Co potřebujete vědět o žloutence A B C E a novorozenecké žloutence

Novorozenecká žloutenka a žloutenka typu A, B, C

Žloutenka, latinsky ikterus, je označení pro žluté zabarvení kůže a sliznic. Její příčiny mohou být velmi rozmanité. Jedním z důvodů vzniku žloutenky jsou infekční příčiny při postižení jater. Nejúčinnější prevencí proti žloutence je očkování.

Jak lidé poznají, že mají žloutenku a jaké jsou její příznaky a typy?

Mezi nespecifické příznaky žloutenky patří únava, bolesti břicha, nevolnost, zvracení, průjem, teploty, nadýmání a pocit špatného trávení. Příznakem, který většinou nakažené přivede k lékaři je žloutnutí očí (sklér) a následně i kůže. Moč má také tmavší barvu. U dětí a asi 10 % dospělých je infekce bezpříznaková, což napomáhá šíření infekce.

Jako u každé jiné infekce, starší osoby případně lidé s oslabenou imunitou jsou na žloutenku náchylnější. Průběh je navíc zpravidla delší a komplikovanější. Mnoho starších lidí však nákazu již prodělalo a mají vůči ní imunitu. Virová hepatitida A (VHA) byla v minulosti běžná choroba.

Typy žloutenek

Virů, které vyvolávají infekční žloutenku, je několik. Nejdůležitější je žloutenka typu A, B, C, E. Každý z těchto typů žloutenky je vyvolán různým druhem viru, má různě těžký průběh a proti některým z nich je možné se bránit použitím očkovací látky.

Žloutenka typu A

Žloutenka typu A se přenáší rukama, na kterých virus ulpí. Může se přenášet také potravinami. Známá je u nás epidemie z roku 1979, kdy se virus z fekálií dostal při hnojení na jahody a poté výrobky z nich (především mražené) byly zdrojem prudké epidemie. K nákaze může dojít na území České republiky, zdrojem bývají často komunity nižší sociální úrovně nebo žijící v nevhodných podmínkách, ale lidé si mohou tento typ žloutenky přivézt i jako nechtěný suvenýr z dovolené.

Inkubační doba se pohybuje mezi 14 a 50 dny. Po této době může dojít k několika podobám průběhu onemocnění. Zvláště u malých dětí se nemusí onemocnění klinicky významně projevit a nemusí dojít ani k zežloutnutí.

Nemocní trpí nechutenstvím, může je bolet břicho, někdy se objeví zvýšená teplota. Příznaky jsou ale lehké, takže se stav dá zvládnout doma, aniž by onemocnění bylo diagnostikováno, respektive se o něm začne zpětně uvažovat, až když se nakazí rodina a další, kteří přišli do kontaktu s nemocným. K popsaným úvodním potížím patří ještě pobolívání svalů a kloubů.

První, čeho si pacienti všimnou, bývá tmavá moč. Intenzita žlutého zbarvení na kůži je různá. Někdy je velmi výrazná, nápadné je i zbarvení očního bělma. Někdy jde naopak jen o lehké zabarvení kůže. Žloutenka typu A patří k lehčímu onemocnění, které se úplně vyléčí. Po onemocnění již zůstává celoživotní imunita.

Nepříjemné je, že se jedná o onemocnění s nařízenou izolací. Pacient tráví nějakou dobu na nemocničním lůžku, poté je doporučován podle laboratorních nálezů po určitou dobu ještě klidový režim, takže je na několik týdnů vyřazen z běžného života.

Jako u všech typů infekčních žloutenek dochází pacient po jistou dobu na lékařské kontroly, kdy jsou sledovány krevní testy. Má doporučený režim bez velké fyzické námahy. Dietní opatření jsou v současné době mírná, striktně má být vyloučen alkohol, dále kořeněná jídla a přepalovaný tuk.

Žloutenka typu B

Zcela jiná je situace, pokud dojde k onemocnění virovou žloutenkou typu B, která se označuje také jako sérová. Zdrojem nákazy je člověk, v jehož krvi virus koluje. V ČR jsou všechny osoby, které jsou dárci krve, pečlivě vyšetřovány na různá infekční onemocnění včetně žloutenky, takže tento způsob přenosu by měl být vyloučen. Žloutenka typu B má dlouhou inkubační dobu, mezi jedním a šesti měsíci. Poté se u nakaženého objeví bolesti svalů, kloubů, únava, někdy zvýšená teplota, pobolívání v pravém podžebří. Dojde ke ztmavnutí moči a objeví se žloutenka. Může dojít i k průběhu bez žlutého zbarvení kůže a na to, že žloutenka proběhla, se přijde až s odstupem času, kdy už může být nemoc v chronickém stadiu.

Tento typ žloutenky je nebezpečný právě proto, že může dojít k chronickému průběhu. Některé formy jsou závažné natolik, že již v akutním stadiu dochází k selhání jater. Pokud se nepodaří stav zvrátit všemi dnes dostupnými metodami, může dojít i k úmrtí. V době akutního onemocnění jsou podávány léky, které pomáhají játrům udržovat jejich funkci. Onemocnění je léčeno na nemocničním lůžku a hospitalizace trvá většinou několik týdnů. Chronické průběhy jsou sledovány specialisty a v současné době je snaha vyléčit je pomocí moderních léků, například interferonů. Ne vždy je tato náročná a nákladná léčba úspěšná. V ČR však bylo zahájeno očkování proti tomuto typu žloutenky, takže by jeho výskyt měl ubývat.

Žloutenka typu C

Virová žloutenka typu C je častým onemocněním u nitrožilních uživatelů drog. Možný je i přenos pohlavním stykem. Počet případů v České republice je zhruba 1000 za rok. Jejich počet spíše stoupá. Průběh onemocnění je většinou plíživý. Akutní onemocnění jsou vyšetřována zřídka. To, že je člověk nakažen žloutenkou typu C, se zjistí zpravidla při krevních testech prováděných z nějakého jiného důvodu nebo tehdy, když postiženému není dobře. Je unavený, nevýkonný, může trpět nechutenstvím, pocitem plnosti apod.

Přestože tento typ žloutenky probíhá na začátku klinicky mírně, jedná se o velmi závažné onemocnění, které má často chronický průběh, a po určité době se mohou játra zhroutit a nemocného se nepodaří zachránit. Virová žloutenka typu C vyžaduje rovněž péči odborníků. Proti žloutence typu C neexistuje očkování. Pozor tedy na kontakty s předměty, na nichž může virus ulpět (například pohozené jehly po uživatelích drog). Virus zahyne až po určité době, takže pokud by došlo k poranění krátce po použití jehly, není tato nákaza vyloučena.

Žloutenka typu E

Posledním z typů žloutenky, které jsou běžně vyšetřovány, je žloutenka typu E. Tato má podobný průběh i způsob nákazy jako žloutenka typu A. Jde tedy o lehčí onemocnění, které skončí úplným uzdravením. Těžký průběh je popisován jen u těhotných žen. Nákazu si však naši občané přivážejí většinou ze zahraničí, kde je její výskyt vyšší. Jde především o země s nižším hygienickým standardem. Zde je tedy třeba zachovávat základní hygienická pravidla. Virus je však přirozeně přítomen i na našem území. Byl nalezen u divoce žijících zvířat, ale také v některých chovech prasat. V anamnéze u postižených potom bývá například domácí zabijačka. Očkování proti tomuto typu žloutenky není možné.

Standardní léčba žloutenky

Léčba je pouze symptomatická. Kauzální terapie neexistuje. Léčíme jen vzniklé příznaky, jimiž jsou teploty, nevolnosti, bolesti břicha atd. v kombinaci s klidovým režimem a šetřící dietou. Účinek hepatoprotektiv je minimálně sporný. Při těžkém poškození jater ​lze použít kortikosteroidy ke snížení imunitní reakce, která primárně poškozuje játra. Žloutenka ve spojení s dalšími nemocemi může být života ohrožující, zejména při cirhóze jater, která je konečným stádiem jaterních onemocnění různé etiologie.

Očkování jako prevence proti žloutence

Jak proti VHA, tak proti VHB máme nejúčinnější preventivní nástroj a tím je očkování, které může výrazně redukovat cirkulaci viru v populaci. Proti VHC bohužel dosud není nikde na světě vakcína registrována i přesto, že na jejím výzkumu se intenzívně pracuje a kandidátní vakcíny jsou v různém stadiu vývoje, od preklinického hodnocení až po klinické hodnocení fáze II. Podobné je to s vakcínou proti virové hepatitidě E (VHE), která se nachází v různých fázích klinického hodnocení.

Očkování proti virové hepatitidě A

Všechny dostupné vakcíny proti VHA jsou usmrcené vakcíny, které mají dospělou i dětskou variantu. Žádná z vakcín není určena pro děti do 1 roku věku. Nejčastější adjuvantní systém u těchto vakcín je hydroxid hlinitý (Havrix, Vaqta, Avaxim). Havrix a Avaxim obsahují navíc konzervační látku (2-fenoxyetanol), ostatní jsou bez konzervačních látek. Kromě Havrixu a Avaximu (stopová množství neomycinu) neobsahují tyto vakcíny žádná antibiotika.

K základní primovakcinaci se používá pouze jedna dávka vakcíny. Všechny vakcíny jsou vysoce imunogenní s dlouhodobou protekcí, přičemž séroprotektivita se pohybuje v rozpětí 95–100 % v období 1 měsíc po vakcinaci. Odpověď na vakcinaci je velice rychlá, již 7–10 dní po aplikaci vakcíny se objevují protektivní titry protilátek, čehož lze využít i např. u cestovatelů na poslední chvíli nebo během epidemie k profylaxi kontaktů.

Reaktogenita těchto vakcín nijak nevybočuje z průměru, lokální nežádoucí účinky – nejčastěji v podobě 1denní bolesti, zarudnutí – se mohou objevit u 21 % dětí a 56 % dospělých. Celkové příznaky – únava, febrilie, průjem – se mohou vyskytnout v méně než 5 % případů, bolest hlavy v 9 % u dětí, v 16 % u dospělých. Tento typ vakcín lze simultánně v případě potřeby aplikovat s jakoukoli jinou vakcínou.

Očkování proti hepatitidě B

Základní vakcinace proti VHB zahrnuje 3 dávky vakcíny. Existuje několik možných očkovacích schémat, přičemž nejrozšířenější je aplikace 3 dávek vakcíny v měsících 0–1–6. Třídávkové schéma vakcinace vede k více než 95% anti-HBs séroprotekci u dětí a dospívajících a k více než 90% séroprotekci u zdravých dospělých mladších 40 let.

V Evropě je schváleno používání i tzv. zkráceného schématu, kdy se očkují tři dávky vakcíny v rozpětí jednoho měsíce (0–7–21 den) nebo tři dávky s měsíčním odstupem (měsíc 0–1–2). Při těchto schématech, která mají využití spíše jen v urgentních situacích, jako jsou očkování cestovatelů na poslední chvíli nebo potřeba navození rychlé protekce u pracovníků před nástupem do rizikových zaměstnání (ve zdravotnictví apod.), je nutné na rozdíl od ostatních schémat aplikovat jednu posilující dávku v měsíci 12.

V případě opomenuté vakcinace se aplikuje druhá dávka co nejdříve je to možné a třetí dávka se pak podá za 2 měsíce. V případě, že dojde k opomenutí třetí dávky, aplikuje se co nejdříve je to možné. Aplikace třetí dávky s odstupem až 5–10 let od druhé dávky nevede k negativnímu ovlivnění výsledné účinnosti očkování. Na druhou stranu prodloužením intervalu třetí dávky se zároveň s tím prodlužuje i období, kdy protektivita vakcinace nemusí být dostatečná a takovýto jedinec není plně chráněn. Nedoporučuje se v žádném případě při nedodržení klasického schématu vakcinace zahajovat očkování úplně od začátku 3 dávkami, ale pouze navázat na prokazatelně poslední dávku.

Vakcína proti VHB se nejčastěji aplikuje intramuskulárně a preferované místo aplikace u starších dětí, dospívajících a dospělých je, podobně jako u očkování proti VHA, deltový sval. U dětí do 24 měsíců věku je to anterolaterální strana stehenního svalu.

Po očkování se mohou objevit nežádoucí účinky, jako jsou bolest, zarudnutí, zatvrdnutí tkáně v místě vpichu (časté nežádoucí účinky). Vzácně se může objevit únava, horečka, malátnost, abnormální hodnoty testů jaterních funkcí, artralgie a velmi vzácně paralýza, neuropatie, trombocytopenie, vaskulitida.

Novorozenecká žloutenka

Novorozenecká žloutenka je nejčastějším onemocněním novorozenců a je způsobena zvýšenou hladinou bilirubinu – hyperbilirubinemie – v séru. Bilirubin je konečným produktem metabolismu hemoglobinu, který vzniká při rozpadu červených krvinek. Takto vzniklý bilirubin se nazývá nekonjugovaný. Je ve vodě nerozpustný a v této formě se může z organismu vyloučit. Nekonjugovaný bilirubin má na některé tkáně toxické účinky. Jedná se především o nervové buňky v mozkovém kmeni. Poškození se může projevit ihned, někdy až v průběhu týdnů až měsíců. Děti jsou ochablé, apatické, špatně prospívají. Mohou se objevovat křeče, dítě se stáčí do opistotonu, některé děti mohou i zemřít.

Za normálních podmínek však bilirubin putuje spolu s albuminem do jaterní buňky, kde se vytváří tzv. konjugovaný bilirubin, ten je ve vodě rozpustný, méně toxický a vylučuje se nejvíce do střev. U novorozenců se nejvíce setkáváme s tzv. fyziologickou žloutenkou, která se neprojeví dříve než za 24 hodin po porodu, hladina celkového bilirubinu nepřesáhne hodnotu 205 mikro mol/l, konjugovaného 34 mikro mol/l, maximální hodnoty jsou zaznamenány pátý den po porodu a spontánně klesají.

Dále žloutenka vzniká při inkompatibilitě v Rh a ABO systému. Matka Rh negativní začne vytvářet protilátky Rh pozitivním krvinkám dítěte. První dítě nebývá postižené, ale každé další dítě Rh pozitivní je ohroženo hemolytickou nemocí. Proto je nutné u takové matky po porodu do 72 hodin podat látku anti-D IgG – sníží se hladina protilátek pro další možnou graviditu.

K hemolytické nemoci v ABO systému dochází při konstelaci matky O, plod A nebo B. Intenzita ikteru je menší než při Rh, vyskytuje se už u prvního dítěte a u dalších dětí její intenzita nestoupá. Další možností vzniku žloutenky je polycytemie. Zvýšený počet červených krvinek zvyšuje nabídku bilirubinu a vede k rozvoji hyperbilirubinemie. Příčinou může být přenášení, preeklampsie, dítě diabetické matky, opožděné oddělení pupečníku.

Mezi další příčiny vzniku ikteru patří zvýšená extravazace – únik krve mimo cévu – kefalhematom, okultní krvácení, petechie nebo krvácení do CNS, kdy dochází ke zvýšené produkci bilirubinu ze vzniklých hematomů. Žloutenka také může vznikat při poruše vazby bilirubinu na albumin, který je ovlivňován při sepsi, asfyxii, acidóze, hypotermii, hypoglykemii. Ikterus kojených dětí – je charakterizován vyšší hladinou bilirubinu a rozvojem ikteru na konci prvního týdne po porodu. Při přerušení kojení na 24 až 48 hodin hladina bilirubinu rychle klesá. Po opětovném zahájení kojení se zpravidla jeho hladina zvyšuje, ale pod původní hodnotu.

Nejlehčí formou nemoci je anemie. Rozpad Rh pozitivních krvinek je mírný. Závažnější je těžká žloutenka, kde může dojít až k poškození mozku. Nejtěžší formou, dnes už zřídka, je hydrops foetalis. Plod se rodí těžce anemický, oteklý, umírá brzy po porodu. Diagnóza se opírá o přímý Coombsův test u novorozence a terapii řídíme podle stanovených grafů, vycházející z gestačního věku, stáří novorozence v hodinách a druhu krevní nesnášenlivosti (Rh, ABO).

Fototerapie

Fototerapie (FT) působí geometrickou izomerizaci bilirubinu. Strukturní izomery jsou ve vodě rozpustné a vylučují se žlučí a močí. Doporučená vzdálenost mezi zdrojem světla a dítětem je 70 cm u starých FT, u nových 25 až 30 cm. Existují i FT založené na principu optických vláken, dodávají studené světlo. Vlákna jsou zabudovaná do podložky, což umožňuje lepší ošetření novorozence. Podložka se umístí přímo pod dítě. Fototerapie jako účinný způsob léčby podstatně omezila počet výměnných transfuzí. FT je výkon, který má charakter zvýšené péče. Realizuje se v samostatném boxu.

Před FT lékař vyšetří novorozence, stanoví způsob FT – v kuse, přerušovaně, obě FT zároveň, délku FT a informuje matku. Sestra připraví přístroj na FT, pulzní oxymetr a dítě, které je po dobu FT nahé. Sestra vykoná vstupní kontrolu vitálních funkcí dítěte a připraví předepsanou dokumentaci.

V průběhu FT sestra sleduje bilanci tekutin, srdeční činnost, dýchání, TT, prokrvení novorozence a jeho chování. Vede záznam o FT a zapisuje ho v předepsaných intervalech. Pravidelně mění polohu dítěte a zapisuje ji do dokumentace. Podává ordinovanou stravu a zvýšené množství tekutin, kontroluje ochranu očí a genitálu.

Nežádoucí účinky a riziko FT:

  • Světla – poškození sítnice světlem UV zářením, zvýšená ztráta tekutin.
  • Technické okolnosti – nedostatečné krytí očí a dalších míst, přehřátí nebo podchlazení, riziko z poškození elektrickým proudem.
  • Jiná rizika – kožní exantémy, psychologické aspekty (kontakt matka x dítě).

Exsangvinační transfuze

Výměnné transfuze patří k eliminačním metodám. Jejich cílem je odstranit z krve novorozence cirkulující protilátky a erytrocyty, senzibilizované protilátky a významně snížit hladinu bilirubinu v krvi. Indikace k exsangvinační transfuzi (ET) jsou závažné formy hemolytického onemocnění novorozence, které nejsou možné snížit jinými léčebnými postupy. Tento zákrok předpokládá vyměnit takové množství krve, aby novorozenci klesl bilirubin o 60 až 75 %.

Další možnosti léčby ikteru

Můžeme aplikovat albumin, na který se bilirubin naváže, albumin je nosičem bilirubinu k jaterní buňce a snižuje jeho toxicitu. Podáním Phenobarbitalu stimulujeme činnost enzymů přeměňujících nekonjugovaný bilirubin na konjugovaný. Jednou z variant je podání látky snižující zpětnou resorpci bilirubinu ve střevě – Carbosorb per os.

Co potřebujete vědět o žloutence A B C E a novorozenecké žloutence

Napsat komentář

Your email address will not be published.

top