsíců po intramuskulární injekci. MPA se přibližně z 90–95 % váže na bílkoviny krevní plazmy. Uváděný distribuční objem je 203 l. MPA přestupuje hematoencefalickou bariéru a vylučuje se do mateřského mléka.
Jsou známy četné metabolity MPA, nejsou však přesně kvantifikovány. Poločas eliminace po intramuskulární aplikaci je 6 týdnů. MPA se z největší části vylučuje žlučí do stolice. Přibližně 44 % nezměněné látky je vyloučeno močí.

Indikace

DEPO-PROVERA je indikována:

1. Jako kontraceptivum (potlačení ovulace).
2. V léčbě endometriózy.
3. V léčbě vazomotorických potíží v menopauze.
4. Jako adjuvantní nebo paliativní léčba recidivujícího nebo metastázujícího karcinomu endometria nebo ledvin.
5. V léčbě hormon-dependentního recidivujícího karcinomu prsu u žen po menopauze.

Ztráta kostní hmoty (BMD) se může objevit u žen různých věkových skupin před nástupem menopauzy, které dlouhodobě užívají injekce MPA (medroxyprogesteron acetát) (viz 4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití). Z tohoto důvodu by mělo být zvažováno přehodnocení poměru rizika/přínosu, které rovněž bude brát v úvahu úbytek kostní hmoty (BMD) objevující se během těhotenství a/nebo kojení.
Použití u adolescentů (12–18 let)
U adolescentů může být Depo-Provera použita jako metoda první volby antikoncepce, ale jen poté, co byly s pacientkou prodiskutovány ostatní antikoncepční metody a tyto shledány nedostačující či nevhodné.

Kontraindikace

DEPO-PROVERA by se neměla podávat pacientkám se známou přecitlivělostí na steroidy nebo pomocnou látku, s poruchou funkce nebo onemocněním jater.
DEPO-PROVERA v indikaci antikoncepční injekce by se neměla používat u těhotných nebo s podezřením na těhotenství; při vaginálním krvácení z nejasných příčin; při malignitě v oblasti prsu, nebo při podezření na ni.
Přípravek by neměl být podáván pacientkám s akutní tromboflebitidou nebo s anamnézou probíhajícího nebo proběhlého tromboembolického onemocnění nebo cévní příhody mozkové. Lékař musí být upozorněn na dřívější manifestaci tromboembolických poruch (tromboflebitida, tromboembolie a postižení mozkových cév).

Zvláštní upozornění

Neočekávané krvácení, které se vyskytne během léčby MPA, musí být vyšetřeno.
Dlouhodobé sledování pacientek užívajících MPA injekce zjistilo mírné nebo žádné zvýšení celkového rizika nádorů prsu a žádné zvýšení rizika ovariálních, jaterních nebo cervikálních nádorů, dále trvající ochranný účinek snižující riziko karcinomu endometria.
Před použitím přípravku DEPO-PROVERA by měla být pacientka pečlivě vyšetřena. Vyšetření před nasazením léčby by mělo vyloučit přítomnost novotvaru v oblasti genitálu nebo prsů. Toto upozornění se nevztahuje na pacientky, které budou dostávat přípravek DEPO-PROVERA v terapii karcinomu endometria, prsu nebo ledvin.
Podávání přípravku DEPO-PROVERA nebývá kauzálně spojováno se vznikem tromboembolické nemoci. Avšak u každé pacientky, u které se během terapie přípravkem DEPO-PROVERA vyskytnou tromboembolické komplikace, je třeba důkladně posoudit stav a nezbytnost další léčby před tím, než bude rozhodnuto v terapii pokračovat.
DEPO-PROVERA může způsobit zvláště ve vysokých dávkách používaných v léčbě u pacientek se zhoubnými nádory přírůstek tělesné hmotnosti a retenci tekutin. Přípravek musí být proto podáván opatrně pacientkám, jejichž předchozí onemocnění by mohlo být přírůstkem hmotnosti nebo retencí tekutin nepříznivě ovlivněno.
Vysoké dávky přípravku DEPO-PROVERA podávané pacientkám se zhoubným nádorem mohou v některých případech vyvolat cushingoidní příznaky, například měsícovitý obličej, retenci tekutin, poruchy glukózové tolerance a vzestup krevního tlaku.

U některých pacientek léčených nízkými dávkami přípravku DEPO-PROVERA může dojít ke snížení glukózové tolerance. Mechanismus tohoto účinku není znám. Je však třeba na něj pomýšlet při podávání přípravku všem léčeným pacientkám a zejména při jeho aplikaci nemocným s diabetem.
Pacientky, které byly v minulosti léčeny pro deprese, by měly být během léčby přípravkem DEPO-PROVERA pečlivě sledovány. Některé pacientky si mohou při léčbě přípravkem DEPO-PROVERA stěžovat na depresivní stavy obdobné premenstruální tenzi.
Při odesílání vzorku endometriální nebo endocervikální tkáně k histologickému vyšetření je nutné uvědomit patologa o tom, že pacientka je léčena přípravkem DEPO-PROVERA.
Většina žen užívajících injekční suspenzi MPA udává narušení menstruačního cyklu (např. nepravidelné nebo nepředvídatelné krvácení/špinění, vzácně těžké nebo trvalé krvácení). S rostoucí dobou užívání injekční suspenze MPA si stále méně pacientek stěžuje na nepravidelné krvácení a více jich udává amenorrheu.
Po podání jedné či více injekčních dávek MPA může dojít k dlouhodobé anovulaci spolu s amenorrheou a/nebo nepravidelným menstruačním cyklem.
Oční onemocnění. Jestliže dojde k částečné nebo úplné ztrátě vidění, k náhlému vzniku exoftalmu, diplopie nebo migrény, je třeba vyčkat s dalším podáváním přípravku až do doby oftalmologického vyšetření. Jestliže vyšetření odhalí edém papily nebo retinální cévní léze, přípravek by neměl být dále podáván.
Předchozí léčba, každoroční anamnéza a fyzikální vyšetření by měly být zaměřeny na prsy a pánevní orgány.
Přípravek DEPO-PROVERA antikoncepční injekce má prolongovaný antikoncepční účinek. Střední doba do početí pro ženy, které otěhotní, je 10 měsíců po podání poslední injekce, s rozpětím od 4 do 31 měsíců a nemá souvislost s délkou podávání.
Byla pozorována tendence ke zvyšování tělesné hmotnosti během užívání MPA.
Pokud se objeví žloutenka, je vhodné zvážit ukončení podávání léku.
Pacientky by měly být poučeny, že injekce MPA neochraňuje před HIV infekcí (AIDS) či jinými sexuálně přenosnými chorobami.

Další upozornění a opatření

Dlouhodobé podávání může být považováno za jeden z rizikových faktorů vzniku osteoporózy.

Ztráta kostní hmoty
Používání MPA injekcí snižuje sérové hladiny estrogenu a je spojeno s významnou ztrátou hustoty kostních minerálů spolu s tím, jak se kostní metabolismus adaptuje na nižší hladiny estrogenu. Tato ztráta je obzvláště závažná během adolescence a časné dospělosti, kritického období pro růst kostní hmoty. Ztráta kosti je větší při delším užívání a může být ireverzibilní. Není známo, zda používání MPA injekcí adolescentními ženami snižuje maximální dosaženou hustotu kosti a zvyšuje tak riziko osteoporotických zlomenin ve vyšším věku. Jak u dospělých, tak u dospívajících dívek se zdá pokles kostní hustoty alespoň částečně reverzibilní poté, co je podávání MPA injekcí přerušeno a ovariální produkce estrogenu vzroste. Studie zkoumající reverzibilitu ztráty kostní hustoty u dospívajících dívek v současné době právě probíhá. MPA injekce by měly být používány jako dlouhodobá (tedy například déle než 2 roky) metoda prevence početí nebo endometriální léčba, pouze pokud jsou jiné metody neadekvátní. Pokud pacientka vyžaduje dlouhodobější užívání MPA (více než 2 roky), měl by být pečlivě přehodnocen poměr přínosu a rizika léčby.
U adolescentních dívek by mělo hodnocení kostní denzity vzít do úvahy věk pacientky a zralost skeletu. MPA injekce mohou být použity jako první volba antikoncepce, ale jen poté, co byly s pacientkou prodiskutovány ostatní antikoncepční metody a ty shledány nedostačující či nevhodné.

Při rozvaze riziko/přínos je vhodné u žen, které mají další rizikové faktory osteoporózy, zvážit jiné metody kontroly početí a léčby endometriózy. MPA injekce mohou představovat přídavné riziko pro pacientky s rizikovými faktory pro osteoporózu (např. metabolické kostní onemocnění, chronické užívání alkoholu nebo tabáku, anorexie, pozitivní rodinná anamnéza osteoporózy nebo chronické užívání léků, které mohou snížit kostní hmotu, jako jsou antiepileptika či kortikosteroidy).
Doporučuje se, aby všechny pacientky měly odpovídající přísun vitamínu D a vápníku.

Změny kostní hustoty u dospělých žen
V kontrolované klinické studii vykazovaly dospělé ženy užívající MPA injekce (150 mg i.m.) po dobu alespoň 5 let pokles průměrné kostní hustoty v oblasti páteře a kyčle přibližně o 5 – 6 % v porovnání s kontrolní skupinou, ve které nedošlo k žádné významné změně. Pokles kostní hustoty byl výraznější během prvních dvou let užívání, v dalších letech docházelo pouze k menším poklesům. Průměrné změny v oblasti lumbální páteře byly –2,86 %, –4,11 %, –4,89 %, –4,93 % a –5,38 % po 1, 2, 3, 4 a 5 letech. Průměrný pokles v oblasti celé kyčle a krčku femuru byl podobný.
Po ukončení užívání MPA injekcí (150 mg i.m.) došlo během dvou let k částečné úpravě kostní hustoty směrem k původním hodnotám. Delší trvání léčby bylo spojeno s pomalejší obnovou kostní hustoty.

Změny kostní hustoty u dospívajících dívek (12 – 18 let)
Předběžné výsledky z probíhající otevřené klinické studie zkoumající MPA injekce (150 mg i.m. každých 12 týdnů po 5 let) u adoslescentních dívek (12 – 18 let) také ukázaly, že MPA i.m. byl spojen s významným poklesem kostní hustoty. Průměrný pokles v oblasti bederní páteře byl 4,2 % po 5 letech, průměrný pokles pro celou kyčel byl 6,9 % a pro krček femuru 6,1 %. V kontrastu k tomu dochází u většiny adolescentních dívek v období růstu po menarche k výraznému nárůstu kostní hustoty. Předběžná data z menšího počtu dívek ukázala částečnou úpravu v období 2 let po ukončení léčby.

Těhotenství a kojení
Použití gestagenních přípravků během těhotenství se nedoporučuje. Rovněž se nedoporučuje podávat gestageny kojícím ženám do šesti týdnů po porodu.

Interakce

Aminoglutethimid podávaný současně s přípravkem DEPO-PROVERA může výrazně snížit její biologickou dostupnost a tím také snížit antikoncepční účinek.
Podáváním přípravku DEPO-PROVERA mohou být ovlivněny výsledky těchto laboratorních vyšetření:

1. Hladiny gonadotropinů.
2. Plazmatické hladiny progesteronu.
3. Koncentrace pregnandiolu v moči.
4. Plazmatické hladiny testosteronu (u mužů).
5. Plazmatické hladiny estrogenů (u žen).
6. Plazmatické hladiny kortizolu.
7. Glukózový toleranční test.
8. Metopironový test.

Někteří pacienti užívající MPA mohou mít potlačenou funkci nadledvin. MPA může snížit hladinu ACTH a hydrokortizonu v krvi.
Je vhodné informovat ošetřujícího lékaře/laboratoř, že kromě endokrinních biomarkerů, může použití MPA v onkologii také způsobit částečnou adrenální insuficienci (pokles odpovědi hypofyzoadrenální osy) během metyrapon-testu. Tudíž schopnost adrenální kůry reagovat na ACTH by měla být jasně demonstrována předtím, než je podán metyrapon.

Návod ke správnému užívání

Lahvička
Těsně před použitím je třeba lahvičku řádně protřepat, aby byla podána skutečně homogenní suspenze.
Jednorázová injekce
Protřepejte stříkačku tak, aby se vytvořila homogenní suspense.
Odstraňte kryt.
Sterilně nasaďte jehlu.
Po odstranění krytu jehly je stříkačka připravená k použití.

Způsob podání
Intramuskulární injekce.

Dávkování

ANTIKONCEPCE (potlačení ovulace)
Doporučená dávka je 150 mg přípravku DEPO-PROVERA hluboko intramuskulárně každé tři měsíce.
Jestliže je doba mezi injekcemi delší než 13 týdnů, lékař by se měl před podáním přípravku ujistit, zda pacientka není těhotná.
Pro větší jistotu, že žena není v okamžiku první injekce gravidní, se doporučuje podat tuto první dávku pouze během prvních 5 dnů normálního menstruačního cyklu, během 5 dnů po porodu pokud žena nekojí nebo za 6 týdnů po porodu pokud kojí.
ENDOMETRIÓZA
Doporučená dávka přípravku DEPO-PROVERA v této indikaci je 50 mg týdně nebo 100 mg každé dva týdny intramuskulárně po dobu nejméně 6 měsíců.
VAZOMOTORICKÉ POTÍŽE V MENOPAUZE
Doporučená dávka je 150 mg přípravku DEPO-PROVERA intramuskulárně každé tři měsíce.
KARCINOM ENDOMETRIA A LEDVIN
Jako počáteční léčba se doporučuje intramuskulárně podávat jednou týdně dávky 400–1000 mg přípravku DEPO-PROVERA. Pokud během několika týdnů nebo měsíců dojde ke zlepšení a stabilizaci onemocnění, může jako udržovací terapie postačit pouze dávka 400 mg za měsíc.
KARCINOM PRSU
Doporučené dávkovací schéma je 500 mg přípravku DEPO-PROVERA denně intramuskulárně po dobu 28 dnů. Poté by nemocná měla být převedena na udržovací terapii, s dávkami 500 mg dvakrát týdně tak dlouho, dokud je přítomna odpověď na léčbu.

Nežádoucí účinky

S použitím gestagenů příležitostně až vzácně souvisely následující nežádoucí účinky, které jsou seřazeny spíše podle své závažnosti než podle četnosti výskytu:

1. Anafylaxe a anafylaktoidní reakce.
2. Tromboembolické poruchy, zvýšení počtu bílých krvinek a destiček.
3. Centrální nervový systém: nervozita, nespavost, somnolence, únava, deprese, závratě a bolesti hlavy, nespavost, zmatenost, křeče, ztráta koncentrace, poruchy zraku.
4. Kůže a sliznice: kopřivka, pruritus, exantém, akné, hirsutismus a alopecie.
5. Urogenitální systém: nepravidelné děložní krvácení, špinění, amenorhea, leukorhea, bolest v pánvi, vaginitida, dlouhodobá anovulace, změna cervikálního sekretu, cervikální eroze.
6. Gastrointestinální systém: nausea, bolest břicha, břišní dyskomfort, nadýmání, porucha jaterních funkcí, žloutenka, zvracení, zácpa, průjem, sucho v ústech.
7. Prsy: zvýšená citlivost, mastodynie a galaktorea.
8. Muskuloskeletální systém: artralgie, astenie, bolest zad, reakce v místě vpichu, křeče nohou, ztráta kostní hmoty.
9. Metabolismus a výživa: snížená glukózová tolerance, adrenergní účinky, kortikoidům podobná reakce, diabetická katarakta, dekompenzace diabetu, glykosurie.
10. Různé: horečka, změny tělesné hmotnosti, retence tekutin, otoky, změněné libido nebo anorgasmie, záchvaty horka, hyperkalcémie, změna chuti k jídlu.

Pokyny pro uchovávání
Při teplotě do25oC.
Přípravek neužívejte po ukončení doby použitelnosti.
Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí.

Balení
Lahvičky o obsahu 150 mg/ml, 500 mg/3,3 ml a 1000 mg/6,7 ml
Jednorázová stříkačka o obsahu 150 mg/ml

Držitel rozhodnutí o registraci
PFIZER spol.s r.o., Praha, Česká republika

Výrobce
Pfizer Manufacturing Belgium N.V., Puurs, Belgie

Datum poslední revize
22.7. 2009