Co je záškrt?
Co se dozvíte v článku
Diftérie neboli záškrt je závažné infekční onemocnění, které se rozvíjí na základě působení toxinů koryneformních mikrobů. Tato nemoc postihuje výhradně člověka a vyskytuje se prakticky po celém světě. Nejčastějším projevem jsou přitom symptomy podobné angíně včetně tvorby šedavých či žlutobílých pablán, které mohou způsobit zúžení hrtanu a hltanu, což v mnoha případech vede k udušení.
Vzhledem k tomu, že v minulosti došlo k zavedení plošného očkování, se dnes tato nebezpečná choroba ve vyspělých zemích již téměř nevyskytuje. To ovšem neznamená, že ze světa zcela vymizela. Stále se objevují případy v rozvojových zemích na území Asie, Afriky nebo třeba Latinské Ameriky a nelze vyloučit ani případné zavlečení infekce z oblastí s endemickým výskytem do Evropy.
Příčina onemocnění
Původcem záškrtu je grampozitivní bakteriální toxin jménem Corynebacterium diphtheriae, který se může šířit hned několika různými způsoby. Zdrojem nákazy je obvykle nemocný člověk, ale může se jednat také o rekonvalescenta nebo o člověka, u kterého záškrt propukne v latentní formě. Bacilonosič toxického kmene tedy sám žádné příznaky nemoci nepociťuje, ale může nakazit ostatní.
Bakterie zodpovědná za rozvoj záškrtu se šíří vzdušnou cestou prostřednictvím kapének, tedy hlavně při smrkání, kašlání, kýchání a mluvení. Vstupní branou infekce jsou přitom nejčastěji mandle, ale může se jednat také o nosní sliznici, spojivky, pokožku nebo třeba sliznici hrtanu. Méně často se pak člověk může nakazit skrze kontaminované předměty nebo otevřenou ránou, jako je bodnutí od hmyzu.
Jakmile se toxin dostane do lidského organismu, začne se rychle šířit do okolí, prostřednictvím zablokování proteosyntézy způsobuje nekrózu buněk a má na svědomí také tvorbu pablán. Jelikož se postupně vstřebává do krve, vzniká toxémie a mohou se objevit i velice nepříjemné, život ohrožující komplikace.
Zatímco čistě lidským patogenem je již zmíněná bakterie s názvem Corynebacterium diphtheriae, původcem onemocnění mohou být také zvířecí druhy, konkrétně Corynebacterium ulcerans a Corynebacterium pseudotuberculosis. K rozvoji onemocnění dnes přitom přispívá celá řada různých faktorů, kam patří například:
- vyvanutí imunity po očkování,
- pokles proočkovanosti populace,
- zhoršování socioekonomické situace,
- bezdůvodné kontraindikace očkování,
- migrace obyvatelstva a bezpříznakové nosičství záškrtu,
- přítomnost netoxigenních kmenů, které se mohou změnit v toxigenní.
Záškrt: inkubační doba
Inkubační doba záškrtu se může u pacientů různit podle toho, na kterém místě se zánětlivý proces rozvíjí. Vždy je tedy nutné vzít v potaz, zda se jedná o záškrt mandlí (diphtheria tonsilarum), záškrt hrtanu (diphtheria laryngis) nebo o záškrt nosní sliznice (diphtheria nasi). Kromě toho pak diftérie může postihnout také spojivky, pokožku nebo dokonce i genitálie.
Nejčastěji se udává, že inkubační doba záškrtu trvá 2–5 dnů. Pokud jde o nakažlivost pacienta, údajně trvá po celou dobu nemoci, tedy od chvíle, kdy skončí inkubační doba, až do pacientova plného uzdravení. Může se tedy jednat o 14 dnů, ale výjimkou nejsou ani situace, kdy je člověk nakažlivý déle než jeden měsíc. Vylučování v rekonvalescenci pak může trvat až půl roku.
Záškrt: výskyt
Diftérii v minulosti popsal například Hippokrates, a to již v průběhu 5. století před naším letopočtem. Největší epidemie záškrtu ovšem probíhaly ve 20. století, konkrétně během 2. světové války, kdy lékaři v roce 1943 jen v Českých zemích zaznamenali téměř 40 000 případů této nebezpečné choroby. Smrtnost se přitom pohybovala v rozmezí od 5 % do 8 %.
Velké nebezpečí v minulosti představoval hlavně záškrt u dětí, přičemž mnoho malých pacientů tomuto závažnému onemocnění podlehlo. V roce 1946 však bylo zavedeno plošné očkování proti záškrtu, díky čemuž začala nemocnost prudce klesat a zhruba od poloviny 70. let 20. století se již objevovaly pouze ojedinělé případy tohoto onemocnění.
Bakterie zodpovědné za rozvoj diftérie ovšem nezmizely, takže i nadále hrozí nebezpečí nákazy. Problematická je například situace v rozvojových zemích, kde neplatí tak vysoké hygienické standardy jako ve státech vyspělých a kde je proočkovanost populace nižší. Je proto žádoucí podrobně sledovat výskyt záškrtu a udržovat dobrou imunitu veškerého obyvatelstva.
V roce 2015 evidovala Světová zdravotnická organizace 4530 případů záškrtu, a to zejména v nejchudších oblastech Afriky, Asie a Latinské Ameriky. Smrtnost se přitom momentálně pohybuje kolem 5–10 %, přičemž nejvyšší (téměř 20 %) je u malých dětí do 5 let věku nebo u osob starších 40 let. Na našem území byl poslední případ záškrtu nahlášen v roce 1995.
Jaké má záškrt příznaky?
Infekce nejčastěji postihuje mandle, nosní sliznici a hrtan, ale nevyhýbá se ani pokožce, spojivkám a genitáliím. Projevy diftérie se přitom zpočátku podobají běžné povlakové angíně, což ztěžuje správné určení diagnózy. Pacienti se obvykle potýkají s mírnou horečkou, zvýšenou únavou a nechutenstvím. Kromě toho je pak trápí i bolest v krku a nepříjemné pocity při polykání.
Místo zánětu bývá zarudlé a oteklé, což spolu s ostatními příznaky může připomínat klasickou angínu. Pokud se infekce nachází v hrtanu či na mandlích, dochází také ke zduření mízních uzlin. Bakteriální toxin následně způsobuje vznik šedobílých či žlutobílých povlaků v nosohltanu a krku (pseudomembrány či pablány), které se mohou rozšířit také na patro a do celého okolí.
Jejich přítomnost může vést k zúžení hrtanu i hltanu, ztěžuje pacientům dýchání a vlivem neprůchodnosti dýchacích cest může způsobit udušení. Bakteriální toxiny se pak v některých případech mohou dostat také do krevního oběhu a poškodit orgány, jako jsou například ledviny, srdce nebo centrální nervový systém.
Charakteristické příznaky záškrtu:
- celková slabost,
- malátnost,
- bolest v krku,
- bolest při polykání,
- horečka,
- zimnice,
- otok krku,
- zvětšení krčních mandlí,
- šedavé či žlutobílé pablány,
- dýchací obtíže a dušnost,
- chrčivý nebo pískavý zvuk při dýchání.
Klinické formy záškrtu
Na základě symptomů, kterými se diftérie manifestuje, rozlišují lékaři pět různých klinických forem tohoto nebezpečného onemocnění. Jedná se o záškrt faryngeální, který může přejít do maligní formy, dále pak diftérie laryngeální, nosní a kožní.
Faryngeální forma
Jedním z nejčastějších klinických nálezů je faryngeální forma záškrtu, která v prvotní fázi způsobuje rozvoj horečky, celkovou slabost a nepříjemné bolesti v krku. Sliznice bývá zduřelá a krční mandle zarudlé. Později dochází k výsevu šedavých nebo běložlutých pablán, které není možné odstranit bez porušení okolní tkáně.
Postupem času se rozvíjí otok krku, lymfatické uzliny bývají zduřené a pablány se mohou šířit také na měkké patro nebo dále do dýchacích cest, které jsou tím pádem výrazně zúžené. Pro neléčenou formu je pak typický také nasládlý dech, dušnost a zhoršování celkových příznaků, přičemž samozřejmě hrozí nebezpečí udušení.
Maligní forma
Jestliže není včas zahájena léčba záškrtu, toxin se dostává do krve pacienta a poškozuje další orgány včetně buněk myokardu, tubulárního epitelu ledvin a periferních nervových vláken. Mezitím se zvyšuje horečka, pablány se šíří do okolí přes měkké patro a patrové oblouky až do hrtanu a v pokročilejším stádiu se na nich objevují také zelenočerné nekrotické skvrny.
Při zhoubné formě záškrtu pak dochází k obrně měkkého patra, což se projevuje tak, že pacient „huhňá“ a když se napije, tekutina vytéká nosem ven. Typický je také nasládlý zápach dechu a kromě toho se rozvíjí i výrazná lymfadenopatie krku, kterou lékaři označují jako collum Caesari (caesarský krk). Krk v takovém případě zduří natolik, že má stejný obvod jako hlava. Kromě toho se objevuje také zánět srdečního svalu (myokarditida) nebo tubulární nekróza ledvin.
Laryngeální forma
Tento druh záškrtu, který lékaři označují také jako difterický krup, se většinou projevuje chrapotem, narůstajícím stridorem a štěkavým kašlem. Pacienty může trápit také celková slabost a úzkost. Pseudomembrány se přitom šíří také do dolních dýchacích cest, dochází k jejich zužování a onemocnění rychle progreduje.
Nosní forma
Pokud záškrt postihne nosní sliznici, dochází k tvorbě charakteristických pablán, které doprovází hnisavá sekrece z nosu. Toto onemocnění mívá mírnější průběh bez výraznějších toxických projevů, je ovšem vysoce infekční.
Kožní difterie
V rámci rané formy záškrtu se objevují kožní ulcerace, které jsou velice bolestivé, bývají pokryté šedavými pablánami a špatně se hojí. Někdy pak bývá obtížné odlišit dané projevy od impetiga nebo dalších chronických bakteriálních infekcí. Kožní diftérie je nicméně velmi vzácná a objevuje se prakticky pouze v rozvojových zemích.
Možné komplikace
Zhoubný záškrt doprovází četné komplikace, které mohou vést ke smrti pacienta. Hned v prvních dnech nemoci dochází u postiženého k obrně měkkého patra. Po několika týdnech se většinou ještě zhoršuje a podle závažnosti onemocnění se pak mohou přidat i další doprovodné komplikace. V lehčích případech se pacienti potýkají například s obrnou akomodačních svalů, v těch horších pak bývají postiženy také svaly horních končetin, trupu a dolních končetin.
Myokarditida se většinou objevuje v rozmezí od 5. do 21. dne nemoci, ale může o sobě dát vědět i se zpožděním, teprve ve stádiu rekonvalescence. Čím dříve přitom tento problém nastane, tím těžší obvykle mívá průběh. Mezi charakteristické projevy se řadí blokáda Tawarova raménka, městnání nebo arytmie. Kromě toho se v akutním stádiu objevuje také parenchymatózní renální selhání (tubulární nekróza).
Diagnostika
Podezření na výskyt záškrtu obvykle vzniká na základě charakteristických klinických příznaků. Ty ovšem mohou na první pohled připomínat běžnou angínu, což diagnostiku v některých případech značně ztěžuje. Proto je důležité, aby lékař provedl důkladné vyšetření dutiny ústní a horních cest dýchacích, při němž pečlivě zkontroluje přítomné pablány.
Následně se provádí odběr vzorků z ložisek pro mikrobiologické vyšetření. Že se skutečně jedná o záškrt, pak potvrdí kultivační záchyt korynebakterií z mandlí nebo z laryngu. Z laboratorního vyšetření krve je pak možné prokázat přítomnost toxinu.
Léčba záškrtu
Jakmile lékař nabyde přesvědčení, že pacient trpí diftérií, podává se antidifterický imunoglobulin (antidifterické sérum). Jedná se o antitoxickou protilátku, která rychle inaktivuje přítomný toxin, a proto se většinou nečeká na kultivační průkaz onemocnění. Čím dříve se totiž daný antitoxin aplikuje, tím větší má pacient šanci na přežití.
V časných stádiích lze záškrt léčit pomocí antibiotik, přičemž vhodnou volbou je zde především penicilin, ale účinné jsou také linkosamidy nebo ciprofloxacin a k léčbě bacilonosičství pak slouží makrolidy. V závažnějších případech je nutná hospitalizace na jednotce intenzivní péče, kde jsou monitorovány životně důležité funkce a lékaři dbají na zajištění průchodnosti dýchacích cest.
Vzhledem k infekčnosti choroby bývají pacienti obvykle izolováni na infekčním oddělení a lékaři by měli vyšetřit také všechny osoby, které s nimi v poslední době přišly do kontaktu. Každý případ diftérie se dnes totiž musí hlásit příslušné hygienické stanici. Pokud dojde k obstrukci dýchacích cest, podávají se kortikosteroidy k omezení toku. V nejhorším případě jsou pak lékaři nuceni přistoupit k tracheostomii, což je umělé vyústění průdušnice na povrch těla.
Očkování proti záškrtu
Nejlepším způsobem, jak předejít rozvoji záškrtu, je samozřejmě dodržování zavedených preventivních opatření. Ta dnes spočívají především v očkování pacientů, které se v České republice plošně provádí již od roku 1946, díky čemuž se toto nebezpečné onemocnění na našem území v současné době prakticky nevyskytuje.
Zajímá vás, jaké očkování záškrt účinně zastaví? Od roku 2007 jsou preventivní opatření proti rozvoji diftérie součástí hexavakcíny, která malé pacienty chrání hned proti šesti různým nemocem. Toto očkování by mělo účinně zabránit rozvoji chorob, kam patří záškrt, tetanus, černý kašel, virová hepatitida typu B, dětská obrna a invazivní hemofilové nákazy, jejich původcem je bakterie Haemophilus influenzae typu b.
Očkování se provádí třemi dávkami, přičemž první z nich se podává od 9. týdne věku dítěte, další pak zhruba za dva měsíce, tedy během 4. měsíce věku, a poslední v 11. – 13. měsíci života. K přeočkování očkovací látkou proti záškrtu, tetanu a černému kašli pak dochází v 5. – 6. roce dítěte a pomocí očkovacích látek proti záškrtu, tetanu, černému kašli a dětské obrně v 10. – 11. roce dítěte.
Vzhledem k postupnému vyvanutí imunity doporučuje Světová zdravotnická organizace, aby se dospělí každých deset let nechali raději přeočkovat. Dalším důvodem k přeočkování proti záškrtu může být cestování do zemí mimo Evropu a Severní Ameriku, a to především u starších lidí, v případě zahraničních pobytů delších než 1 měsíc, ale také při plánovaném užším kontaktu s místním obyvatelstvem (například v rámci humanitárních aktivit).
Zdroje: nzip.cz, szu.cz, wikiskripta.eu, ockovacicentrum.cz